Les méningites bactériennes

Journées d'amphi en bactériologie
Medec - jeudi 14 mars 2002
Intervenants : Pr Philippe Evrard - Dr I Desguerre - Pr J Gaudelus

Rédaction : Elisabeth Faure

L' analyse des complications neurologiques précoces des méningites permet d'individualiser les vascularites responsables de thromboses ou de spasmes artériels, avec pour conséquence, un ramolissement unique ou des lésions multiples responsables d'un tableau d'encéphalomalacie multikystique.

Les vasculites thrombosantes sont les responsables des séquelles neurologiques et psychiques des méningites bactériennes , alors que les lésions inflammatoires de la paroi artérielle sont à l'origine d'abcès cérébraux, mais également participent à la formation de ventriculites, emphysèmes sous duraux, de collections péricérébrales aseptiques et d' atteintes cochléaires.

L'oedème cérébral demeure une complication redoutable, possiblement mortelle, de pathogénie complexe, ( cytotoxique, vasogénique, interstitielle). Il peut être favorisé par une perfusion de liquide hypotonique.Sa complication la plus grave est représentée par la compression d u tronc cérébral par engagement.

On peut également voir des hydrocéphalies précoces, des paralysies des nerfs craniens et des crises convulsives.

La surdité neurosensorielle représente la complication à long terme la plus fréquente ( dans 30% des méningites à pneumocoque), par atteinte directe du nerf auditif et de l'oreille interne.

Au rang de ces complications tardives, on retrouve également des déficits visuels par névrite optique, des ataxies transitoires, des hydrocéphalies chroniques et des déficits intéllectuels.

La survenue d'une méningite bactérienne chez un enfant de plus d'un mois est un événement redoutable tant à la phase aigue que tardive, avec des séquelles neurologiques redoutables dont la fréquence demeure stable autour de 15%.
Les complications neurologiques aigues sont variées : coma par HIC, mal convulsif, thrombose veineuse du sinus, vascularites, ventriculites, collections sous durales, et les séquelles neurologiques sont directement corrélées au jeune âge de l' enfant, bien que diversement appréciées selon les études.La nature du germe participe ( pneumocoque 15,5%, méningocoque 7,5%, hémophilus 3,8_%). L'épilepsie, le déficit moteur,le retard mental, la surdité sont des séquelles lourdes bien identifiées ,dont le dépistage est bien codifié et dont la prise en charge relève de centres spécialisés.
Compte tenu de la gravité potentielle des séquelles des méningites, il est clair qu'une politique vaccinal d erpévention est tout à fait indiquée car seul moyen efficace d'éviter les handicaps futurs.

Les nouveaux vaccins, dans la prévention des méningites bactériennes, ont apporté une contribution significative. Le vaccin conjugué anti-Haemophilus b est d'une telle efficacité que de nombreux pays européens l'ont introduit dans leur calendrier vaccinal et qu'il devrait pouvoir être proposé aux enfants du monde entier..Il est recommandé pour tous les enfants en 3 injections à 2,3 et 4 mois avec un rappel un an plus tard.
Sa généralisation a laissé l'avant scène au pneumocoque et au méningocoque pour la responsabilité des méningites purulentes de l'enfant de plus de 2 mois.

Les méningites à pneumocoque de l'enfant sont estimées entre 150 et 200 par an, maladie plus fréquemment retrouvée avant 2 ans. Sa mortalité demeure de 10 % avec des séquelles dans 30 % des cas.

Le vaccin conjugué (Prevenar) avec 7 sérotypes a reçu une AMM limitée aux nourrissons et aux jeunes enfants. Son efficacité est liée aux sérotypes vaccinaux et elle est de 97 % chez les enfants complètement vaccinés.

On peut espérer, qu'en vaccinant tous les enfants de moins de 2 ans, obtenir une diminution importante des méningites à pneumocoque de l'enfant.

En ce qui concerne les infections à méningocoque, leur incidence était de 1,16 pour 100 000 en 2000. Elles concernent les enfants et les adolescents avec des sérotypes essentiellement du groupe B dans 67 % des cas et du groupe C dans 28.

Le vaccin composé de polysaccharides purifiés est obligatoire pour les militaires.

Le vaccin polysaccharidique tétravalent A, C, Y, W135 est également disponible dans le cadre d'une ATU de cohorte. Ces vaccins sont malheureusement peu immunogènes chez les nourrissons et ne sont pas efficaces sur le portage pharyngé.

Plus récemment, le vaccin anti-méningocoque C conjugué (Meningitec) a reçu un AMM en France. Son indication débute à l'âge de 2 mois et son efficacité a été demontrée.