AGRIP : Grippe, un virus voyageur

Mardi 6 novembre 2001 - Paris
Pr C.Hannoun, Pr D.Peyramond, Drs P.Bargain et M.Clérel (ADP), Dr J.M. Cohen( Grog, Open Rome)
Rédacteur : Dr F. Girard

L'association AGRIP poursuit sa mission de diffusion d'information, de recherches et de perspectives sur la grippe.
Les enjeux de cette communication reposent sur l'existence actuelle d'une stratégie thérapeutique claire associant de manière complémentaire vaccination et traitement antiviral, mais aussi sur la nécessité d'une évaluation du coût réel, financier et social, indispensable compte tenu des millions de français concernés.
La communication Agrip repose sur plusieurs items, le "baromètre grippe Sofrès" , une plaquette d'information distribuée en officine, un CD-audio, et des publications ( 4ème congrès international, JAG, JNI).
Le bilan actuel fait apparaître que 70% des patients vaccinés seront correctement immunisés contre le virus, que 75% des sujets âgés sont vaccinés, mais que seuls 40% de ceux à risques se font vacciner. La nécessité de la diffusion de l'information est donc primordiale, aussi bien en direction des professionnels que du public.

La veille sanitaire interne et la stratégie vaccinale aux Aéroports de Paris (ADP) concerne largement la grippe puisqu'il s'agit d'une maladie qui voyage très bien par avion et qu'un aéroport peut être défini comme"un ombilic de l'espace, point où convergent les routes aériennes". Ceci étant largement corroboré par le fait qu'aucun point du globe n'est à plus de 24 heures d'avion d'un autre, faisant ainsi de l'aéroport le premier filet d'identification biologique.
Les trois services médicaux d'urgence ADP sont des sentinelles en veille 24 heures sur 24, 365 jours par an. Leurs missions sont variées. Ils se doivent d'apporter une réponse immédiate à la demande dans leurs centres de consultation qui reçoivent un flux hétérogène d'usagers ( 49 millions de passagers ont transité en 2000, 65 000 personnes y sont salariées et un nombre difficilement identifiable d'accompagnants peut également avoir besoin de leurs services).Leur rôle est aussi de faciliter l'intervention de secours en cas d'accident, d'assurer la vaccination contre la fièvre jaune, de dispenser des conseils aux voyageurs, d'organiser des campagnes vaccinales antigrippales, voire antiméningoccocémiques (W 135 obligatoire) pour les pèlerins du Hadj, de prendre en charge les rapatriements sanitaires et leurs médecins être capables d'évaluer les risques en cas d'alerte sanitaire en partenariat avec le Contrôle Sanitaire aux Frontières et ce dès la coupée de l'avion. De plus, ces services participent à la formation des infirmiers qui trouvent là un pôle d'excellence. C'est ainsi que l'an dernier 25 000 consultations ont été réalisées, 35 000 soins infirmiers dispensés, ils ont concerné des passagers dans 30% des cas, des membres du personnel dans 60 et des attendants dans les 10 autres %.
La survenue d'une épidémie de grippe au niveau du personnel ADP représenterait un handicap de fonctionnement majeur aussi les services de médecine du travail s'emploient-elles activement à convaincre les employés, notamment les plus jeunes, du bien fondé d'un tel geste préventif.

Le franchissement de nos frontières par le virus grippal repose sur un élément fondamental, l'extrême transmissibilité aérienne du virus. Une fois excrété par le malade, en très grosses quantités dans l'atmosphère, il se dessèche en petites particules dans lesquelles il survit quelques heures en fonction de la température, de l'humidité ou encore de la luminosité. Il pénètre ensuite dans le corps du receveur par voie respiratoire ou par la muqueuse conjonctivale, et sa circulation est ensuite très rapide.
Pour que survienne une épidémie, le virus doit être introduit, importé, il circule ensuite allègrement d'un sujet à l'autre acquérant au passage des capacités de mutation et donnant ainsi naissance à de nouveaux variants. La période épidémique de l'hémisphère nord (HN) se situe d'octobre à mars, et de mai à août dans l'hémisphère sud (HS), alors que la zone tropicale demeure une zone endémique permanente, avec des fluctuations liées aux périodes de pluies.
An niveau planétaire, l'épidémie sévit donc dans l'HN d'octobre à mars, et en même temps dans les zones tropicales, des virus HN descendent vers les tropiques et des tropicaux montent dans l'HN, tout en mutant ! et ensuite le même phénomène se produit entre l'HS et les tropiques, et ce basculement hémisphérique explique et les mutations et la dissémination virale.
Les exemples de transferts sont nombreux : en 1969, les marins grippés d'un bateau espagnol ayant accosté à Stornoway ont contaminé l'Ecosse puis la Norvège; en 1977, une femme contaminée par le virus H3N2 a transmis à 38 des 53 passagers d'un vol Alaska-US, retardé, sa grippe qui a ensuite diffusé dans 9 états américains; en 1989, un jeune femme contaminée par un virus B, en provenance de Los Angeles, a contaminé son fils et son mari, mais le virus, plus fragile que le A, s'est ensuite trouvé en échec ! En Septembre 1968, les participants d'un congrès à Téhéran se sont vus contaminés à 40% par une grippe amenée par des congressistes venant de Hong kong et à leur retour, les derniers contagieux ont pu encore contaminer dans leurs pays d'origine !
Enfin, les animaux, notamment les tadornes, peuvent s'infecter avec des virus grippaux connus. On a remarqué que les tadornes d' Europe du Nord se retrouvaient en été dans les îles de la Frise, et qu'à leur retour sur leurs terres d'origine, ils étaient porteurs de virus nouveaux.
D'autres part, des recombinaisons virales peuvent se produire : les virus aviaires peuvent se mélanger avec les virus humains en transitant par le porc, donnant ainsi des virus pathogènes pour l'homme porteurs d'antigènes de surface de virus d'oiseau.
Les risques de transports viraux par les oiseaux se surajoutent donc à ceux liés aux déplacements humains.

Les dispositifs de surveillance à l'arrivée des vols justifient les liens forts et anciens qui existent entre ADP et le GROG, ce d'autant que le virus grippal voyage bien dans le milieu clos de l'avion, que les aéroports sont des passages obligatoires entre les pays et que si l'on veut rapidement mettre en place un dispositif......il est indispensable d'être sur place. Face à un soupçon de grippe ( et après avoir éliminé dengue et paludisme !), un prélèvement nasal ou rhino-pharyngé est adressé par voie postale à l'Institut Pasteur avec les coordonnées du patient qui sera tenu informé des résultats. Ainsi une quarantaine de prélèvements sont réalisés chaque années, mais une dizaine seulement sont positifs. En cas de besoin, le dispositif peut passer en alerte maximale, et ce, à la demande de l'InVS, avec mobilisation et évaluation médicale à la descente de l'avion. Le plus souvent ce type de démarche qui encadre les gens vise à les rassurer. Une communication rapide et efficace est indispensable aussi bien au niveau des passagers que du personnel de base de l'aéroport qui en face dune potentielle menace tendra à déserter les lieux en absence d'éléments objectifs. Il s'est avéré que le dispositif d'urgence mis en place lors de la grippe du poulet, à la demande de Bernard Kouchner, a pu faire preuve de son extrême efficience. Une vingtaine de cas de grippe du poulet survenus à Hong kong ( dont un tiers avaient été mortels) avaient mis l'OMS en alerte et seule la France a été capable de mettre en place une veille spécifique avec une information correcte des passagers concernés, des prélèvements centralisés réalisés chez ceux qui étaient malades, avec affichettes dans les zones de  livraison des bagages, numéro vert dirigé sur l'Institut Pasteur ( qui répondait!), annonce aux médecins GROG qui recevaient des kits diagnostiques, après avoir eu un briefing téléphonique. Pour un coût très faible, La population a été ainsi rassurée et prise en charge, alors que les médias se répandaient en propos dramatisants !

Si l'on essaie d'évaluer les actions possibles contre la grippe, on remarque que la distribution des cas de grippe par tranche d'âge fait apparaître deux pics de fréquence, chez les 15-64 ans et les 0-4 ans (alors que plus de 65 et les 5-18 paraissent épargnés), mais également une extrême mortalité
chez les plus âgés, mortalité fortement potentialisée( toutes tranches d'ages confondues) par les pathologies associées ( maladies cardio-vasculaires, pulmonaires, diabète).
La transmissibilité du virus grippal est considérable, un seul sujet pouvant contaminer entre 15 et 25 autres sujets.
Les différents réseaux de surveillance transmettent une information amplifiée aux Centres Nationaux de Référence qui à leur tour transmettent leur données à la DGS et à l'InVS, qui à leur tour formulent des directives d'urgence, si besoin est. des laboratoires de virologie universitaires, le maillage de l'OMS et des réseaux sentinelles mondiaux complètent le dispositif, et l'on peut savoir , presque en temps réel, ce qui se passe dans les deux hémisphères. En comparant la souche virale de l'HS à celle de l'année précédente, on peut ainsi faire des propositions vaccinales "miroir" avec trois souches virales identifiées ou très proches de celles-ci.

En matière de recommandations vaccinatoires, celles du Conseil Supérieur d'Hygiène doivent retenir toute notre attention.
Il apparaît indispensable de vacciner tous les sujets à partir de 65 ans ( et non plus 70 ans), ainsi que les personnes à risque précisé, à savoir : les affections broncho-pulmonaires (asthme, dysplasie broncho-pulmonaire, mucovicidose), les cardiopathies congénitales mal tolérées, les insuffisances cardiaques et les valvulopathies graves, les néphropathies chroniques graves et syndromes néphrétiques purs et primitifs (dont les déficits immunitaires associés sont souvent sévères), les hémopathies (drépanocytose, thalasso-drépanocytose), tous les types de diabète, et les déficits immunitaires cellulaires.
La vaccination est conseillée dans un certain nombre d'autres cas : les personnes séjournant dans un établissement de moyen séjour, quelque soit leur age, les enfants et ados sous acide acétyl salicylique au long cours, les professionnels de santé, et enfin...les voyageurs qui transitent d'un hémisphère à l'autre !
Cette vaccination sera proposée de manière concomitante à la vérification des vaccins fondamentaux universels ( diphtérie, tétanos, polio, hépatite B) et validation des vaccins réglementaires (fièvre jaune) et exotiques (typhoïdes, hépatite A, méningococcémie, rage, encéphalite à tique ou japonaise).
En matière de vaccin contre la grippe, les travaux se poursuivent sur des vaccins adjuvés, des vaccins vivants atténués et une voie d'administration nasale.

Mais un autre moyen de prévention repose sur les antiviraux, les inhibiteurs de la Neuraminidase (INA) qui s'attaquent à un moment spécifique de la dynamique du virus: sa libération hors de la cellule , avec pour objectif l’infection des cellules de voisinage. .Ces INA sont des éléments nés de l'outil informatique et deux molécules sont aujourd'hui disponibles, l'Oseltamivir et le Zanamivir. Les nombreuses études sur le Zanamivir ont mis en évidence une diminution rapide et importante de la symptomatologie, une amélioration de l'état du sujet, une prévention des complications, donc une diminution de la mortalité chez les sujets à risques, et ce, à la condition d'une prise rapide, de préférence dans les premières heures.

La prophylaxie contre la grippe repose bien sûr sur la vaccination, mais en période épidémique, tous les patients ne sont pas vaccinés et le vaccin peut être moins efficace ( variant différent de la composition vaccinale, réponse immune diminuant avec l'âge).
Les antiviraux s'intègrent alors dans une stratégie prophylactique familiale, communautaire, des maisons de retraite, ou encore en association avec le vaccin, ou lors d'une vaccination tardive ou pour pallier aux échecs du vaccin.
Pour le sujet non vacciné, il faut impérativement vacciner en période pré épidémique, mais en période épidémique, la protection vaccinale n'est pas efficace avant 12 jours, d'où l'intérêt d'une prescription première d'INA.
La prophylaxie anti-grippale du voyageur se propose en cas de contact avec des malades, au retour d'une région épidémique ou d'un voyage professionnel court dont les risques sont mal identifiables. Bien qu'encore hors AMM, un protocole prophylactique par Zalamivir à demi doses pourrait être proposé à ces sujets ( en sachant que cette prophylaxie ne perdure qu'autant que le traitement est maintenu).
En matière de validité des vaccins, il apparaît que le virus grippal est lent et qu'il reste donc valable d'un hémisphère à l'autre, celui de l'HN protège en HS, mais depuis quelques années, l'OMS présente deux propositions de souches vaccinales , une en février pour l'HN et une en septembre pour l'HN ( mais il peut ne pas y avoir de modifications apportées à 6 mois d'intervalle).

Enfin.....quelle est la place du virus de la grippe dans la guerre bactériologique ?
Le Pr D.Peyramond rappelle qu'il existe des éléments en faveur de cette hypothèse : une extrême contagiosité, une grande diffusion possible, un grand danger en cas de virus d'un nouveau type car ne répondant pas à la vaccination et d'autant plus efficace que dispersé dans une zone climatique tempérée et qu'il n'existe pas de stock d'antiviraux disponibles en quantités suffisantes.
Mais les éléments contraires sont de taille : il est très difficile de fabriquer un virus d'un nouveau type compte tenu de son caractère très fantasque , sa stabilité est extrêmement difficile à assurer ( le virus pourrait se retourner contre ses propres expéditeurs !) et la délicatesse de l'opération fait que très peu de laboratoires en ont aujourd’hui capables. Surtout toutes les équipes actives se connaissent et aucun programme de recherche n'est connus à ce jour dans ce domaine.


Pour en savoir plus, caducee.net a rédigé un dossier sur la grippe Voir le document