Sécurité Sanitaire et santé Publique

Discours de Bernard Kouchner
Paris, le 12 février 2002

Rédacteur : Dr Françoise Girard

Peut-être parce que la sécurité sanitaire étant devenue une exigence de tous les instants, Bernard Kouchner a rappellé que la longévité des Français était la plus importante d'Europe, malgré de grandes disparités sociales qui maintiennent encore, à ce jour 4 millions de personnes en dessous du seuil de pauvreté. Les inégalités de santé demeurent importantes et vraissemblablement en rapport direct avec le faible niveau socio économique. La démarche voulue, à venir, de notre ministre est celle d'une démocratie sanitaire, mais celle-ci impose une transparence de l'expertise et de ses mécanismes fondamentaux.

Depuis quelques semaines, le gouvernement français est en situation d'alerte permanente vis à vis du risque de méningite en France. En effet, malgré la période propice à cette infection, son augmentation a été significative
(+12%) pendant le dernier trimestre 2001, amenant ainsi à la mise en route d'une campagne de vaccination systématique dans le Puy de Dôme, et ce, après avis du Comité techique des vaccinations. C'est ainsi que 66 000 enfants ont pu être vaccinés dans leurs écoles et 14 000 par les médecins libéraux, vaccination spécifique contre le méningocoque C. Les effets secondaires ont été recencés, 6 enfants ont d û être hospitalisés et 986 effets secondaires ont été enregistrés. Les associations anti vaccinations qui avaient assignés les laboratoires Wyeth, producteurs de Meningitec ont été déboutées.
Dans cet ordre d'idée, l' AFSSAPS est garante de l'évaluation de l'efficacité et de l'innocuité des vaccins dès lors qu'ils ont obtenus l'AMM et bien que fort peu de vaccinations soient aujourd'hui obligatoires, il paraît souhaitable de respecter les recommandations AFSSAPS et de ne pas prendre à la lettre les différentes informations non officielles circulant sur les vaccinations, ROR, entre autres...

En matière d'Hépatite C et d'hémodyalise, il faut rappeller que plusieurs mécanismes de transmissions nosocomiales ont été mis en évidence en dehors de celles liées aux autres soins dont peut justifier l'état du patient. La contamination du circuit sanguin du générateur de dialyse, le partage d'objets entre patients de sérologies différentes, la contamination des surfaces de l'environnement, les mains du personnel soignant sont autant de causes de transmissions virales.
Il est fondamental de déterminer l'origine de la contamination par une analyse épidémiologique et une analyse de la pratique des soins. En effet, en dialyse, les mesures générales concernant les actes doivent être appliquées, avec en plus, les recommandations spécifiques concernant la désinfection des générateurs d'hémodialyse et les risques de contamination du capteur de pression veineuse du générateur de dialyse par un reflux de sang, en cas de rupture du filtre isolateur. Sont également en cours d'élaboration le bonnes pratiques d'hygiène en dialyse et la réalisation d'un guide d'aide à la gestion du risque infectieux en dialyse.
La survenue de 22 cas d' infections récentes par le VHC a justifié que l'ARH Languedoc Roussillon suspende l'activité du service d'hémodialyse, après que les patients aient été informés personnellement et par écrit de la situation et de ses conséquences, alors que leur prise en charge immédiate était asurée par le CHR voisin de Montpellier.
Les investigations mises en place concernent l'investigation épidémiologique des cas, l'évaluation du respect des règles d'hygiène et l'expertise des générateurs de dialyse. Les premiers résultats résultant d'investigations coordonnées par la DDASS de l' Hérault font d'ores et déjà apparaître que les contaminations ne proviennent pas d'un événement unique au cours de l'année 2001. Un inspection de l'IGAS est par ailleurs en cours.

Dans le domaine de la sécurisation des produits de santé, deux volets méritent d' être individualisés, la transmission de la Maladie de Creutzfeld-Jakob par les produits sanguins et la qualification biologique des greffons.
La sécurité des greffons vis à vis des maladies transmissibles repose sur le concept général de sécurité des produits biologiques (sélection des donneurs actualisée, dépistage des maladies transmissibles avant chaque don, exclusion des personnes présentant des facteurs de risque de développement des ESST classiques, réduction du risque si appliquable, bon usage des greffons dans leurs conditions d'utilisation). De plus, les tests de dépistage suivants sont obligatoires.
Pour les cellules souches hématopoiétiques, il est obligatoire de rechercher l'antigène HBs et anticorps anti-HBc, anticorps anti-VIH 1 et 2, anti VHC, anti-HTLV Iet II, de doser les Alanine-amino-transférases, de faire le sérodiagnostic de la syphilis et de rechercher des anticorps anti-paludéens.
Pour les organes, la moelle osseuse et les cellules, il convient de pratiquer le diagnostic des infections par les VIH, le virus HTLV I, le virus de l'hépatite B, C, de la syphilis, le CMV, l'Epstein-Barr, la toxoplasmose.
Pour les tissus, les diagnostics d'infection par les VIH, le HTLV I, les virus des hépatites B et C, et la syphillis sont systématiquement faits.

Le groupe d'expert en place a examiné le bénéfice attendu de la mise en oeuvre de nouveaux tests comme le dépistage des antigènes et du génome du VIH et du VHC dans la qualification biologique des greffons en complément des tests déjà obligatoires, mais leurs conclusions ont fait apparaitre que ces nouveaux tests risquaient de faire perdre des greffons à tort compte tenu des limites de certitude des tests, pour un bénéfice très faible en terme d'infections évitées. Ces conclusions ont été retenues par notre Ministre.

Depuis la publication du rapport de décembre 2000, l'analyse des nouvelles données faite en octobre 2001, n'a pas mis en évidence d'augmentation significative de l'incidence de la v-MCJ, aussi l'estimation du nombre de sujets possiblement contaminés ne semble pas devoir être revue à la hausse. Il n'apparaît pas de nouvelles données physiopathologiques, la transmission semble correctement évaluée, tout comme la répartition et l'infectiosité dans les différents tissus.
Il faut rappeller l'importance des mesures de réduction du risque prises en France : l'information des prescripteurs de produits sanguins dès janvier 2001 de la stricte necessité de la prescription, la révision des recommandations sur l'utilisation des produits sanguins labiles {encore en cours d'élaboration (plasma et produits érythrocytaires au 2 ème trimestre 2002, plaquettes et granulocytes au 4 ème trimestre)}, l'exclusion du don de sang des donneurs ayant séjourné 1 an ou plus dans les îles britanniques entre 1980 et 1996, l'extension de la leucoréduction à l'ensemble des plasmas et l'amélioration des procédés de préparation des médicaments dérivés du sang de LFB avec notament mise à disposition de facteur VIII nanofilté.
Rapports AFSSA :
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En terme d'alimentation, la mise sur le marché d'OGM doit relever d'une évaluation, notament en matière d'allergies alimentaires. L'AFSSA considère que des essais de toxicité sub chronique devraient être menés sur des animaux en complément des essais de toxicité aiguë, par le biais d'études dont la puissance statistique serait suffisante et qui pourraient éventuellement être étendus à l'homme, à condition d'un respect des règles d'éthique. Les risques éventuels liés aux résistances aux antibiotiques méritent selon elle, une attention particulière.
Rapports AFSSA :
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Les allergies alimentaires ne bénéficient pas actuellement de toute l'évaluation souhaitable. Sa prévalence est estimée à 3,2% chez l'adulte et 8% chez l'enfant. Chez celui-ci, l'oeuf est le premier responsable (34%), suivi de l'arachide(25%), du lait de vache, du poisson, de la moutarde, puis de noix. Chez l'adulte, ce sontles aliments du groupe "latex" (kiwis, bananes, avocats dans 14% des cas) suivis par les Rosacées (prunoïdes et pomoïdes, 13%), les fruits secs (9%) et les Ombellifères (carotets, céleris,9%). Il est particulièrement difficile de garantir les évictions aux consommateurs sans une collaboration entre les différents acteurs de santé publique, les industriels et les associations de patients allergiques et ce dans la logique du Programme National Nutrition Santé.
La prévention primaire repose sur des programmes de recherche clinique fondamentale ou appliquée de manière à inciter les industriels à réduire l'utilisation des allergènes majeurs dans leurs produits alimentaires, en développant la recherche de substances pouvant s'y substituer, en informant mieux les consommateurs, en assurant la promotion de l'allaitement maternel et en sensibilisant les médecins généralistes à ce sujet.
La prévention secondaire vise à permettre la diminution de la fréquence des accidents allergiques graves en établissant une liste des allergènes majeurs rencontrés en France, en supprimant les noms de catégories non informatifs, en restreignant l'usge peu spécifique du "peut contenir", en supprimant la notion de seuil, en établissant des listes de produits susceptibles de contenir des allergènes et en mettant en place un système "d'allergo-vigilance".
Enfin, la prévention tertiaire concerne la prise en charge du malade allergique avec des améliorations proposées dans le rapport de l'AFSSA (Voir le site )

Le renforcement de la sécurité sanitaire de l'eau de consommation repose sur le décret du 20 décembre 2001 qui vise à l'édiction de normes actualisées pour la qualité de l'eau et en évaluant de nouveaux critères comme les sous produits induits par le traitement des eaux ou encore l'évaluation de leur radioactivité, l'instauration d'un cadre de gestion des situations de non conformité par rapport aux valeurs limites en collaboration avec l'AFSSA : (Voir le site) et en faisant que le contrôle de conformité des eaux fournies par un réseau de distribution vise désormais la qualité de l'eau aux points d'utilisation normale par les consommateurs et non plus au niveau du réseau public (norme plomb).

Enfin, le "plan greffe" a permis une augmentation du recensement et du prélèvement d'organes. Une dizaine de nouveaux centres de prélèvement ont été autorisés (Pau, Foix, Rodez, Auch, Albi, Argenteuil,Lagny, Pontoise, Auxerre, Thonon), le recencement du nombre de personnes en état de mort encéphalique a progressé de 20,3% en 4 ans et les prélèvements de 7,4%, mais il persiste beaucoup de donneurs potentiels trop âgés et encore 30% d'opposition à celui-ci.
Les greffes cardiaques visent à diminuer, mais les donneurs sont souvent trop âgés pour ce faire et d'autre part, les indications changent en ce domaine, alors que les greffes pulmonaires et cardio pulmonaires sont en progression, les greffes hépatiques restent stables et le taux de greffes de rein a progressé de 5% par rapport à l'an passé et l'on compte beaucoup sur la progression de celles à partir de donneurs vivant. Sur le sujet, moyens humains et techniques ont été considérablement renforcés ce qui explique vraissemblablement la progression significative des chiffres.
Dossier caducee: http://www.caducee.net/Conferences/insuffisance-renale.asp