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Traitement du
cholestérol : une étude de l’Assurance Maladie sur les conditions
de prescription initiale des médicaments hypolipémiants (statines,
fibrates)
Assurance Maladie
4 décembre 2003
L’excès de cholestérol dans le sang (hypercholestérolémie) constitue
avec le diabète, l’hypertension artérielle et le tabagisme un
facteur de risque majeur des maladies cardiovasculaires. Comme
dans tous les pays développés (évolution des modes d’alimentation,
travail plus sédentaire), les Français sont de plus en plus touchés
par de ce problème.
Les stratégies thérapeutiques recommandées par les agences sanitaires1
sont basées, avant tout, sur le suivi de règles hygiéno-diététiques
élémentaires (alimentation équilibrée, exercice physique et arrêt
du tabagisme). La diététique est la première étape indispensable
pour faire baisser le taux de cholestérol. Dans de nombreux cas,
un traitement diététique bien conduit peut permettre d’éviter
un traitement médicamenteux. Ce n’est qu’après avoir constaté
son efficacité insuffisante, au bout de trois mois, qu’un traitement
médicamenteux (statines, fibrates) est préconisé en fonction du
taux de cholestérol et du risque cardiovasculaire.
Face à la très forte augmentation de vente des médicaments hypolipémiants
en France (+20 % par an sur les 15 dernières années, 1 milliard
d’euros de remboursement en 2002 et 5 millions de personnes traitées),
l’Assurance Maladie a voulu savoir si les conditions de prescription
de ces médicaments étaient conformes aux recommandations scientifiques
en vigueur pour la prise en charge de l’hypercholestérolémie.
Les trois principaux régimes d’assurance maladie (régime général,
régime agricole et professions indépendantes) ont mené en 2002
une étude auprès de plus de 4 000 patients.
En voici les principaux résultats :
Les patients nouvellement traités par hypolipémiants, présentent
en 2002, un niveau de risque cardiovasculaire faible : 89,2 %
n’ont pas de maladie coronaire et 60,7 % d’entre eux ont un risque
cardiovasculaire faible.
La majorité des patients ne suit pas les règles diététiques :
- 53,4 % des patients, n’ont pas suivi le régime alimentaire indispensable
avant l’instauration du traitement médicamenteux.
- Parmi les fumeurs quotidiens (21,8 % des patients traités),
31,2 % ont déclaré ne pas avoir eu d’incitation à l’arrêt de leur
tabagisme et 84,5 % continuaient de fumer au jour de l’entretien
avec le médecin conseil.
Dans deux tiers des cas, l’instauration des médicaments hypolipémiants
ne tient pas compte des seuils de LDL-cholestérol2 définis par
les experts :
- un tiers des patients (33,1 %) n’ont pas eu de détermination
du taux du LDL-cholestérol, - un tiers (33,8 %) ont un taux de
LDL-cholestérol inférieur aux seuils définis par l’Afssaps
pour l’instauration du traitement médicamenteux hypolipémiant
;
- seul un tiers (33,1 %) ont eu une détermination du LDL-cholestérol
et l’instauration du traitement médicamenteux hypolipémiant respectant
les seuils de l’Afssaps.
Cet état des lieux révèle une banalisation importante des médicaments
hypolipémiants qui sont utilisés bien au-delà des recommandations
scientifiques.
En réalité, pour le traitement des patients à faible risque cardiovasculaire,
deux conceptions s’affrontent :
- une prise en charge médicamenteuse systématique de prévention
dont les conséquences économiques nécessiteront un arbitrage entre
le bénéfice individuel pour des patients à faible risque et le
coût collectif très important (les médicaments hypolipémiants
ont représenté un coût d’un milliard d’euros en 2002 pour l’Assurance
Maladie).
De plus, cette stratégie présente des risques liés à la prise
d’un médicament non dénué d’effets secondaires par une population
toujours plus large et polymédicamentée ; - une seconde conception
privilégie en première intention : la lutte contre le tabagisme,
le recours à une diététique plus rationnelle, le maintien d’un
certain niveau d’activité physique pour lutter efficacement contre
l’obésité, la sédentarité, le diabète et l’hypercholestérolémie.
Les mesures hygiéno-diététiques et la lutte contre le tabagisme
peuvent apporter des résultats du même ordre, voire supérieurs
aux traitements médicamenteux mais pourra ton y consacrer les
mêmes moyens et la même énergie que ceux engagés pour la promotion
des médicaments ?
Pour la Caisse nationale, le remboursement des médicaments par
l’Assurance Maladie doit correspondre au juste soin au juste coût
: les médicaments remboursables doivent être utilisés dans le
cadre des conditions d’autorisation de mise sur le marché et dans
le cadre des recommandations scientifiques, leur coût et leur
prise en charge doit être en rapport avec leur intérêt thérapeutique
et leurs conditions d’utilisation.
L’étude complète réalisée par les trois principaux régimes d’assurance
maladie « Evaluation des pratiques : enquête nationale inter-régimes.
Pratiques d’instauration des traitements médicamenteux hypolipémiants
en France en 2002 » est disponible sur le site Internet de l’Assurance
Maladie, www.ameli.fr,
rubrique Connaître l’Assurance Maladie/Publications
1 Recommandations publiées en 2000 par l’ANAES (Agence nationale
d’accréditation et d’évaluation en santé) et l’AFSSAPS (Agence
française de sécurité sanitaire des produits de santé (à voir
en annexe 2).
2 Le LDL-cholestérol (le mauvais cholestérol) se dépose sur les
parois des artères.
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