Le paracétamol et la morphine : deux solutions thérapeutiques de première intention dans les douleurs rhumatologiques

MEDEC,
13 mars 2002
Intervenant : le Professeur Richard TREVES

Rédaction : Dr Françoise Girard

Le point sur 2 antalgiques de catégorie différente a été fait par l'équipe du CHU de Limoges.

Le paracétamol est l'antalgique de première intention dans le traitement des douleurs rhumatologiques car c'est un antalgique inoxydable.
Les recommandations de l'EULAR ont insisté sur l'utilisation comme antalgique de première intention compte-tenu d'une efficacité démontrée et d'une excellente tolérance. Son efficacité est superposable à celle de l'ibuprofène et sa tolérance est bien supérieure, induisant un rapport bénéfice/risque excellent.
Les interactions médicamenteuses sont rares et il n'existe pas de contre-indication chez le polymédicamenté.
Par ailleurs, le paracétamol peut être, en deuxième intention, associé à un AINS dans la phase aiguë et permet ainsi de baisser leur posologie grâce aux effet synergiques antalgiques des 2 molécules. La dose optimale est de 4 gr par jour à raison d'1 gr toutes les 6 heures.
La bonne prescription du paracétamol sous-entend une prescription régulière effective toutes les 6 heures. L'effet antalgique apparaît 30 minutes après la prise et seule la prise systématique toutes les 6 heures permet d'obtenir une réponse thérapeutique en plateau, évitant à la fois les oscillations de douleur et les risques de surdosage.
La meilleure tolérance gastro-intestinale, apportée par les COX 2 dans la gamme des AINS, ne signifie nullement leur plus grande efficacité dans le contrôle de la douleur et à ce propos, les experts de l'EULAR ont émis le souhait de voir réaliser des études efficacité/tolérance.

La morphine en cure courte dans les douleurs intenses en rhumatologie a son avantage et remet en question les graduations de l'OMS préconisées dans les cancers.
On remarque à tort que de nombreuses difficultés se sont dressées contre l'usage de la morphine, alors que sa prescription précoce avec une efficacité attendue pourrait permettre d'éviter le passage à la chronicité, que l'amélioration de la qualité de vie des patients s'en trouve accrue et que la maniabilité des formes orales offre un confort de prescription et un soulagement rapide de la douleur.
C'est donc la raison pour laquelle la morphine a sa place dans les cures courtes. On appelle cure courte des cures de 7 jours, à raison de 10 à 30 mg 2 fois par jour en initiation, une asymétrie posologique étant possible en fonction du type de la douleur (20 mg le matin et 30 mg le soir pour une douleur de type inflammatoire). Le sulfate de morphine est utilisable en rhumatologie parce que son AMM l'y autorise.
D'autres opioïdes forts sont autorisés, comme la buprénorphine, les chlorydrates de morphine injectables. Les opioïdes forts n'ont pas d'AMM en dehors des indications en cancérologie.
On retrouve également d'autres indications de la morphine en cure courte. Ce sont celles des radiculalgies aiguës intenses, comme la sciatique, la cruralgie, la névralgie cervico-brachiale, les tassements vertébraux, l'ostéoporose, les rhumatismes abarticulaires... La fin du carnet à souche a considérablement allégé les prescriptions de morphiniques. Il faut ne pas hésiter à recourir à des prescriptions supplémentaires pour éviter ces effets secondaires.
A noter que l'arrêt brutal de la prescription de morphine après une durée de 7 jours est tout-à-fait possible, et l'on ne retrouve ni syndrome de sevrage ni phénomène de rebond.
Les recommandations de Limoges proposent la prescription de la morphine orale de manière prolongée pour soulager certaines douleurs chroniques rhumatologiques. Une morphine en cure courte permet donc d'apporter un soulagement rapide de la douleur et donc bien une nouvelle opportunité pour les patients d'être soulagés efficacement. Elle est désormais un antalgique incontournable dans les douleurs intenses en rhumatologie.