Projet de loi sur les droits des malades et la qualité du système de santé

Conférence de presse de Monsieur Bernard Kouchner
Ministère de l'Emploi et de la Solidarité - Paris
Jeudi 6 Septembre 2001
Rédacteur : Docteur Françoise GIRARD

La prochaine proposition de loi sur les droits des malades et la qualité du système de santé doit être présentée à la prochaine session parlementaire, ses décrets d'application sont également prêts et son application devrait intervenir dans les tous prochains mois.

L'objet fondamental de cette loi est que le patient participe et soit responsable, avec le médecin, des orientations thérapeutiques le concernant et qu'il ait accès à son dossier médical, dès lors qu'il en fait la demande. Il a en effet été reconnu que les patients informés de leur état de santé guérissaient mieux que les non informés. Les énormes progrès thérapeutiques actuels, et donc l'évolution des pronostics, justifient pleinement l'information éclairée du patient.

Au triptyque qui constitue la base de la loi, mise en place d'une véritable démocratie sanitaire, assurance d'une qualité du système de santé, mise en place d'un système de réparations des risques sanitaires, doit être mis en avant l'avancée manifeste qu'est la prise en charge des actions de prévention par l'Assurance Maladie.

En matière de démocratie sanitaire, le premier point du projet de loi est consacré au respect des droits fondamentaux de la personne, adaptés à la personne malade : respect de la dignité, non discrimination, respect du secret médical, droit d'accès aux soins les plus appropriés et respect des droits des malades, intégré dans le contrat d'accréditation des établissements.
Le rétablissement d'un climat de confiance médecin-malade oblige à reconnaître un rôle nouveau au malade, celui-ci a désormais le droit d'être informé, mais peut également choisir de ne pas l'être, à moins que la pathologie en cause expose l'entourage à risque de transmission. En cas de litige, c'est au professionnel d'apporter la preuve que l'information a été régulièrement donnée. Le consentement du malade devient le centre de la décision thérapeutique, après qu'il ait reçu toutes les informations necessaires pour ce faire.
La confidentialité des soins, en cas de nécessité, sera garantie pour les mineurs, qui pourront être désormais pris en charge dans des situations difficiles.
Le malade a l'accès direct à toutes les pièces de son dossier médical, dans un délai défini, il peut se faire accompagner du médecin et d'une tierce personne de son choix. Un protection spécifique est prévue pour les malades hospitalisés contre leur volonté. Cette décision va devoir amener à un nouveau mode rédactionnel de dossiers médicaux, facilitant leur comprhension pour le non médecin et sera peut-être plus longue à venir pour les plus âgés.
Les modalités d'hospitalisation sous contrainte vont être modifiées en fonction de la gravité des troubles de l'ordre public entraînés, les CDHP voient leur rôle renforcé et les principes juridiques protecteurs s'appliquent selon les mêmes modalités, toutes pathologies confondues.
Un rôle officiel est désormais reconnu aux associations de malades et d'usagers du système de santé et des commissions des relations avec les usagers seront mises en place dans les établissements de soin.
Les professionnels qui interviendront publiquement sur des spécialités thérapeutiques devront clairement énoncer les liens qui les relient aux groupes pharmaceutiques fabricants. Ces derniers pourront par ailleurs être sanctionnés, en cas d'attribution d'avantages injustifiés aux médecins, au même titre que ces derniers.
Les Caisses d'assurance Maladie ont désormais mission de diffuser des informations pratiques aux usagers (remboursements, tarifs, formalités).
Le vote du financement de la Sécurité Sociale fera l'objet d'un débat parlementaire, sur la base d'un rapport rédigé avec l'aide du Haut Comité de la Santé et avis de la Conférence nationale de la santé.
La mise en place de Conseils régionaux devrait centraliser les différentes instances consultatives régionales et leur action devrait rentrer dans la cohérence de la Conférence Nationale de Santé.

La qualité du système de santé repose sur le renforcement de la sécurité des patients : le préfet peut désormais (en informant le conseil de l'ordre) suspendre d'exercice un professionnel de santé, l'exercice de la chirurgie esthétique doit répondre à des normes sanitaires (co ûts et risques ayant été précisés aux patients) et les praticiens sont tenus d'informer les patients des risques encourus par la mise en route du traitement proposé.
Dans le même objectif, la formation médicale continue est désormais obligatoire, et ce quel que soit leur mode d'exercice, mais avec des modalités adaptées à ceux-ci. Son financement est prévu.
L'évaluation des pratiques professionnelles justifie le renforcement du rôle de l'ANAES qui se voit chargée de trois missions : l'évaluation des stratégies et des cates à visée préventive, diagnostique et thérapeutique, l'accréditation des établissements et l'évaluation des prises en charge, notamment des pratiques en médecine de ville.
La réforme tant attendue des ordres professionnels concerne la transparence de leur fonctionnement avec l'introduction de magistrats de l'ordre administratif. La conciliation deviendra une obligation contractuelle des ordres, renforçant ainsi le droit de l'usager.
La création d'un office des professions paramédicales regroupera cinq professions, les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les orthophonistes, les orthoptistes et les pédicures-podologue libéraux.
La prévention devient une véritable priorité de santé publique, en matière d'éducation pour la santé, de protection contre les risques sanitaires et de prévention médicalisée. Un Comité Technique National de prévention coordinera toutes les actions et le CFES devient un Institut National de prévention, à statut public (et non plus loi 1901).
Enfin, les réseaux de soins sont définis et ce dans un cadre juridique souple, leur financement par des subventions d' Etat ou de l'assurance maladie est possible, dans la mesure où le respect de la charte sera effectif.

La réparation des risques sanitaires est basée sur le principe d'une convention entre les associations, les assureurs et l'Etat et vise à ce que les malades dont l'état s'est trouvé aggravé du fait d'un facteur sanitaire aient un accès facilité à l'assurance.
Les grands principes de la responsabilité médicale sont réaffirmés : professionnels et établissements ne sont responsables qu'en cas de faute (mais l'assurance responsabilité civile leur est obligatoire), la présomption de faute reste reconnue, les règles concernant les produits sont inchangées et l'indemnisation de l'aléa thérapeutique est introduite.
Des commissions régionales de conciliation et d'indemnisation vont être créées, leur rôle est à la conciliation, mais ne supprime en rien l'accès possible pour les victimes à la procédure juridictionnelle. Elle est tenue de rendre un avis dans les six mois, peut demander des expertises gratuites pour les victimes. En cas de responsabilité retenue, l'assureur dispose de 4 mois pour proposer une offre d'indemnisation. Dans le cas d'un refus de celui-ci, c'est l'Office national d'indemnisation qui se substitue. Les interactions entre les deux sont multiples.
L'indemnisation de l'aléa thérapeutique est le coté révolutionnaire du projet car il donne droit à indemnisation des accidents médicaux graves sans faute, basée sur l'IPP (taux de 30 ou 50 % non déterminé à ce jour). L'obtention peut se faire selon le processus de conciliation ou par voie juridictionnelle. L'indemnité est versée par un Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, il est financé par l' Assurance Maladie, avec un budjet prévisionnel de 1,5 milliards de francs par an.
Par ailleurs, l'expertise médicale doit être rénovée, devenir plus transparente, moins onéreuse, voire gratuite pour les victimes, de nouveaux experts viendront rajeunir et compléter les listes actuelles, et les commissions régionales peuvent diligenter ces expertises contradictoires.
Enfin, le projet vise à faciliter l'indemnisation des victimes d'hépatite C d'origine transfusionnelle : la charge de preuve est désormais inversée, c'est désormais aux établissements d'apporter la preuve du contraire de la contamination. Un gros travail avec les associations est en cours et seront pris en charge les cas déclarés dans les six mois précédant le vote de la loi. Cette mesure facilitera les recours contentieux et devrait accélerer les procédures juridictionnelles

Au total, trois mots devraient résumer ce projet : la transparence - toute personne malade sera, à sa demande exclusive informée du diagnostic et des possibilités thérapeutiques -, la responsabilité - l'acte médical l'est par nature, elle doit être commune au médecin et au malade, introduisant la notion de pédagogie du risque - et la confiance - clé fondamentale de l'organisation du système de santé, qui reste à remodeler.