Le médecin généraliste, acteur stratégique de la prévention, de la déficience en calcium et de l'ostéoporose

Table ronde en nutrition - Medec
Intervenants : Professeur Jean-Philippe BONJOUR, Professeur Patrice FARDELLONE, Docteur Jean-Claude SOUBERBIELLE, Madame Dominique POULAIN.
12 mars 2002

Rédaction : Dr Françoise Girard

Les fractures, consécutives à l'ostéoporose, entraînent actuellement une modification importante de la qualité de vie des patients et impliquent donc la mise au point de stratégies thérapeutiques capables de modifier le cours de l'ostéoporose. Les moyens thérapeutiques actuels ne permettent qu'une compensation.
Aussi, une stratégie de prévention est-elle indispensable.
La prévention primaire repose sur l'acquisition optimale d'un capital osseux qui va s'acquérir durant les 2 premières décennies. Elle est basée à la fois sur une succession appropriée et par une activité physique régulière. En ce qui concerne l'alimentation, le lait et ses produits dérivés sont des aliments particulièrement riches en calcium et en phosphate, qui apportent également des protéines stimulant la production d'IGF-I, facteur de croissance indispensable à la croissance osseuse et jouant également un rôle primordial dans l'économie minérale osseuse. Il est nécessaire que les mesures hygiéno-diététiques permettent un apport de 1000 à 1200 mg de calcium par jour, apports qui, s'ils permettent de renforcer l'action protective des estrogènes dans les années suivant la ménopause, ne permettent pas de prévenir la perte de la masse osseuse. C'est l'intérêt donc de la prescription d'apport calcique, protéique et de vitamine D dans un rôle de prévention des fractures.
En terme de prévention secondaire, c'est une stratégie de prise en charge de la maladie et qui doit être mis en place, reposant sur la clinique, la biologie, l'ostéodensitométrie, voire une thérapeutique anti-ostéoporotique. A noter que la prescription de médicaments anti-résorbants et/ou ostéoformateurs s'associera toujours à des recommandations d'hygiène de vie.

Les apports alimentaires en calcium sont élevés et parfois difficiles à couvrir, évalués entre 800 et 1000 mg par jour chez l'adulte et montant jusqu'à 1200 chez l'adolescent, voire 1500 chez la personne âgée. 60 % de ces apports sont apportés par les produits laitiers.
Les fractures ostéoporotiques sont volontiers des fractures vertébrales, du poignet, du col fémoral, ces dernières étant souvent accompagnées d'une lourde morbi-mortalité, dont le coût est important.
Les études épidémiologiques actuelles montrent qu'une partie importante de la population ne reçoit pas les qualités de calcium conseillées, notamment dans la tranche de l'adolescence et des personnes âgées.
Le dépistage de ces carences est facile par le biais d'un interrogatoire ciblé et de questionnaires fréquentiels, mais la correction de ces insuffisances fait essentiellement appel à des modifications diététiques avant d'avoir à recourir à une supplémentation médicamenteuse.

L'ostéoporose est une pathologie du squelette caractérisée par une diminution de la densité et de la qualité osseuse et ayant pour conséquence une augmentation du risque de fracture. Si la biologie ne participe pas au diagnostic d'ostéoporose, basé sur la DMO, la biologie peut apporter une aide aux cliniciens dans la recherche d'une cause d'ostéoporose secondaire, dans la décision thérapeutique, voire dans le suivi de l'efficacité du traitement.
En matière de recherche de causes d'ostéoporose secondaire, il faut savoir que la pathogénie de l'ostéoporose est multifactorielle et que l'on peut donc se retrouver face à des défauts d'acquisition, à des pertes osseuses post-ménopausiques ou liées à l'âge ou encore à des pathologies ou des traitements pouvant les avoir induits.
Les facteurs de risque doivent être identifiés.

Le bilan à faire, devant toute ostéoporose, a pour but :
- d'éliminer un processus tumoral ou infiltratif, en particulier un myélome (NFS-Plaquettes, VS, électrophorèse des protéines et protéinurie des 24 heures),
- d'éliminer une anomalie du métabolisme phospho-calcique (calcémie, phosphatémie et calciurie des 24 heures complétées par une protidémie voire une albuminémie et une mesure de la créatinine urinaire).
Il convient également de documenter la fonction rénale par une créatinine et la fonction hépatique par un dosage des phosphatases alcalines.
Un bilan non systématique peut être effectué s'il existe des signes ou des symptômes évocateurs, à savoir :
- la recherche d'une hyperthyroïdie (TSH),
- d'un hypercorticisme (cortisolurie des 24 heures),
- d'un hypogonadisme (testostérone),
- ou encore d'une hémochromatose (ferritine).

Si le bilan initial est perturbé, il faut insister sur le fait qu'une anomalie du bilan de base doit obligatoirement induire des explorations complémentaires.
Le bilan phosphocalcique est un bilan incontournable devant une hypo ou hypercalcémie ou hypercalciurie, il convient de demander un dosage de la PTH qui devra être comparé à une calcémie concommitante.
Une hypercalcémie avec PTH haute sera le plus souvent le reflet d'une hyperparathyroïdie primitive. Une hypercalcémie avec PTH basse justifie la recherche d'une cause d'hypercalcémie "non parathyroïdienne" et la prescription d'examens complémentaires à la recherche d'une hyperparathyroïdie secondaire dont on devra rechercher l'étiologie. En dehors de l'insuffisance rénale, les causes les plus fréquentes de l'hyperparathyroïdie secondaire seront les anomalies de la vitamine D et les malabsorptions.
Dans le cas particulier du déficit en vitamine D, il faudra bien différencier le déficit en vitamine D qui est responsable d'ostéomalacie et l'insuffisance en vitamine D responsable d'une hyperparathyroïdie secondaire, situation extrêmement fréquente en France justifiant d'une supplémentation en vitamine D associée à une optimisation des rapports calciques alimentaires.
Bien qu'il n'existe pas de consensus quand à la définition des valeurs de référence de 25 OH D, une concentration de 20 ng/ml semble être une approche acceptable de la valeur minimale définissant un état de "suffisance" en vitamine D.
L'utilisation des marqueurs du remodelage osseux permet d'évaluer la balance entre l'activité des ostéoblastes et celle des ostéoclastes. Les marqueurs de formation les plus utilisés sont l'ostéocalcine, la phosphatase alcaline osseuse et le P1NP et les marqueurs de la résorption les plus intéressants sont la désoxypyridinoline et les télopeptides associés, le CTx et le NTx, alors que le dosage de l'hydroxyprolinurie est devenu obsolète.
L'utilisation de ces marqueurs permet une aide à la décision thérapeutique, mais bien également un suivi thérapeutique dans le cadre de la prescription des médicaments anti-ostéoporotiques qui, tout en diminuant la résorption osseuse, sont censés stimuler la formation osseuse. Ils ne sont pas encore sur le marché. Il s'agit soit des THS, des modulateurs du récepteur des estrogènes (comme l'Evista) ou des bisphosphonates per os (comme le Didronel, le Fosamax ou l'Actonel). Il faut rappeler que ces thérapeutiques ont une mauvaise absorption intestinale et justifient des précautions d'emploi rigoureuses.

Il apparaît que, malgré l'abondance et la disponibilité de produits alimentaires, l'homme consomme une alimentation moins riche en calcium que physiologiquement lui est recommandé, d'où l'intérêt des produits laitiers qui constituent un atout alimentaire majeur, mais également de l'eau minérale dite calcique dès lors qu'elle contient plus de 150 mg de calcium par litre, mais aussi les légumes verts et les fruits.

En pratique, il faut savoir que :
- 1/4 de litre de lait entier ou 1/2 litre d'écrémé représente 300 mg de calcium,
- 1 yaourt entre 150 et 200 - 100 g de fromage blanc entre 110 et 150
- 1 part de fromage de 30 à 300 mg.

Pour augmenter les apports en calcium, il faut justifier l'imagination et il faut savoir proposer des vrais produits laitiers au goûter des enfants, sous forme de laitages, entremets, milk-shake, faire penser à figurer dans les menus davantage de recettes à base de lait, comme les gratins, les béchamels ou les salades à base de fromage, incitez à la consommation de laitages 1/2 écrémés dans le cadre des régimes hypolipidiques, mais aussi enrichir les plats, potages, purées de poudre de lait afin d'augmenter la densité nutritionnelle des repas des personnes âgées ou des petits mangeurs.
Au-delà des apports calciques, d'autres facteurs environnementaux ne doivent pas être négligés, à savoir une alimentation équilibrée et variée, des apports caloriques suffisants et surtout une activité physique régulière.