Nutrition et prévention cardio-vasculaire : les enjeux à connaître et les recettes

Colloque en Nutrition
MEDEC, Jeudi 14 mars 2002
Intervenants : Professeur Eric BRUCKERT, Docteur Philippe GIRAL, Professeur Nicolas DANCHIN.

Rédaction : Dr Françoise Girard

Le Programme National Nutrition-Santé (PNNS), qui a été mis en place en 2001 sous l'égide du Ministère de la Santé, représente un des plus grands programmes de santé publique dans le domaine de la nutrition. Son rôle a été de mettre en avant les inadaptations des apports alimentaires, et d'évaluer leur déterminisme.
Il apparaît que les maladies cardio-vasculaires, les tumeurs malignes, l'obésité, l'ostéoporose, le diabète, l'hypercholestérolémie ont un co ût économique qui justifie la mise en place d'actions par le PNNS, actions qui doivent promouvoir dans l'alimentation les facteurs de protection et réduire l'exposition aux facteurs de risque vis-à-vis des maladies chroniques et ce au niveau des différents groupes.

Les objectifs, fixés pour les 5 ans à venir, visent :

- à réduire d'au moins 25 % le nombre des petits consommateurs de fruits et légumes,
- diminuer de 25 % la population des sujets ayant des apports calciques en dessous des apports nutritionnels conseillés,
- réduire la moyenne des apports lipidiques à moins de 35 % des apports énergétiques journaliers,
- augmenter la consommation de glucides afin qu'ils contribuent à plus de 50 % aux apports énergétiques journaliers en favorisant la consommation d'aliments sources comme l'amidon, en réduisant la consommation des sucres simples et en augmentant de 50 % celle de fibres,
- réduire la consommation d'alcool qui ne devrait pas dépasser 20 g d'alcool/jour,
- augmenter l'activité physique dans les activités de vie quotidienne par une amélioration de 25 % du pourcentage des sujets faisant, par jour, l'équivalent d'au moins 1/2 h de marche rapide par jour,
- réduire de 20 % la prévalence du surpoids et de l'obésité et en s'intéressant particulièrement aux enfants.

Ces mesures ne s'appuient d'aucune façon sur le mode de l'interdit, mais bien plus volontiers sur celui de l'information pour la promotion de comportements favorables à la santé.

Les actions prévues sont simples : l'apparition du logo "PNNS", la mise à la disposition d'un guide alimentaire, l'organisation de campagnes de communication, la mise en place de mesures contribuant à éduquer le jeune consommateur dès l'école, le développement de recommandations pour la pratique clinique dans le domaine du dépistage, la mise au point de synthèses actualisées sur les relations nutrition et santé.
Actuellement, la mise en place du PNNS amène la France qui souffrait d'une absence totale de politique nutritionnelle à une situation de pointe tout-à-fait innovante dans le domaine de la prévention nutritionnelle des maladies chroniques et l'optimisation de l'état de santé. ( Voir le site)

Le Professeur BRUCKERT rappelle que l'identification du LDL-cholestérol, comme facteur de risque majeur, n'est pas à reprouver.
Le taux de LDL-cholestérol est devenu la cible thérapeutique principale chez les sujets dyslipidémiques pour réduire le risque de maladie cardio-vasculaire et actuellement. Les résultats de l'étude HPS montrent que tous les patients à haut risque relèvent d'une prise en charge thérapeutique par statine.
L'élévation de la triglycéridémie est une cible thérapeutique moins importante, mais le dosage des particules remnantes, plus athérogènes, devrait être amélioré dans les années à venir.
Le taux de HDL-cholestérol sert essentiellement à situer le risque d'un individu mais ne peut être une cible thérapeutique en lui-même, bien que l'on remarque que les sujets, dont le HDL est inférieur à 0,35 g/l, ont un risque cardio-vasculaire triplé.
Les seuils d'intervention différents doivent être mis en place en fonction des individus, tout en sachant qu'il existe une relation très forte entre le risque vasculaire et le bénéfice à attendre d'une baisse du LDL-cholestérol. En effet, le bénéfice ne dépend qu'en partie du taux de cholestérol puisque une grande étude ciblant les sujets hypoHDLémiques (étude AGCAPS-TexCAPS) met en évidence que la baisse du LDL-cholestérol s'accompagne d'une baisse de 37 % des événements cardio-vasculaires alors que la cholestérolémie de la population traitée est proche de la cholestérolémie de la population française adulte normale. La notion de seuil vient donc de l'évaluation du rapport bénéfice et risque au sens large. La notion de seuils d'intervention et d'objectifs de traitement doivent être intégrés.
Il existe donc une indication à une hypolipidémie quant le LDL-cholestérol reste supérieur à 220 mg/dl, quand le LDL-cholestérol reste supérieur à 190 mg/dl et qu'il existe un facteur de risque majeur quand le LDL-cholestérol reste supérieur à 160 mg/dl et qu'il existe deux facteurs de risque majeurs et enfin chez tous les adultes dont le LDL-cholestérol reste supérieur à 130 mg/dl et ayant présenté une coronaropathie ischémique ou qui présentent 3 facteurs de risque.
Ces recommandations ne sont bien sûr que des indications et ne doivent pas dispenser d'une certaine extrapolation. L'évaluation du risque est malheureusement souvent grossière car tous les paramètres ne sont pas intégrés, notamment le tabagisme sous-jacent. Modifier les habitudes alimentaires pour influer sur le LDL-cholestérol relève de la prévention par la nutrition et il apparaît que les différences de morbimortalité cardio-vasculaires entre pays ou régions sont liées à un mode de vie et à un environnement.
Il est évident que doit être intégré la notion de complémentarité entre nutrution et médicament. Il est également prouvé par le résultats des études nutritionnelles, que l'alimentation modifie le métabolisme des lipides, que la modification des lipides sanguins peut être obtenue par des mesures alimentaires à la fois de type qualitatif et quantitatif, et qu'existe une très probable synergie entre les acides gras oméga 3 et les effets antioxydants des flavonoïdes.
En effet, toutes les variables nutritionnelles se potentialisent et vraisemblablement l'approche paranutritionnelle des dyslipidémies est une voie d'avenir puisqu'on remarque qu'il existe un groupe de substances hétérogènes intégrant les Phytostérols, le Soja et l'Avoine qui sont aptes à faire diminuer les chiffres.
Il n'est donc pas inconcevable d'imaginer que certains patients hypercholestérolémiques puissent utiliser des nutriments hypocholestérolémiants.
Il n'en reste pas moins que le traitement par Statine n'est pas toujours bien toléré et l'intérêt des solutions alternatives, mis en évidence dans l'étude Heart Protection Study, fait apparaître le bénéfice de traitements hypolipidémiants par le biais de régimes de type méditerranéen ainsi que l'intégration de stérols végétaux dont l'apport paraît particulièrement prometteur compte-tenu de leur rôle dans la diminution de l'absorption intestinale de cholestérol alimentaire et du cholestérol biliaire. Les résultats sont très homogènes sur les taux de LDL-cholestérol alors que les taux de LDL-cholestérol et de triglycérides sont restés stables et que la tolérance a été excellente.
A partir des données de la littérature, il apparaît que l'utilisation des stérols végétaux peut être bénéfique, non seulement en prévention primaire mais également en prévention secondaire car elle pourrait permettre d'atteindre avec plus de facilité les taux sériques recommandés.
Cependant, la véritable validation de l'effet bénéfique des stérols végétaux nécessitera d'authentiques études de morbi-mortalité.