La présentation des Actes du Colloque THS5 : "La dictature des drogues et des virus"

Présentation : Jean Marie Guffens,
Paris le 23 mai 2002

Rédaction : Dr Françoise Girard

La problématique des drogues, de leur usage, des maladies somatiques virales associées et des problèmes sociaux qui les entourent est un sujet passionnant qui doit interpeller chaque citoyen et, à fortiori, chaque médecin.
La publication le même jour de deux ouvrages sur ce sujet est un événement très important dans la vie de notre société, d'autant qu'ils sont largement complémentaires.

Le premier, "Dans le Secret des drogues et des Virus", les Actes de THS5, fait un point complet et actuel sur :
- les addictions (incluant les toxicomanies aux drogues illicites et licites comme le tabac et l'alcool),
- les voies neurobiologiques du plaisir,
- les maladies virales (sida et hépatites),
- les progrès réalisés,
- les espoirs de guérison (en tout cas des hépatites C),
- le regard de la société devant ces sujets,
- la politique de santé en cours et à venir.
Les Actes n'oublient évidemment pas les problèmes de société, qu'ils soient d'ordre juridique, légal ou, simplement, familial et l'importance du lien social collectif et du soutien psycho-social individuel.

Le deuxième, "La dictature des drogues et des virus" raconte la saga :
- de l'héroïnomanie,
- des toxicomanies,
- des maladies somatiques associées,
- des peurs et des exclusions tout autant associées,
- des réflexes d'autodéfense des nations et des populations,
- des erreurs commises,
- des démissions en tout genre,
- des décisions inadaptées,
- finalement, des heurts et malheurs, des morts que la frilosité de la prise en charge des usagers de drogues a provoqué.

L'homme ou la femme, médecin en particulier, ont le devoir de soutenir, d'aider et de traiter l'homme qui souffre, quelle que soit l'origine de sa souffrance, et quelles que soient la morale, la culture, la religion de celui qui soutient l'autre. Le médecin, plus que les autres, a le devoir de science, celui d'humilité et d'humanité, mais il n'est certainement pas le seul...
La société, et ceux qui la dirigent, n'ont pas toujours su gérer la situation et beaucoup d'éléments sont aujourd'hui appréhendés de manière différente, le toxicomane n'est ni un malade, ni un délinquant… mais il peut devenir l'un et l'autre.
Il commence à être admis qu'il est possible de prendre en charge l'usager de drogues et que tant médecine adaptée, tant politique de santé, tant politique sociale, tant politique répressive et législative adaptée ont une place pour réduire l'épidémie des toxicomanies.
Cependant, la charge du passé reste lourde : on continue à parler à mots couverts de la drogue, alors que certains médicaments de substitution, comme la méthadone ou Subutex®, sont efficaces, et que les prises en charges psycho-sociales donnent de bons résultats.
Une réflexion autour de ces ouvrage a été menée par le Pr J.P. Delmont (Nice), le Pr J.L. San Marco (Marseille), J.J Déglon, président de la fondation Phénix, le psychiatre M.Reisinger, Lise Thiry, directrice de Pasteur Bruxelles, le Pr B.Filoche(Lille)...

Les résultats du dernier congrès THS5 2001 qui s'est tenu du 11 au 15 septembre à Grasse réunissant 1315 personnes dont 160 intervenants ont été enfin rendus publics.
La SETHS a permis de contribuer à une évolution scientifique de plus en plus pointue dans la perception des problèmes liés aux drogues depuis le TSH1 en 1993 et aujourd'hui la pertinence scientifique est de plus en plus visible : elle a atteint celle des autres secteurs de santé.
Les THS sont devenus des rendez-vous incontournables. En fait, THS5 est le seul colloque international où se discutent, devant un public multiforme, des sujets qui vont de l'explicitation des problèmes neurobiologiques et de la mise en évidence des sites récepteurs cérébraux aux diverses drogues à l'accompagnement médico-social des personnes soumises aux addictions.
Il présente les nouvelles avancées dans les domaines si complexes de la compréhension et du soin des infections virales liées à l'usage de drogues à côté des moyens pratiques de prévenir et de traiter les infections par le VIH, le VHB et le VHC THS5. Comme les autres THS, il constitue un croisement des expériences : il a pu ainsi faire parler entre eux un haut représentant de la police (la MILAD, Mission de lutte antidrogue) et une sociologue avec une concordance de vue jamais atteinte à ce jour.
Il a pris une dimension internationale à travers ses échanges de savoirs entre les divers pays francophones, de l'Italie, de l'Espagne et aussi de la Suisse et des Etats Unis.
Les discussions étaient particulièrement positives pour présenter des approches parfois différentes et en tirer des conclusions permettant d'affiner les pratiques de tous.
De nombreux médecins généralistes se sentent prêts à prendre en charge et en traitement les usagers de drogues, à ne plus en ressentir de la crainte, à connaître les mécanismes d'action et la pratique de prescription de la méthadone ou de la buprénorphine, à savoir comment appréhender globalement la personne et son environnement psychosocial, à connaître avec précision les signes pathologiques et les traitements à administrer chez une personne porteuse du VIH, du VHB ou du VHC, à mesurer l'importance d'une addiction à l'alcool et au tabac… THS5 est un colloque imparable dans la formation continue des médecins et des équipes de soins qu'il doit gérer ou installer dans sa ville ou dans sa région.

La notion globale de "l'addiction" semble avoir des difficultés à sortir du champ purement scientifique : on entend souvent dire qu'un alcoolique n'est pas un héroïnomane, qu'un fumeur invétéré n'est pas un habitué du haschich.
Il est vrai que les comportements sont différents.
Il n'empêche que la connaissance de plus en plus précise des données biologiques et pharmacologiques démontre clairement le rôle commun et majeur joué par le système opioïde endogène dans les addictions, qu'elles soient liées au tabac, à l'alcool ou à la cocaïne par exemple.
Dans le cadre des recherches, le Petscan permet de visualiser une zone cérébrale en activité et son fonctionnement ; on peut y voir un hyperfonctionnement et une augmentation de la sécrétion de dopamine lors de la prise de cocaïne.
Les travaux de génétique avancent à grand pas ; ils ont montré la présence de plus en plus d'allèles modifiés chez les personnes vulnérables.
On arrive, chez les souris, à supprimer une dépendance en ôtant un récepteur spécifique.
Dans le domaine cérébral, le progrès des connaissances fondamentales, biologiques et génétiques, permet d'envisager de nouvelles voies thérapeutiques à terme. Il ne s'agit bien sûr pas de modifier les chromosomes ni, plus simplement, le cerveau des toxicomanes ; il s'agit, au contraire, grâce à une meilleure connaissance bio-génétique, de trouver les meilleures voies de soin des addictions qui tous devraient se définir objectivement comme des troubles biophysiologiques et non comme des fautes ou des comportements antisociaux.
Le fruit des recherches en cours ne peut être que l'émergence de nouveaux médicaments espérés depuis quelques années.
En effet, on peut affirmer qu'aujourd'hui, la communauté scientifique constate un recul par rapport aux espoirs de la fin des années 90.
On a pu croire trouver le médicament anti-craving, celui qui empêcherait le besoin irrésistible d'héroïne, par exemple. Ce n'est pas le cas. Il nous faut donc rester humble et constater que, seuls, les traitements de substitution, méthadone et buprénorphine, restent efficaces : ils constituent des traitements de fond, nécessitant une impressionnante mobilisation psycho-sociale autour de l'usager de drogue.
Les traitements de substitution ont prouvé leur efficacité mais, dans le décours du suivi des personnes soumises aux produits psychoactifs, on s'aperçoit de plus en plus de l'importante comorbidité psychiatrique liée aux addictions.
La prise en charge psychiatrique et le soutien social sont plus que jamais fondamentaux : il est essentiel de rompre le cercle vicieux stress - dépression - nouveau stress, spirale destructrice qui peut réduire l'efficacité du traitement de substitution et plonger l'ex-usager de drogues vers l'auto-destruction.

Dans le domaine du Tabac THS5 ne peut que constater l'échec des politiques anti-tabac mises en place : malgré la réduction des espaces publicitaires pro-tabac, malgré l'augmentation des taxes et donc du prix des cigarettes, on sait qu'un jeune sur deux fume en France contre un sur cinq en Scandinavie, et de plus, on observe une flambée de la vente de tabac dans les pays en développement.
La prévention montre ses limites ; les traitements aussi. Ce ne sont finalement que les traitements de substitution qui, comme pour l'héroïne, démontrent leur efficacité chez ceux qui veulent réellement arrêter de fumer : nicotine pour le tabac, buprénorphine pour l'héroïne.
On est loin des espoirs mis dans des molécules comme le bupropion qui, finalement, ne soignent que les fumeurs déprimés et qui, de surcroît, occasionnent des effets secondaires pervers.

Dans le domaine de l'Alcool, les spécialistes demeurent préoccupés car, malgré les efforts considérables, aucune solution innovante n'apparaît dans le champ de l'alcoologie, aucun traitement efficace et durable ne semble disponible aujourd'hui et demain.
On doit rester dans les champs de la psychothérapie, de la "cure de désintoxication" ou de la moralisation qui démontrent leurs limites.
Un espoir dans le champ de la recherche fondamentale : on sait que l'alcool réduit ou supprime le système glutaminergique et augmente le système gabanergique, systèmes essentiels dans l'homéostasie cérébrale. Peut-être, est-ce enfin, une voie de recherche valable pour nos pharmacologues.

En ce qui concerne les rave-parties, mise à part l'émotion qu'elles suscitent dans nos campagnes, il faut savoir que leur véritable problème provient des polytoxicomanies qui y sont fréquentes : excitation auditive, alcool, cannabis, tabac s'y mélangent aisément. Quant à l'ecstasy, il convient d'en préciser la morbidité au-delà de ses effets connus et confirmés : hépatotoxicité et risques cardio-vasculaires. Le testing est donc fondamentalement important. Ce rôle, actuellement dévolu à des associations, est essentiel. "Médecins du Monde" s'en occupe, comme il tente également, avec la Croix Rouge Française, de prendre en charge le sauvetage de ceux qui se trouvent en difficulté physique ou psychique lors des rave-parties et d'en éviter les débordements sexuels et autres. Pourtant, ces évènements festifs ne sont pas automatiquement péjoratifs ni signes d'une dégénérescence de notre jeunesse.

Dans le domaine du sida, on doit remarquer que le dépistage de l'infection par le VIH reste un point faible : de plus en plus de malades sont dépistés au stade sida.
En l'an 2000, 40% de ceux-ci l'ont été chez les hétérosexuels. La conjonction du manque d'efficacité du système de dépistage et le fait que l'infection par le VIH est de moins en moins spécifique à des groupes dits "à risque" expliquent ce dépistage tardif. Depuis l'avènement des trithérapies, les malades du sida meurent dix fois moins et le passage de l'infection par le VIH à la maladie sida a été divisé par six.
Le traitement du sida est cependant un traitement à vie et ne permet pas la guérison. Il faut noter les complications thérapeutiques, en particulier les troubles du métabolisme lipidique qui entraînent des lipodystrophies mais aussi des risques d'infarctus du myocarde à 10 ans.
Dans les pays riches, par contre, les malades du sida qui décèdent aujourd'hui meurent peu, moins de complications liées au VIH qu'aux hépatites virales régulièrement associées. Chez ceux-là, il faut traiter ensemble les infections par le VIH et les hépatites virales, ce qui induit une pentathérapie parfois difficile à supporter mais les deux traitements n'ont pas d'interférence.

Dans le domaine des hépatites virales, les progrès sont réels ; si on ne guérit pas encore une hépatite B, on peut la blanchir, comme la syphilis il y a des années : on stoppe l'évolution de l'infection B vers la cirrhose et le cancer mais elle ne demande qu'à repartir.
La bithérapie interféron-lamivudine, même si elle peut occasionner des résistances, empêche l'évolution péjorative de l'infection VHB, ce qui est confirmé par les ponctions biopsies itératives. Les travaux des équipes pionnières japonaises sont ainsi confirmés, en particulier par l'équipe d'Eugène Schiff de Miami. Enfin, on peut raisonnablement prévoir l'émergence de nouveaux traitements dans quatre à cinq ans, nouvelles molécules qui devraient permettre la guérison des infections par le VHB. Par contre, on guérit l'infection par le VHC : la bithérapie interféron-ribavirine induit de 40 à 80% de guérison, le pourcentage de réussite dépendant du type de virus (attention aux résistances du virus 1b, plus fréquent chez les transfusés que chez les usagers de drogues) et de la charge virale qui, plus elle est élevée, plus elle limite l'espoir d'éradication virale définitive.
Cependant, même en cas de réponse virologique incomplète, le traitement actuel de l'infection virale C ralentit le temps d'évolution vers la cirrhose ; bien plus, le traitement des malades avancés (cirrhose) est possible avec une certaine efficacité.

Dans le domaine de la politique de santé. Il apparaît de plus en plus nécessaire de promouvoir une véritable politique de santé en général et, en particulier, dans le domaine de l'usage de drogues licites ou illicites. Le rapport du Conseil National du sida présenté par son président, Jean Albert Gastout, et relayé dans la presse grand public par l'ex-ministre à la Santé, Monsieur Bernard Kouchner, est éloquent à ce sujet : "L'usage de drogues est une réalité fortement ancrée dans nos pratiques sociales ; il doit donc être reconnu, notamment dans la prise en charge des individus consommateurs. Cette volonté d'objectivation des pratiques a des implications fortes puisqu'elle conduit le Conseil à prendre en considération toutes les opportunités pratiques pour favoriser une politique de santé publique efficace. En particulier, l'état embryonnaire de la réduction des risques et les difficultés rencontrées dans l'administration des soins en milieu carcéral ne peuvent être seulement constatées".
La politique des pouvoirs publics apparaît encore trop relevant d'un double registre, hésitant entre les considérations de santé publique et celles de répression de l'usage simple de drogues illicites. C'est pourtant manifestement vers une priorité de la politique de santé qu'il faut se diriger. Aussi, et dans ce but, le Conseil national du sida propose une dépénalisation des usages de drogues. Cet usage doit être considéré dans la perspective d'une protection de la santé publique.

L'accès aux traitements de substitution doit être de plus en plus large et s'accompagner de soins médico-psycho-sociaux de plus en plus pointus, sans oublier le rôle majeur que les pharmaciens peuvent jouer. Par exemple, la bonne prescription de buprénorphine dans le cadre d'un trio patients-médecins-pharmaciens induit des effets particulièrement positifs : réduction significative de la consommation de drogues, cocaïne compris, baisse du partage des seringues et du matériel, réduction des maladies somatiques, des overdoses et des suicides, doublement des consultations médicales.

L'impact social des bons suivis et des bonnes prescriptions est très important : augmentation de l'activité déclarée, diminution de l'absentéisme, stabilisation des revenus, amélioration de la situation familiale et, enfin, réduction des infractions et des comparutions liées aux drogues. Cette prise en charge a un coût mais il faut savoir qu'il est largement inférieur à celui des fumeurs et des alcoolodépendants ; il s'élève à 2 424 Euros par an mais, quand on sait qu'une journée de prison coûte 990 francs à la communauté, il apparaît plus utile d'agir en amont pour éviter au drogué de se laisser enfermer dans le cercle vicieux drogue-violence-incarcération. La SETHS poursuit son travail et prépare le THS3 Afrique 2002 à Fès fin septembre et, enfin, THS6 2003 qui se tiendra à Aix en Provence fin septembre 2003, sans oublier la poursuite de la formation de spécialistes sur le territoire algérien