REFORME DE L’ASSURANCE MALADIE : POINT DE SITUATION SUR SA MISE EN PLACE

AMELI , le 4/11/2004

L’Assurance Maladie travaille actuellement à la mise en place des nouveaux dispositifs de la réforme dont certains entreront en application dès janvier 2005 (médecin traitant, forfait de 1euro). Avec comme principe de mise en œuvre : faciliter au maximum les démarches administratives des assurés et des professionnels de santé.

Pour répondre le plus efficacement possible à la demande des assurés, l’Assurance Maladie a réalisé un sondage auprès d’un échantillon représentatif de la population française 1. Ce sondage montre que :
-75 % des personnes interrogées ont l’impression de savoir ce qu’est un médecin traitant déclaré et 92 % disent avoir un médecin de famille, c’est à dire un médecin auquel ils s’adressent en priorité en cas de problème de santé.
-83 % sont prêts à s’engager à passer systématiquement par un médecin traitant.

Notons que 58 % des personnes interrogées savent que la contribution forfaitaire de solidarité se traduira par le prélèvement de 1€ sur le montant des remboursements des actes médicaux (alors que 42 % croient qu’il faudra payer 1 € de plus par consultation).

Les modalités concrètes de mise en place de ces dispositifs conçues par l’Assurance Maladie prennent en compte ces attentes d’information.

MEDECIN TRAITANT : l’Assurance Maladie invitera tous les Français de 16 ans et plus à choisir et déclarer un médecin traitant à partir de janvier 2005. Pour réduire au maximum les démarches administratives, les assurés recevront directement chez eux par courrier un formulaire de déclaration du médecin traitant. Ils n’auront ensuite qu’à le remplir et à le signer avec le médecin traitant qu’ils choisiront à l’occasion d’une consultation, puis renvoyer le document à leur caisse d’assurance maladie.

sondage réalisé par la SOFRES en face à face à domicile les 13 et 14 octobre derniers auprès d’un échantillon national de 1009 personnes, représentatif de la population française âgée de 18 ans et plus.

Parallèlement, l’Assurance Maladie travaille actuellement à la définition des modalités pratiques du parcours de soins coordonné institué par le nouveau dispositif du médecin traitant (liste des dérogations au médecin traitant, coordination entre médecin traitant et spécialistes, tarifs des consultations, etc.). Ces modalités seront arrêtées d’ici à la fin de l’année dans le cadre des négociations conventionnelles avec les syndicats de médecins.

FORFAIT 1 EURO : La contribution forfaitaire de 1 € par acte médical 2 sera prélevée automatiquement sur les remboursements à partir du 1 er janvier. Pour les personnes qui bénéficieraient du tiers payant, la caisse prélèvera les contributions forfaitaires sur le premier remboursement au cours de l’année. Les relevés de remboursement périodiquement envoyés par les CPAM signaleront systématiquement les consultations et actes ayant fait l’objet de cette contribution.

MAITRISE MEDICALISEE DES DEPENSES D’ASSURANCE MALADIE : L’Assurance Maladie prépare également activement les mesures relatives aux nouveaux outils de maîtrise médicalisé des dépenses de santé : contrôle de la justification médicale des remboursements, engagement des professionnels de santé sur des objectifs quantifiés, mise en œuvre du protocole de soins des personnes atteintes d’une affection de longue durée, renforcement des contrôles des arrêts maladie, etc.

Pour mettre en place ces nouveaux dispositifs, l’Assurance Maladie procède actuellement à l’adaptation de ses systèmes informatiques de gestion des remboursements, de comptabilité et de statistiques.

L’Assurance Maladie prépare un plan d’actions de communication pour accompagner la mise en place de ces mesures : à partir de janvier 2005, tous les assurés concernés recevront à leur domicile l’imprimé de choix de leur médecin traitant accompagné d’une lettre précisant les objectifs de la réforme et un dépliant mode d’emploi du médecin traitant. Par ailleurs, l’Assurance Maladie informera largement les assurés et les professionnels de santé sur les nouveaux dispositifs mis en place tout au long de l’année (Lettre bimestrielle d’information aux assurés « En pratique », éditée à 12 millions d’exemplaires ; Lettre mensuelle d’information aux médecins éditée à 120 000 exemplaires, etc.).

2 Cette contribution est appliquée à tous les actes réalisés par un médecin (consultations chez un médecin généraliste ou spécialiste, radiologie, analyses de biologie médicale). En sont exonérés : les bénéficiaires de la CMU, les femmes enceintes et les mineurs de moins de 18 ans.

LE MEDECIN TRAITANT DECLARE

Rappel de la mesure : Le médecin traitant est le médecin auquel l’assuré s’adresse en priorité en cas de problème de santé. Son rôle est essentiel pour orienter son patient vers d’autres professionnels de santé en cas de nécessité. Les assurés de 16 ans et plus qui consultent un médecin sans être adressé par leur médecin traitant pourront se voir appliquer une majoration du ticket modérateur et/ou un dépassement d’honoraires non remboursable par l’Assurance Maladie (hors cas d’urgence, certaines spécialités médicales et situations médicales)

Mise œuvre : La loi prévoit que «tout assuré ou ayant droit de 16 ans et plus indique à son organisme d’assurance maladie … le nom du médecin traitant qu’il a choisi, avec l’accord de celui-ci » (article 7). Pour faciliter la vie des assurés, les caisses d’assurance maladie diffuseront par courrier aux assurés un formulaire destiné à choisir leur médecin traitant. L’Assurance Maladie diffusera les formulaires accompagnés d’un mode d’emploi précis du médecin traitant à tous les assurés à partir de janvier 2005.

Les assurés n’auront ensuite qu’à proposer de le signer au médecin traitant qu’ils choisiront. Dans la grande majorité des cas, les assurés devraient choisir leur médecin de famille comme médecin traitant, c’est à dire dans la plupart des cas, un médecin généraliste (voir rubrique chiffres clés)

Cette signature commune pourra se faire à l’occasion de leur première consultation au cours des premiers mois de l’année. Il sera donc inutile de se rendre chez son médecin spécifiquement pour cette démarche.

Ils n’auront ensuite qu’à renvoyer le formulaire à leur caisse d’assurance maladie. A réception du formulaire, la caisse enregistrera l’information dans ses bases de données.

Chiffres clés :

-47 millions d’assurés de plus de 16 ans sont concernés par le dispositif (chiffre tous régimes)

-Selon une étude récente réalisée pour l’Assurance Maladie, plus de 90 % des Français déclarent avoir un médecin de famille qu’ils consultent en priorité en cas de problème de santé (92%).

CONTRIBUTION DE 1 EURO

Rappel de la mesure : La Loi réformant l’Assurance Maladie prévoit une participation forfaitaire de 1 € sur les actes médicaux (article 20 de la Loi du 13 ao ût 2004). C’est une participation aux dépenses de l’Assurance Maladie.

Cette contribution forfaitaire ne concerne que les actes réalisés par un médecin (consultations chez un médecin généraliste ou spécialiste, radiologie, analyses de biologie médicale). Elle ne concerne pas les actes réalisés par les autres professionnels de santé : dentiste, infirmière, masseur-kinésithérapeute, etc.

En sont exonérés : les bénéficiaires de la CMU et de l’AME, les femmes enceintes (à partir du ème mois de grossesse) et les mineurs de moins de 18 ans au 1 er janvier de l’année en cours.

Mise en œuvre : la contribution forfaitaire sera prélevée automatiquement sur les remboursements. A titre d’exemple, une consultation d’un médecin généraliste à 20 € (tarif conventionnel) sera remboursée 13 € (70% de 20 € = 14 € -1 €, soit 13 €).

Pour les personnes qui bénéficieraient du tiers payant pour leurs consultations et actes médicaux, la caisse prélèvera les contributions forfaitaires sur le premier remboursement au cours de l’année.

Rappelons que seuls 3% des patients concernés par la contribution forfaitaire bénéficient systématiquement du tiers payant, durant l’année, pour tous leurs actes médicaux soumis à cette contribution (2,5% des actes). La contribution sera récupérée sur les prestations à venir. 97 % des patients payent directement au moins une fois dans l’année un acte médical soumis à cette contribution. La contribution sera naturellement récupérée au cours de ces actes.

Les relevés de remboursement périodiquement envoyés par les CPAM signaleront systématiquement les consultations et actes ayant fait l’objet de cette contribution.

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