Les Faits Marquants de l'Assurance Maladie, édition 2002

Rapport de juin 2002
Paris, le 26 juin 2002

Rédaction : Dr Françoise Girard

Cette étude faite chaque année, depuis trois ans, met en avant la pratique médicale et son organisation telles qu'elles sont actuellement en France et permet de ce fait d'établir des pistes d'amélioration.
Ce travail est le plus souvent régional, reposant sur les SROS. Il représente le miroir de multiples travaux, que ce soit le pilotage de programmes de santé publics et la planification hospitalière, l'analyse des prescriptions, le contrôle des professionnels, l'audit des pratiques médicales ou encore la mise en place d'outils d'amélioration.
Il a été prouvé que la publication des Faits Marquants permet d'une année sur l'autre de très sensibles améliorations du système de santé.
Il ne s'agit en fait que de la poursuite de l'objectif premier de l'Assurance Maladie qu'est la qualité des soins pour chacun des assurés sociaux.

En matière d'établissements de santé, les études ont porté sur l'infarctus du myocarde en Aquitaine, la psychiatrie en région Centre, la réanimation en Languedoc Roussillon, l'état buccodentaire dans l' Essonne.
Dans le domaine des pratiques et des comportements, les études ont porté sur l'hypercholestérolémie dans 5 régions françaises, le dépistage du diabète en Lorraine, la iatrogénie médicamenteuse dans plusieurs URCAM.
En matière de contentieux, le bilan d'une démarche juste vis à vis des professionnels a été fait sur l'ensemble du territoire français, à partir de cas ponctuels.

L'infarctus du myocarde en Aquitaine a tué 1500 personnes, 40% de ces décès ont lieu au sein d'une structure hospitalière et l'on sait que le pronostic vital dépend de la facilité d'accès à un traitement de revascularisation et à la précocité de sa mise en oeuvre.
Il apparaît au travers de cette étude que l'utilisation du centre 15 est très insuffisante :
- 5% des sujets ont appelé le 15, alors que l'on sait que cet appel induit une prise en charge plus rapide.
- Un tiers seulement des patients est hospitalisé sous moins de 12 heures, alors que l'on sait que l'effet d'une revascularisation est maximal au cours de 3 premières heures.
- Le taux d'accès à une revascularistaion est variable selon les localisations, variant entre 23 et 41%, en sachant que l'existence d'un centre de cardiologie interventionnelle ne garantit pas toujours une meilleure prise en charge.
- On remarque que la mortalité est moindre en cas de thrombolyse pré hospitalière et ce certainement parce que ce geste thérapeutique témoigne d'une prise en charge plus précoce.
Les principaux objectifs du plan de l'Assurance maladie visent à réduire les délais d'admission ou de prise en charge par le SMUR, de développer la thrombolyse pré hospitalière, de raccourcir le délai d'attente entre l'entrée dans l'établissement et le mise en route de la revascularisation.
La réalisation de ces objectifs repose sur deux protocoles élaborés par des experts régionaux et, par ailleurs, l'URML d'aquitaine va, au travers d'un groupe de travail, tenter de mieux sensibiliser les généralistes à la prise en charge des IM et notament à l'intérêt du 15 dans cette procédure.

En 1997, l'ARH Centre avait demandé l'analyse des structures psychiatriques existantes au travers d'un travail réalisé en partenariat avec les psychiatres et qui a permis une remise à plat complète de cette offre de soins :
- la révision de la carte sanitaire sur la base de 0,9 lit pour 1000 habitants, proposition prise en compte par l'ARH.
- l'identification des placements inadéquats, dont le taux a été évalué entre 34 et 63% et portant essentiellement sur la schizophrénie.
- l'amélioration des structures de sortie vers une orientation vers des structures plus adaptées et notament celles assurant des soins longue durée, vers des foyers à tarification double ou des unités de soins de psychiatrie prolongée.
Les propositions du service médical ont été suivies de réalisations concrètes : 519 lits de courts séjours psychiatriques adultes ont été fermés entre 1999 et 2001 et plus des 2 / 3 des 765 créations de places proposées ont été obtenues et de nouvelles structures plus adaptées aux pathologies rencontrées sont en cours de réalisation.

Bien que représentant 10% du budget hospitalier public, la réanimation présente de grosses lacunes qualitatives et organisationnelles au travers de l'étude réalisée dans 30 services de réanimation de la région Languedoc Roussillon : seule la moitié des services effectue vraiment de la réanimation et, par ailleurs, les équipements, les locaux et la permanence des soins est insuffisante dans un service sur deux.
Aussi les décisions portent sur des fusions d'entités de réanimation, sur la redéfinition des lits, des modifications en matière d'organisation et de personnels (garde spécifique de réanimation, dotation d'équipements, lutte contre les infections nosocomiales, reflexion sur la prise en charge neurologique au CHRU, la gestion des transferts.....), mais aussi l'entretien actif du réseau régional de télémédecine en neuro imagerie connectant les dix centres hospitaliers.

Les chirurgiens dentistes de l'Essonne ayant en charge les personnes âgées des EHPAD ont évalué les besoins en soins dentaires des personnes hospitalisées et ce compte tenu de la répercussion de la malnutrition induite par la manque de soins dentaires.
C'est ainsi que 34% de la population est totalement édentée et sur l'ensemble de l'étude, il reste, en moyene 8,3 dents par sujet dont 4,1 saines. Toujours en moyenne, il ya 2,6 dents à extraire, 52% des sujets avaient besoin de prothèses adjointes et 33% de soins conservateurs. Il est également apparu des carences de prise en charge liées à l'insuffisance de vacations en odontologie voire l'absence complète de filières de soins bucco dentaires.
C'est la raison pour laquelle depuis le 1er janvier 2002, dans l'Essonne, chaque nouvel entrant bénéficie d'un bilan bucco dentaire et de soins conservateurs et chirurgicaux consécutifs.

La maladie coronaire est responsable de 120 000 infarctus du myocarde et de 40000 décès et l'hypercholestérolémie est identifiée comme l'un des 4 principaux facteurs de risque sur lequel il est possible d'agir. Les conditions de dépistage et de prise en charge ont été analysées dans 5 régions françaises et il en ressort que les conditions de pise en charge sont loin d'être optimales :
- le régime alimentaire est un parent très pauvre de la lutte anti cholestérol, dans un tiers à 50% des cas, le régime n'est pas proposé avant la mise en route du traitement médicamenteux.
- la détermination du taux de LDL- cholestérol n' est souvent pas faite en début ou en suivi de traitement
- un quart à un tiers des traitements sont débutés avec un taux de LDL cholestérol inférieur au seuil recommandé pour l'instauration du traitement médicamenteux hypolipémiant.
- les traitements en cours ne permettent pas d'atteindre les valeurs cibles de LDL cholestérol dans 13 à 26% des cas en prévention primaire.
- en Ile de France et en Corse, près des 40% de patients traités en prévention secondaire ont un taux de LDL cholestérol n'atteignant pas l'objectif thérapeutique souhaitable.
L'absence de régime associé ou l'inobservance du patient vis à vis de son traitement médicamenteux peuvent expliquer la situation.
L'Assurance Maladie insiste sur l'importance du régime alimentaire qui constitue un traitement à part entière qui justifie une sensibilisation de la part des patients, ce d'autant que le co ût des traitements hypolipémiants représente un gros poste budgétaire.
C'est ainsi que les médecins conseils vont rencontrer les généralistes pour promouvoir les recommandations de l'ANAES et ce lors des demandes de prise en charge à 100% pour une affection cardio vasculaire.

Le dépistage du diabète de type II est une priorité qui a justifié la mobilisation des professionnels de santé et de l'Assurance Maladie. L'évaluation de la campagne lorraine "Et si j'étais diabétique sans le savoir ?" sur plus de 1500 sujets fait apparaître que :
- près d'un tiers des répondants ont un facteur de risque et un quart un membre de leur famille diabétique.
- l'impact médiatique est certain.
- le dépistage par la glycémie à jeun progresse chez le non diabétiques de 11,7%.
- le nombre d'éxonérations du ticket modérateur a augmenté.
Il apparaît donc que l'augmentation en valeur absolue et en proportion de l'ensemble des affections longue durée, des exonérations pour diabète de type II et celle du nombre de sujets non diabétiques ayant bénéficié d'un dosage de la glycémie militent en faveur d'un impact positif de cette campagne et encouragent à la poursuite de ces actions.

On remarque en France que 3,2% des sujets hospitalisés le sont du fait d'un effet indésirable médicamenteux, alors même que ces effets sont prévisibles et évitables dès lors qu'ils sont liés aux pratiques médicales ou à un mauvais usage des thérapeutiques par le médecin ou le patient.
Les raisons des préoccupations sont patentes :
- le risque iatrogène est bien présent.
- la iatrogénie médicamenteuse frappe volontiers des populations déjà vulnérables, les personnes âgées, les femmes enceintes ou encore les enfants.
L'objectif de l'AM est donc de réduire dans les 5 prochaines années, le risque iatrogénique d'un tiers.

Dans le cadre du bon usage du contentieux, l'AM s'efforce de mettre l'accent sur l'information, la pédagogie et l'incitation aux bonnes pratiques et voudrait faire des actions correctives une exception.
Les affaires traitées ont porté sur des agissements ayant porté préjudice aux assurés sociaux ou aux organismes d'AM.
Les pratiques répréhensibles ont été des facturations d'actes non prescrits, d'étranges surfacturations de chimiothérapie dont le caractère délibéré était une évidence, des diagnostics de séropositivité baclés, la répétition d'actes invasifs à forte cotation, des actes sans fondement médical et surfacturés.....
L'AM a donc très logiquement une politique de protection des assurés et se doit, de fait, de sanctionner les comportements abusifs ou dangereux.