Les dyslipidémies au coeur du risque cardio-vasculaire

MEDEC 2002
15 mars 2002
Intervenants : Pr Gérard Lasfargues, Dr Frédéric Vayre, Dr Jean-Michel Borys, Dr Michel Farnier, Dr Eric Tison, Dr Nathalie Gervaise

Rédaction : Dr Françoise Girard

Pour l'AFSSAPS, la prise en charge diététique est de règle dès que le taux de LDL-cholestérol excède 1,60 g/l ou 1,30 g/l pour les sujets ayant plus de deux autres facteurs de risque ou atteints d'une maladie coronaire. La prise en charge doit être proposée en première intention, et ce pendant 3 mois.

L'AFSSAPS recommande toujours de diminuer les acides gras à 30 % de la ration calorique et surtout les saturés (7 à 10 %), d'augmenter les glucides (50-55 %), de manger des fruits et légumes. La consommation d'alcool doit être modérée et demeurée inférieure à 30 g/jour.
Il apparaît qu'il existe une relation positive entre la consommation de graisses saturées, la cholestérolémie et la mortalité coronarienne. On retrouve une relation inverse entre la consommation de graisses insaturées, celle de poissons et la mortalité coronarienne.
En terme de conseils alimentaires, il convient d'agir sur les facteurs de risque lipidique en remplaçant le beurre, la crême et les graisses animales par des huiles végétales et des margarines molles, de privilégier les poissons gras, les produits laitiers écrémés, les fibres alimentaires et les phytostérols.
Tous ces conseils diététiques peuvent être résumés par la prise de repas structurés :
- avec de la viande 1 fois par jour,
- en évitant l'association de 2 plats gras,
- manger du poisson 2 fois par semaine,
- utiliser des produits laitiers partiellement écrémés,
- éviter le beurre,
- utiliser des huiles variées,
- consommer à chaque repas des légumes,
-un fruit au moins par jour, -privilégier ail, oignon, fruits rouges, légumes à feuilles vertes,
- +/- un verre de boisson alcoolisée par repas
- et en associant à ce projet une activité physique régulière.

L'évaluation du risque cardio-vasculaire des patients repose sur l'identification des facteurs de risque.
Certains sont indiscutables, comme l'âge, le sexe masculin, la ménopause précoce, les antécédents familiaux de maladie coronaire précoce et 4 facteurs sur lesquels des efforts particuliers de prévention sont possibles : tabagisme, hypertension artérielle, le diabète sucré et les hypercholestérolémies.

Il faut bien comprendre que la prise en charge d'un sujet atteint de dyslipidémie est une prise en charge globale et que la prévention la plus efficace résulte de la correction simultanée des facteurs de risque et non pas seulement du traitement de sa dyslipidémie.
Dans ce contexte, la décision d'un traitement médicamenteux à visée hypocholestérolémiante doit être rigoureusement pesée car il s'agit d'un traitement permanent. Certains éléments permettent de calculer un score de risque absolu de développer un accident coronaire dans les 10 ans à venir.
C'est donc la raison pour laquelle le seuil de cholestérolémie n'est plus le seul indicateur de décision du traitement mais s'intègre dans le cadre d'un schéma décisionnel de risque cardio-vasculaire global.
Ce sont actuellement les recommandations de l'AFSSAPS qui permettent d'identifier les seuils d'intervention thérapeutique, à la fois diététiques et médicamenteuses pour un type de prévention primaire ou secondaire en fonction des valeurs du LDL-cholestérol et de facteurs de risque associés.
L'intervention diététique est à mettre en route dès que le taux de LDL-cholestérol excède 1,60 g/l ou 1,30 chez les sujets associant d'autres facteurs de risque et l'intervention médicamenteuse chez un sujet sans autre facteur de risque se fera dès que le LDL-cholestérol sera supérieur à 2,20, si le sujet a un autre facteur de risque, dès qu'il sera supérieur à 1,90, dès que le sujet aura 2 facteurs de risque, l'intervention se fera pour un LDL supérieur à 1,60 et lorsqu'il y aura plus de 2 facteurs de risque, la prise en charge médicamenteuse interviendra pour un LDL-cholestérol supérieur à 1,30.
En terme de prévention secondaire, chez un sujet ayant une maladie coronarienne, la mise en place d'un traitement médicamenteux interviendra dès que le LDL-cholestérol sera supérieur à 1,30 g/l.

Les actualités dans le domaine des dyslipidémies font apparaître que la réduction du LDL-cholestérol demeure la cible prioritaire en matière de prévention cardio-vasculaire par les hypolipémiants et que cette action agit de manière conséquente en terme de risque de réduction du risque absolu d'autant plus que l'on s'adresse à une population à haut risque vasculaire.
C'est donc là tout l'intérêt des recommandations thérapeutiques, d'appréciation du risque cardio-vasculaire global et sur la prise en charge de l'ensemble des facteurs de risque. Les essais thérapeutiques ont montré que malgré un abaissement essentiel du taux de LDL-cholestérol par une statine, une large majorité de patients présentait encore des évènements coronariens et qu'il persistait souvent un risque vasculaire absolu trop élevé dans les sous-groupes recevant un traitement actif.
Un abaissement du taux de HDL-cholestérol est souvent associé à une hypertriglycéridémie, à un diabète sucré ou à un syndrome pluri-métabolique.
Il apparaît que les fibrates ont un profil particulièrement efficace chez les patients porteurs d'anomalies lipidiques, associant une baisse du HDL-cholestérol, une élévation des triglycérides et la présence de LDL.
Les études de prévention cardio-vasculaire sont en cours et devraient apporter des informations complémentaires sur la stratégie thérapeutique, en particulier sur les objectifs thérapeutiques à atteindre sous traitement et sur la place respective des classes médicamenteuses d'hypolipidémiants à notre disposition.
De nouvelles familles sont vraisemblablement à développer dans ce domaine.

Actuellement, il apparaît que les hypercholestérolémies relèvent globalement d'un traitement systématique par les statines en prévention secondaire, dès lors que l'on obtient des chiffres supérieurs à 1,6 g/l en fonction du risque prédit.
Chez les sujets âgés, la prévention primaire comme la prévention secondaire vise à réduire le risque relatif, comme dans les populations globales.
Chez l'enfant, le plus redouté est l'hypercholestérolémie isolée. Lorsqu'elle est modérée, on associera un traitement diététique raisonnable à de la Cholestyramine mais lorsqu'elle deviendra sévère avec un LDL supérieur à 1,9 g/l et ce en fonction de l'anomalie sous-jacente, il pourra être envisagé des greffes hépatiques ou des LDL aphérèses, mais ce sont là des enfants qui relèvent de prise en charge dans des services spécialisés

La tendance générale actuelle est de traiter pour les seuils progressivement plus bas au fur et à mesure des démonstrations par les grands essais, surtout à baser la décision thérapeutique sur le risque global calculé à 10 ans, et non plus sur la seule valeur du LDL-cholestérol. Ceci nécessite donc de disposer d'un outil de calcul du risque et de l'utiliser pour gérer ces patients. L'étude des spécificités des dyslipidémies chez les diabétiques fait apparaître que les facteurs de risque classique ne suffisent pas toujours à expliquer la surmortalité coronarienne des diabétiques. On remarque notamment que les anomalies lipidiques des diabétiques de type I ne sont pas plus fréquentes que dans la population générale alors qu'elles concernent 25 % des diabétiques de type II.
Les paramètres lipidiques classiquement associés aux complications cardio-vasculaires (cholestérol total et LDL) sont le plus souvent normaux chez les diabétiques et l'anomalie caractéristique est représentée par une association d'une hypertriglycéridémie et d'une hypo-HDL-cholestérolémie. Les triglycérides ne sont pas reconnues comme facteur de risque cardio-vasculaire indépendant dans la population générale, mais ont été identifés comme tel dans différentes études chez les diabétiques.
Il apparaît que vraisemblablement les techniques habituelles de dosage méconnaissent certaines caractéristiques essentielles de la dyslipidémie diabétique, à savoir l'accumulation de VLDL, la diminution du HDL-cholestérol, la prépondérance des LDL petites et denses, athérogènes, une modification des apolipoprotéines, glycosylées et oxydées et déficit de l'activité de la lipoprotéine lipase.

Ces anomalies, liées à l'insulino-résistance, appartiennent à la définition du syndrome pluri-métabolique. C'est la raison pour laquelle certains seuils d'intervention inférieurs aux chiffres retenus habituellement sont proposés dans le type 2 de manière à permettre une prise en charge plus précoce des facteurs de risque cardio-vasculaire. L'American Diabetes Association suggère un objectif thérapeutique de 1 g/l pour le LDL chez le diabétique en prévention primaire, identique à celui du coronarien non diabétique.
Par ailleurs, il apparaît que le résultat des sous-groupes diabétiques des études statines montrent un bénéficie en terme de réduction de morbi-mortalité cardio-vasculaire au moins identique à celle de la population générale.
L'étude VA-HIT a montré l'importance de la correction d'un taux bas de HDL-cholestérol dans la réduction de la morbi-mortalité coronarienne et l'étude de DAIS a montré l'intérêt dans la population diabétique de type 2 du fénofibrate qui ralentit la progression des plaques athérogènes.
L'étude HPS, chez les sujets à risque, a montré que les diabétiques représentaient un sous-groupe dans lequel la prise de 40 mg de simvastatine par jour a entraîné une réduction significative de la mortalité cardio-vasculaire et des AVC. Il importe donc chez le sujet diabétique d'identifier le risque lipidique et de traiter précocement avec des seuils et des objectifs thérapeutiques adaptés.