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Programme
national de réduction des risques cardiovasculaires
2002- 2005
Paris le 4 février
2002
Rédaction : Dr Francoise Girard
L'état des lieux
en terme de maladies cardio vasculaires fait apparaître
qu'elles représentent la première cause de mortalité
en France avec 180 000 décès par an dont 25%
affectent des sujets de moins de 25 ans. Les cardiopathies
ischémiques représentent, quant à elles
27% des décès, les accidents vasculaires cérébraux
25% et les insuffisants cardiaques 23%, de telle sorte que
ces trois groupes de pathologies représentent à
elles seules 75% de la mortalité cardiovasculaire.
La prévalence des infarctus du myocarde est de 120
000 cas par an et celle des AVC de 130 00.
La survenue des maladies cardio vasculaires dépend
essentiellement de l'âge et des facteurs de risques
associés, donc d'origines multifactorielles au sein
dequels on peut distinguer les marqueurs de risque (âge,
sexe, antécédents familiaux) et les facteurs
de risque (tabac, HTA, diabète sucré, dyslipidémie,
sédentarité, obésité).
Il est ainsi prouvé qu'il existe une relation positive
et continue entre l'élévation de la pression
artérielle et la survenue d'IC congestive, d'AVC, d'IR
et de maladies coronaires.
Il est actuellement possible de déterminer le niveau
de risque d'un patient en fonction de ses facteurs cumulés
compte tenu de la mise à disposition de marqueurs.
Les données épidémiologiques françaises
demeurent segmentées mais la prévalence de l'
HTA, chez les plus de 20 ans, est de 16,5%, celle du diabète
de 3,1%, celle de l'hypercholestérolémie de
30%, celle du tabagisme de 34,4% et, enfin, celle de l'obésité
de 10%.
Il existe des références en matière de
prévention, de dépistage des facteurs de risque
et de prise en charge des patients. Elles sont le fait de
l' ANAES, de l'AFSSAPS, de l'AFSSA, de l'AFERO, de l'ALFEDIAM
et de la Société française de nutrition
et de diététique de langue française.
La qualité de la prise en charge des patients a pu
être évaluée au travers de plusieurs études
épidémiologiques, le registre MONICA, l'étude
le l'URCAM Ile de France, mais aussi d'une étude de
la CNAMTS chez les hypertendus sévères dont
47% apparaissent comme non traités.
L'évaluation de l'accompagnement éducatif repose
sur deux enquêtes, EUROASPIRE I et EUROASPIRE II, au
travers desquelles semblent exister encore de grosses lacunes.
Enfin, le co ût direct des maladies cardiovasculaires
est estimé, à ce jour à 6,5 miliards
d'euros par an, soit......43 milliards de francs.
A partir de ce constat, Bernard
Kouchner a décidé de proposer un programme d'actions
articulé autour de 6 objectifs.
1- Affiner
le suivi épidémiologique des facteurs de risque
et des pathologies cardiovasculaires :
En effet, il n'existe pas à
ce jour de système de surveillance exhaustif des facteurs
de risque et des maladies cardiovasculaires capable de moduler
l'organisation des soins en fonction des besoins de la population.
C'est la raison pour laquelle il
convient de renforcer la surveillance simple des facteurs
de risques que sont la pression artérielle, la cholestérolémie,
la courbe de poids corporelle, le tabagisme, le diabète,
la sédentarité, mais aussi améliorer
la qualité et l'exhaustivité des données
de morbidité et de mortalité.
C'est ainsi qu'a été prévue la création
d'un programme de surveillance des maladies cardiovasculaires
au sein de l' InVS, celle d'un groupe de travail validant
la prévalence et l'incidence de l'angor. Les données
du PMSI devraient également permettre une approche
quantificative.
2-
Promouvoir la prévention cardiovasculaire en agissant
sur les facteurs de risque :
La diminution de l'usage du tabac est un objectif primordial
pour un facteur de risque majeur intervenant sur le développement
des pathologies cancéreuses et cardiovasculaires et
qui concerne15 millions de personnes. Les objectifs sont de
diminuer de 15% cette consommation en dix ans, par le développement
de sevrage ambulatoire, celui concomittant des centres de
sevrages hospitaliers, mais aussi en informant individuellement
et collectivment les fumeurs de l'importance des risques encourus.
Cette démarche préventive passe par une formation
adaptée des médecins et un renforcement des
dispositifs de contrôle.
La diminution de l'incidence de l'obésité
et des dyslipidémies représente également
un objectif majeur dans la mesure où l'obésité
est un facteur de risque à part entière de maladies
métaboliques et cardiovasculaires et que sa prévalence
est en constatnte augmentation, toutes classes d'âge
confondues. Cette prévalence est évaluée
à 30% dans la population générale au
travers de l'étude MONICA, mais également confirmée
au travers d' EUROASPIRE, WOSCOP, 4S et LIPID. C'est au travers
d'une diffusion permanente d'informations ciblées,
l'amélioration de l'équilibre alimentaire, les
consultations de diététique et les dépistages
précoces des dyslipidémies et de l'obésité
que la diminution de cette incidence pourrait intervenir dans
des délais raisonnables.
La diminution de la consommation de sel est également
un objectif primordial dès lors que le lien entre celle-ci
et l'hypertension artérielle et les accidents cardiovasculaires
a été clairement établi au travers de
plusieurs enquêtes de consommation qui ont par ailleurs
mis en évidence une surconsommation française.
SUVIMAX chiffre la consommation moyenne de sel à 7,5
g/j chez l'homme et 5,5 chez la femme et INCA annonce des
taux de 8g/j , hors sel ajouté et de 10 g/j en consommation
totale, soit une augmentation quantitative de 15% en 4 ans.
Aussi des mesures ont-elles été proposées
par le groupe de travail de l'AFSSA de manière à
permettre une réduction significative de cette consommation
au sein de la population française, avec pour objectif
une diminution de 20% de consommation sur 5 ans. La réalisation
de cet objectif passe par l'élaboration de mesures
réglementaires, de discussions avec les industriels
de l'agroalimentaire et une information de la population..
L'enrichissement de la farine en vitamine B9 est un
autre objectif, calqué sur les américains, et
qui devrait, à terme, permettre une diminution de 40
à 80% du risque de survenue d'anomalies de fermeture
du tube neuronal chez le foetus. La réalisation de
cette décision passe par un enrichissement systématique
des farines commercialisées en vitamine B9 puisque
le rôle de celle-ci s'exerce en amont, bien avant la
conception de l'enfant à naître.
3-
Encourager les patients à être acteurs de leur
santé est un autre objectif ambitieux
qui passe par le développement de l'éducation
thérapeutique. En effet, il apparaît que
la prescription médicamenteuse ne dépasse pas
le seuil des 50% de résultats satisfaisants. L'éducation
thérapeutique des patients est soit individuelle par
le biais du médecin traitant, soit collective par les
services hospitaliers mais demeure insuffisante. C'est la
raison pour laquelle il faut développer cette éducation
en ambulatoire en proposant aux professionnels une typologie
d'éducation thérapeutique. Des recommandations
pour l'éducation des patients à haut risque
cardiovasculaire vont être élaborées avec
l' ANAES, l'accès des malades facilités aux
consultations préventive de tabacoloie, nutrition ou
diabétologie et les généralistes vont
être sensibilisés à la nécessité
d'une prévention primaire par des recommandations et
des outils.
Mais l'amélioration de la qualité de la surveillance
tensionnelle est un second volet, non négligeable,
quand on sait que 50% des appareils commercialisés
pour une surveillance tensionnelle domestique ne sont pas
aux normes. Il convient donc de promouvoir l' automesure au
sens large mais dans des conditions correctes sous couvert
de tests de contrôle des appareils vendus, d'une demande
de révision de la norme européenne, de l' établissement
d'une liste positive d'appareils certifiés par l' AFSSAPS
et d'une circulaire qualité par la DHOS. La promotion
d'une information claire auprès de médecins
et paramédicaux est également un passage incontournable.
Enfin, il convient d' encourager les actions de prévention
dans l' environnement familial ce qui devrait permettre
le dépistage précoce des personnes à
risque, identifiables dans la famille de personnes malades.
4-
Apprendre à porter secours :
L'arrêt cardiaque extra hospitalier est d'un pronostic
particulièrement sombre et l'on sait que 85% d'entre
eux surviennent au domicile dont 35% durant le sommeil. La
cause du décès est coronarienne dans 80% des
cas, myocardiopathique dans 10% et valvulaire dans 5%. Il
apparait donc primordial que chacun soit capable de porter
secours à son prochain par des gestes simples et enseignés
dès l'âge scolaire. C'est la raison d'une généralistion
de la formation aux premiers secours dans les écoles,
de l'aide immédiate aux témoins d'une mort subite,
de la diffusion des défibrilateurs semi automatiques,
mais aussi de la formation des professionnels (volontiers
paramédicaux) susceptibles d'avoir à les utiliser.
Le recueil des données représente également
un élément clé dans ce domaine. Un groupe
de travail interministériel, des conventions SAMU-CESU,
des modules de formation des enseignants, des formations à
l'utilisation de défibrilateurs sont autant de mesures
dont les effets positifs à long terme sont attendus.
5
- Améliorer l'organisation des soins et la prise en
charge des accidents vasculaires cérébraux
En effet, les AVC représentent un problème
majeur de santé publique avec une prévalence
de 4 à 6 pour 1000 habitants, ils tuent 20% des 130
000 français concernés dans le premier mois,
laissant à 75% des survivants des séquelles
définitives.
La métaanalyse Cochrane laisse apparaitre que la prise
en charge en unité neurovasculaire diminue de 30% les
décès et les dépendances et que ce bénéfice
se maintient 10 ans plus tard. Un des buts est donc d'améliorer
leur prise en charge en la rendant multidisciplinaire d'emblée
par une meilleure sensibilisation des décideurs et
acteurs régionaux, mais aussi dans un second temps
en facilitant suivi et réinsertion de ces sujets. Des
recommandations ANAES vont être éditées,
un expert coordonateur a été désigné
et c'est le travail des ARH que de mettre en place les fillières
adaptées, par l'intermédiare des SROS
6-
Inciter au respect des bonnes pratiques cliniques et thérapeutiques
:
De nombreuses recommandations ont été publiées
par les Agences d' Etat et les Sociétés Savantes,
mais la prise de la tension artérielle, mesure banale
est cause d'erreurs multiples et il apparait que le dépistage
des facteurs de risque cardiovasculaire demeure insuffisament
développé. MONICA a montré que 58% des
sujets hypercholestérolémiques l'ignorent, tout
comme 50% des hommes et 45% des femmes hypertendus. Il convient
donc d'aider les professionnels à appliquer les recommandations
par le biais d'entretiens confraternels, d'intégration
des dites de recommandations dans les logiciels qui leur sont
fournis ou encore de développer un système d'
information professionnel d'un nouveau type, de manière
à ce que se comble l'écart entre recommandations
et pratiques. C'est le travail de l'ANAES et de la CNAMTS....
Références
:
Sur le site de l'ANAES :
- diagnostic
et traitement de l'HTA essentielle de l'adulte de 20 à
80 ans
- modalités
de dépistage et de diagnostic biologique des dyslipidémies
en prévention primaire
- prise
en charge des patients adultes atteints d'HTA essentielle
- stratégie
de prise en charge du patient diabétique type 2 à
l'exclusion de la prise en charge des complications
- suivi
du patient diabétique de type 2 à l'exclusion
du suivi des complications
- arrêt
de la consommation du tabac
Sur le site de l'AFSSA :
- les
apports nutritionnels conseillés
- la
table de composition des aliments
- les
apports de sel
Sur le site
de l'AFSSAPS :
- traitement
médicamenteux du diabète type 2
- prise
en charge thérapeutique du patient dyslipidémique
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