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Les
déficits visuels : dépistage et prise en charge chez le jeune
enfant
Résultats
de l'expertise collective de l'Inserm
Paris le 26 juin 2002
Rédaction : Dr Françoise
Girard
Les problèmes de vue chez
les jeunes enfants sont peu abordés car rarement évoqués
dans la population, pourtant, ces troubles peuvent avoir des
conséquences médicales, sociales et économiques non négligeables
pour l'avenir des enfants.
Ces troubles peuvent être sévères comme
le glaucome et la cataracte, ou invalidants comme la myopie
et le strabisme. Tout déficit visuel justifie une surveillance
car peut compromettre à terme le développement moteur
de l'enfant.
Parfois, ces troubles peuvent être révélateurs
d'une maladie grave oculaire, orbitaire ou cérébrale.
C'est la raison pour laquelle l'Inserm et la MGEN ont réalisé
un collectif sur le sujet. La conclusion de leur travail insiste
sur le fait qu'il convient de dépister au plus tôt
les déficits visuels des enfants dans les pays occidentaux.
En effet, de nombreuses pathologies peuvent être corrigées
dès lors qu'elles sont prises en compte très
tôt, et l'on remarque que les pathologies incurables
prises en compte précocément permettent une
orientation rapide vers de structures de prises en charge
adaptées au sein desquelles l'enfant pourra plus facilement
être pris en charge, limitant ainsi l'éventuelle
prise d'un retard scolaire.
Dans l'expertise collective,
les scientifiques recommandent :
- La mise en place d'un dépistage systématique des anomalies
visuelles à l'échographie de la 20e semaine, à la naissance,
au 4e mois, entre 9 et 12 mois, et en 1ère année de maternelle,
à travers un aménagement des examens médicaux déjà existants.
Actuellement, la découverte d'un déficit visuel est trop souvent
fortuite.
- L'information et la sensibilisation du public à l'importance
d'un dépistage précoce des déficits visuels pour le développement
ultérieur de l'enfant, par voie de presse écrite ou audiovisuelle.
Pour les experts, les campagnes de prévention des accidents
domestiques devraient également mettre plus l'accent sur le
fait qu'ils peuvent être à l'origine de déficits visuels sévères.
- La formation des professionnels de la santé à l'ophtalmologie
pédiatrique. Les médecins généralistes et les pédiatres
devraient être capables de repérer certaines anomalies de
l'œil. Les experts préconisent également que les opticiens
soient mieux formés aux techniques d'équipement optique des
enfants.
- L'amélioration de l'accès aux soins grâce à une meilleure
prise en charge financière des équipements optiques (lunettes,
lentilles de contact,…) par les pouvoirs publics.
- Le développement de nouvelles techniques de dépistage
utilisables en routine par le pédiatre et le médecin généraliste.
Aujourd'hui, même si les outils utilisés sont assez simples,
seul un professionnel expérimenté peut voir certains signes
très discrets de déficit visuel chez un enfant qui ne parle
pas encore.
Si les experts insistent sur l'importance d'un dépistage
précoce des anomalies visuelles, c'est qu'il existe un
âge de la vie pendant lequel la prise en charge est plus efficace,
car le système visuel y est plus sensible à une modification
de la qualité de l'image.
Cette " période sensible "
va de l'âge de 6 mois à l'âge de 5 ou 7 ans, avec un maximum
de sensibilité entre 6 et 18 mois. Un traitement mis en route
avant l'âge de 3 ans donne notamment un bien meilleur
résultat.
La baisse de l'acuité visuelle résultant d'une myopie, d'un
astigmatisme ou d'une hypermétropie peut être complètement
soignée par une correction optique et un strabisme corrigé
tôt donnera un meilleur résultat esthétique
et fonctionnel.
Les pathologies graves seront d'autant mieux prises en charge
que leur traitement aura été précoce : le pronostic
vital de l'enfant en cas de rétinoblastome sera sauvegardé,
le risque de cécité occasionnée, par exemple, par un glaucome
ou une cataracte sera limité.
Un dépistage précoce permet également de rechercher au plus
tôt si les désordres observés sont le signe d'éventuelles
pathologies plus graves (une lésion ou tumeur cérébrale, un
rétinoblastome, une cataracte, un albinisme…).
Non corrigés ou pris en charge à temps, les déficits visuels
ont des conséquences médicales, économiques et sociales qui
peuvent perdurer toute la vie. Cela concerne les pathologies
lourdes, mais aussi les anomalies dites " légères ". Or, d'après
une étude réalisée en 1999-2000 sur plus de 30 000 élèves
à l'entrée en école primaire environ un enfant de 6 ans sur
cinq présente un trouble de la vision (myopie, hypermétropie,
strabisme, trouble de la vision binoculaire…).
Quel qu'il soit, un handicap visuel est susceptible d'affecter
le développement moteur de l'enfant puisque les étapes qui
lui permettent d'avoir une bonne gestion de l'espace sont
entravées : acquisition du contrôle visuel du mouvement de
ses mains vers 4 mois, de l'opposition pouce-index à 6 mois,
de la station debout à 11 mois, et de la marche à 12-14 mois.
Les déficits de la vue sont donc responsables de retards du
développement.
La négligence des déficits visuels peut également entraîner,
plus tard, des difficultés scolaires lors de l'apprentissage
de la reconnaissance des formes, et donc de la lecture, qui
suppose un bon contrôle de la fixation et de la motricité
oculaire. Quant à l'écriture, elle demande un bon contrôle
du geste de la main, faculté qui est gênée par des troubles
visuels.
Les déficits visuels lourds
(malvoyance ou cécité) posent des problèmes d'échanges
sociaux. Comme il ne peut ni lire sur les lèvres, ni faire
un lien entre le signifiant et le signifié, l'enfant malvoyant
n'a pas un langage efficient qui lui permet de communiquer
correctement avec les autres.
Une structure éducative spécialisée peut apprendre aux enfants
malvoyants comment entrer dans des échanges relationnels.
Une étude belge montre qu'au sein d'une population d'adolescents
suivis depuis l'enfance, les anomalies visuelles non traitées
à l'adolescence sont 2 à 4 fois plus élevées dans les catégories
socioéconomiques les moins favorisées.
Cela pose le problème de l'accès aux soins et d'une politique
d'éducation à la santé. Un dépistage systématique à chaque
visite médicale de l'enfant. Le groupe d'experts souligne
l'importance d'inclure un dépistage systématique des déficits
visuels aux examens, prévus dans le cadre du suivi général
des enfants.
Avant la naissance, le médecin devrait toujours interroger
la femme enceinte sur l'existence d'antécédents familiaux
de troubles visuels sévères, pour l'adresser, le cas échéant,
à une consultation de génétique. Il devrait aussi se renseigner
sur l'histoire in utero du futur enfant : l'exposition à certains
agents infectieux ou toxiques (tabac, alcool…) peut en effet
entraîner un risque d'anomalie visuelle.
A l'échographie de la 20e semaine, les malformations oculaires
doivent aussi être recherchées systématiquement. Si une malformation
grave et de mauvais pronostic visuel avec un risque d'être
associée à une anomalie cérébrale est détectée, les parents
pourront décider, après une réflexion menée avec le généticien
et l'ophtalmologiste, de la poursuite ou de l'interruption
de la grossesse.
A la naissance, la recherche d'anomalies oculaires (anomalie
des paupières, anomalie de la taille du globe oculaire, présence
d'une pupille blanche, opacité de la cornée…) doit être systématiquement
effectuée par le pédiatre qui indiquera le résultat de cette
recherche dans le carnet de santé et le certificat du 8e jour.
Pour l'examen du 4e mois, les experts soulignent l'intérêt
d'une recherche d'autres anomalies (rétinoblastome, glaucome,
cataracte congénitale…) non décelables auparavant ou apparues
depuis la naissance. Ces pathologies oculaires graves nécessitent
une prise en charge immédiate, et l'orientation précoce de
l'enfant vers une structure d'éducation spécialisée permet
de limiter les retards de développement.
Dans le cas d'une maladie d'origine génétique (maladies rétiniennes),
les parents seront orientés vers un conseil génétique s'ils
projettent une nouvelle grossesse.
Les experts recommandent un dépistage systématique des
troubles visuels entre 9 et 12 mois, âge où il devient
possible d'évaluer le comportement visuel de l'enfant en raison
de la stabilité de la fixation. Le pédiatre ou le médecin
généraliste peut rechercher un déséquilibre oculomoteur (strabisme,
nystagmus) ou une anomalie organique (cataracte, rétinoblastome…)
Mais seuls, l'ophtalmologiste et l'orthoptiste peuvent effectuer
une recherche des troubles de la réfraction (hypermétropie,
myopie, astigmatisme…) ou d'autres anomalies compte tenu des
outils disponibles aujourd'hui. Le groupe d'experts attire
cependant l'attention sur le bénéfice médical qu'aurait un
tel dépistage systématique à cet âge.
En effet, c'est à cette période de la vie que l'efficacité
thérapeutique est maximale, permettant de restaurer l'acuité
visuelle de l'œil atteint et d'éviter l'installation d'une
amblyopie. L'acuité visuelle devrait aussi pouvoir être évaluée
quantitativement à l'âge d'entrer en 1ère année de maternelle
car, dès 30 mois, l'enfant est en mesure de répondre verbalement
aux tests de reconnaissance d'images (ou test morphoscopique).
Un suivi des enfants à risque d'anomalies visuelles fait apparaitre
que les enfants nés prématurément (durée de gestation inférieure
ou égale à 33 semaines) et de petits-poids de naissance (moins
de 1500 g) sont plus exposés et justifient un suivi
très régulier afin d'éliminer la survenue de rétinopathie
pour éviter la cécité.
Un travail américain a évalué qu'un dépistage tous les 15
jours chez les prématurés serait la meilleure stratégie coût-bénéfice.
L'enfant doit être également régulièrement examiné s'il a
été exposé in utero à des agents infectieux ou toxiques ou
bien s'il présente certaines malformations crâniennes, un
déficit neurologique ou une surdité.
Le groupe d'experts recommande également de suivre les
enfants de parents atteints de forte myopie ou de strabisme.
Pour dépister les anomalies visuelles le plus tôt possible
dans l'enfance, il faut mettre en place un dépistage systématique.
C'est la raison pour laquelle, il faut aussi former les professionnels
de la santé à l'ophtalmologie pédiatrique, notamment les pédiatres
et les médecins généralistes, qui doivent être capable de
repérer certaines anomalies de l'œil et des paupières dès
la naissance ou les premiers mois de vie, que les rétinoblastomes,
les glaucomes congénitaux ou les cataractes congénitales.
Les experts recommandent également que le cursus des ophtalmologistes
comprenne plus d'ophtalmologie pédiatrique (théorique et pratique)
et inclue un enseignement sur les pathologies héréditaires
responsables de déficits visuels chez l'enfant. Ils préconisent
également, pour les orthoptistes et les opticiens, une formation
continue à la mesure des troubles de la réfraction chez le
nourrisson et le très jeune enfant ainsi qu'une sensibilisation
des fabricants d'équipements optiques pour les inciter à mieux
adapter les lunettes aux caractéristiques optiques, morphologiques
et comportementales des jeunes enfants.
L'intérêt de l'information du public sur l'importance
d'un dépistage précoce est fondamental, les experts préconisent
de mettre en place, par voie de presse écrite ou audiovisuelle,
de nouvelles campagnes de prévention des accidents domestiques,
axées sur les risques de déficits visuels sévères qu'ils peuvent
entraîner. Il n'est donc pas inutile de rappeler le danger
d'une projection de produits comme l'eau de Javel, la soude
caustique ou les liquides chauds, des morsures d'animaux domestiques,
des accidents de la circulation, ou encore des accidents survenus
au cours d'un jeu (instruments dans les yeux…).
L'entourage des enfants (parents, enseignants, médecins…)
doit être particulièrement attentif aux signes de maladresse
dans les gestes, aux difficultés de parole, de lecture et
d'écriture chez les jeunes enfants, car ces retards développementaux
peuvent être dus à un déficit visuel.
Les signes qui alertent doivent être rappellés
:
- Aspect blanchâtre de la pupille, larmoiement, photophobie,
œil rouge, strabisme soudain, autres désordres oculomoteurs.
Ces symptômes nécessitent un diagnostic d'urgence car ils
peuvent être le signe d'un rétinoblastome, d'un glaucome,
d'une cataracte ou d'une tumeur cérébrale, maladies qui nécessitent
un traitement d'urgence.
Les parents, alertés par de telles manifestations, doivent
impérati-vement adresser un nourrisson ou un jeune enfant
à une consultation d'ophtalmologie.
Par ailleurs, il ne faut jamais minimiser la plainte d'un
enfant à la suite d'un traumatisme ou d'un accident domestique,
car elle peut signifier que l'enfant souffre d'une atteinte
de la cornée. Au moindre doute la surveillance et la consultation
chez un spécialiste sont nécessaires
Le groupe d'experts recommande de poursuivre la recherche
et le développement de nouveaux outils de dépistage des déficits
visuels, plus adaptés à l'enfant. L'effort de recherche doit
se porter dans deux directions :
- D'une part le développement d'outils de mesure de la réfraction
(pour identifier myopie, hypermétropie, astigmatisme) utilisable
en dépistage systématique chez le jeune enfant. Aujourd'hui,
l'examen ne peut être pratiqué que par un ophtalmologiste
ou un orthoptiste.
- D'autre part, le développement d'outils de mesure de l'acuité
visuelle et du champ visuel pour les enfants qui ne parlent
pas encore. Aujourd'hui, la mesure de l'acuité s'effectue
chez l'enfant de plus de 30 mois qui peut nommer les objets
qu'on lui présente.
Il faut savoir que la cataracte et du glaucome congénital
doivent être opérés en urgence afin de limiter les risques
de cécité et de restaurer la transparence des milieux pour
permettre le développement d'une vision normale. Pour la cataracte,
il s'agit d'un implant de cristallin artificiel, bénéficiant
largment de sprogrès de la microchirurgie et d ela
technologie de cristallins artificiels. Les strabismes résistant
à une correction optique et de nystagmus, relèvent
de la chirurgie, dès l'âge de 12 mois.
Pour la myopie, la chirurgie n'est indiquée qu'à partir de
l'âge de 22 ans, du fait de l'évolution du développement de
l'œil, mais certaine sindications demandent à être
redéfinies chez l'enfant.
Les données épidémiologiques dont on dispose sur la prévalence
des déficits visuels de l'enfant en France sont encore partielles.
Les experts recommandent donc de mettre en place, à l'échelon
national, un système de recueil d'informations sur l'ensemble
des cas de déficiences sévères. Un tel dispositif devrait
permettre de suivre l'évolution de la prévalence de ce type
de déficit, mais aussi d'étudier les facteurs qui peuvent
les favoriser comme certains événements d'origine périnatale
(prématurité, exposition à des toxiques…)
Ainsi, on pourra axer les campagnes de prévention sur tout
ce qui peut affecter le développement visuel et auquel il
peut être remédié.
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