Résultats de l'étude PAAIR "Du bon usage des antibiotiques"

Docteur Francis Abramovici
Paris, le 24 octobre 2001
Rédacteur : Dr F. Girard

L' étude PAAIR (Prescription Ambulatoire des Antibiotiques dans les Infections Respiratoires) a été justifiée par la fréquence croissante des antibiothérapies injustifiées ou inadaptées, et ce dans un contexte français de résistance bactérienne accrue et de surcoût, de fait, injustifié des dépenses médicales. Sa mise en place repose sur une démarche originale et conjointe de la Mutualité Fonction Publique, de l'URML, de la CANAM, du laboratoire GSK, et la participation volontaire de 30 médecins de la région parisienne.

L'objectif de l'étude était d'identifier les situations dans lesquelles la non prescription d'antibiotiques posait un problème (alors même qu'elle n'était pas indiquée par les référentiels) et quelles étaient les stratégies mises en oeuvre pour les résoudre. Etaient identifiés, dans un cahier de surveillance, l'incident critique à issue favorable ( ICF,non prescription d'antibiotique après adaptation stratégique du médecin) et l'incident critique à issue défavorable (ICD, le médecin devait prescrire l'antibiothérapie après échec de sa stratégie de non prescription). Ce même cahier devait recueillir des données quantitatives cliniques et qualitatives témoignant des pressions ressenties par le médecin et du degré de satisfaction du patient estimé par la praticien. L'intégration de données qualitatives s'est révélée un élément original et riche d'enseignement, car les chiffres ne peuvent tout dire. A l'issue de l'étude, les praticiens devaient partager leurs expériences et mener une réflexion collective , ce qui a été fait à partir de 184 dossiers exploitables recensés entre avril et novembre 2000.

Il est ainsi apparu que la décision de prescription pouvait être liée à plusieurs facteurs : le souhait du patient, son vécu, un traitement antibiotique déjà en route, une concurrence médicale, des visites itératives pour la même raison, une fatigue, des facteurs de risque particuliers, un doute du médecin ou une conviction forte du médecin en désaccord avec les recommandations en vigueur. Mais, aussi, que la non prescription était possible par le biais d'un discours convaincant et explicatif, aussi bien sur la bactériologie que sur le mode d'action des antibiotiques ou sur leur effet nocif, l'éventualité d'autres étiologies, voire un commentaire du référentiel. Cette démarche s'est volontiers accompagnée d'un " troc " médicaments-antibiotiques ou de mise en attente de prescription. On remarque qu'il n'y a pas de malades insatisfaits lorsqu'une antibiothérapie est mise en route, mais que leurs convictions peuvent être ébranlées. Par ailleurs, en absence de prescription antibiotique, on retrouve des patients peu satisfaits ou dubitatifs. Cette étude a permis un repérage de situations cliniques à problèmes en absence d'une prescription voulue par le patient, de décrire des stratégies décisionnelles, de faire le point sur une évolution des pratiques et d'en arriver à la conclusion que ne pas prescrire est une vraie compétence qui ne peut s'acquérir qu'en situation.

Le Docteur Francis Abramovici - MFP- insiste sur le fait que la consultation est une situation complexe entre qualité , progrès et respect de chacun. Le cabinet médical se doit avant tout d'être un lieu de parole, de dialogue et de communication , dans lequel les référentiels ont une place, mais sont insuffisants. En effet, si une connaissance validée est un point important, elle ne suffit pas à établir une approche fine et respectueuse des êtres humains. Elle seule permettra de contenter les financeurs (ils dépenseront moins), les patients ( ils seront mieux soignés) et enfin, les médecins ( cette étude a prouvé de manière scientifique que le médecin qui avait su faire passer son message et en l'occurrence ne pas prescrire d'antibiotique , était beaucoup plus heureux). Cette première étude s' inscrit dans un domaine pilote, originale dans son approche multifactorielle expérimentale, elle devrait à terme déboucher sur l'élaboration de référentiels non binaires et plus adaptés à une pratique médicale de ville ( et non pas d'infectiologie stricte). Ainsi, une campagne visant à diminuer de 50% les prescriptions d'antibiotiques va être mise en place au Mans cet hiver à partir d' une campagne de presse et d 'une information spécifiquement dédiée aux médecins généralistes. Les analyses des prescriptions seront comparées à celle d' Angers, ville témoin. Dans le même esprit, une autre étude visant à étudier la prescription de benzodiazépines chez les généralistes va se mettre en place au prochain printemps en Poitou-Charentes

Il est fort à parier que la poursuite d'actions de prescriptions " de dialogue " ne contribue à rétablir un climat de confiance médecin-malade quelque peu en péril par les temps qui courent !