Analyse critique et propositions du SNJMG relatives à la première partie du document du ministère de l'emploi et de la solidarité en date du 11 février 2002 concernant l'installation et les gardes.

SNMJ
Le 20 février 2002

I. Aides à l’installation

L’article 39 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 prévoit :
- l’élaboration d’un décret qui détermine les critères qui permettront au préfet après avis du conseil régional de santé de déterminer les zones ciblées d'aide à l'installation.
- l’élaboration d¹un décret qui détermine les obligations auxquelles seraient soumis les professionnels qui bénéficient des aides à l'installation.

Le Fond d’amélioration de la qualité des soins de ville (FAQSV) et le Fond de réorientation et de modernisation de la médecine libérale (FORMMEL),gérés par les caisses d¹assurance maladie et les professionnels , contribuent au financement de ces aides. Ils déterminent le montant, le type d’aide, les conditions de versement et de gestion.

1) les critères qui permettront au préfet après avis du conseil régional de santé de déterminer les zones ciblées d'aide à l'installation.
Le ministère propose une hiérarchisation des critères avec :
Un premier niveau obligatoire :
Critères géographiques avec un temps d’accès de 20 à 30 minutes
Critères liés à la densité médicale (Seuil minimal :3 à 4 médecins pour 5000 habitants et/ou Médecins non remplacés sur le secteur)
Un deuxième niveau de critères complémentaires et facultatifs :
Critères de santé publique( proportion de personnes âgées, proportion supérieure à la moyenne nationale ou régionale de bénéficiaires de minima sociaux, proportion supérieure à la moyenne nationale ou régionale de bénéficiaires d’ALD, le revenu moyen par habitant, la mortalité).
Critères de politique publique (zone urbaine sensible ou zone de revitalisation rurale). Critères liés à l’activité des professionnels (critères de pénibilité avec un nombre de gardes par mois entre 5 et 8 gardes par mois et nombre de jour travaillés rapportés au nombre de jours de l’année).

Le SNJMG est favorable aux critères retenus mais demande à voir abaisser les critères de pénibilité à 4 gardes par mois (soit déjà plus de 70 heures par semaine, sans bénéfice du repos de sécurité). Nous pensons également que le seuil minimal de médecin par habitant est un critère imprécis, car l’organisation du travail des médecins va probablement profondément changer dans les prochaines années : féminisation et volonté de réduction du temps de travail, organisation en réseau, introduction de nouvelles technologies informatiques dans la pratique quotidienne, implication des médecins libéraux dans les structures hospitalières locales. Dans cette optique, le SNJMG demande que soit intégré comme critère d’attribution des aides à l’installation mais également dans le cadre de la réorganisation des secteurs de garde, le nombre de garde hebdomadaire que chaque médecin à l’intérieur de ce secteur, aura à effectuer.

2) les obligations auxquelles seraient soumis les professionnels qui bénéficient des aides à l'installation.

Le ministère propose comme contre-parties aux aides à l’installation :
- rester sur la zone d'installation pendant une période déterminée.
- participation à des actions de permanence des soins.
- regroupement de professionnels (médicaux, paramédicaux).

Le SNJMG s'oppose :
- à toute obligation de rester sur la zone d'installation pendant une période supérieure à 3 ans.
- à toute obligation de participation à des actions de permanence des soins.

Le SNJMG est favorable à une incitation au travail en groupe et n'est pas opposé à une pondération de l'aide en ce sens (majoration de l’aide de 1/3 à 1/4). L’aide à l'installation "minimale" doit être suffisamment attractive pour inciter véritablement les professionnels de santé à s'installer dans les régions sous médicalisés. Ces aides à l’installation doivent pouvoir aussi être perçues par de jeunes médecins qui souhaitent s’installer individuellement, car leur installation participe aussi à la l’augmentation quantitative de l’offre de soins en zone de faible densité médicale, et ne préjuge pas de leur implication dans des réseaux de soins déjà existants.

Compte-tenu du contexte démographique médical, il importe que les mesures incitatives à l’installation se voient couronnées de succès. Dans ce but, elles ne doivent pas comporter de contre-parties qui s’avèreraient dissuasives pour les jeunes médecins qu’elles visent. Il importe ainsi de se fixer une période d¹expérimentation suffisamment longue pour qu’il puisse être fait un bilan cohérent de leur impact en terme de repeuplement des zones sous-médicalisées.
Le SNJMG demande au gouvernement d’examiner toute mesure fiscale, allègement, exonération ou « lissage » des charges sociales permettant une installation facilitée mais également l’embauche de personnel ou l’investissement pour l’achat de locaux ou de matériel, permettant de constituer de véritables « zones franches sanitaires ».

Le SNJMG est favorable à une incitation à la participation à la permanence des soins : il se prononce pour l' application immédiate des mesures déjà actées par le protocole d’accord signé entre les caisses de Sécurité Sociale et le syndicat MG-France (en intégrant nos propositions sur les obligations des aides à l’installation) et à terme pour un véritable engagement (notamment financier) de l'Etat dans l'organisation des gardes ambulatoires ( Cf ci dessous).


II. financement des gardes en libéral

L’article 35 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 prévoit que des actions permettant la permanence des soins peuvent faire l’objet de financement dans le cadre d’actions expérimentales.
Le ministère propose :
Une rémunération de l’astreinte (organisation par les conseils départementaux de l’ordre). La création de maisons médicales avec permanence des soins.
Le Regroupement des secteurs de garde.
La mutualisation des gardes.
L’organisation graduée des soins avec des dispositifs hospitaliers.
L’implication des médecins libéraux dans l’organisation de la régulation.

Pour le SNJMG, la réorganisation des gardes ambulatoires est un élément indispensable et un préalable obligatoire à la mise en place d’ aides pérennes à l'installation en zones sous médicalisées. Conscient des responsabilités qui sont les sienne, le bon fonctionnement et une rémunération plus juste du service de garde sont de toute évidence une motivation supplémentaire pour qu’un jeune médecin décide de s’installer en milieu ambulatoire.
Aussi, Le SNJMG demande :
- une politique de prise en charge globale et cohérente des urgences :
* Reconnaissance du caractère de mission publique de la prise en charge des urgences (définition d'objectifs et budgétisation des moyens financiers correspondant aux objectifs retenus) à laquelle participe la garde "ambulatoire".
* Organisation d'un premier recours non hospitalier
- création d'un centre "ambulatoire" d'accueil et de réception des appels avec interconnexion efficace de ce service avec les centres 18 et 15.
- intégration de ce centre dans une structure de garde dédiée (associations et/ou maisons médicales de garde) fonctionnant comme un cabinet (virtuel ou réel) traditionnel mais dont le financement (murs, véhicules, secrétariat, matériel) est public.
- incitations pour les généralistes et aménagement de leurs conditions de travail : révision de la nomenclature ;
forfait conséquent pour l'astreinte de prise de garde (forfait financé sur le budget de l'Etat et non de la sécurité sociale car il s’agit d’une mission de service public) et se rajoutant à la rémunération de chaque acte effectué en garde ;
encadrement des gardes selon les mêmes principes qu'à l'hôpital :bénéfice d'une assurance responsabilité civile professionnelle adéquate, instauration d’un quota « statutaire » maximal de garde (sur la base d’un maximum de plus d’ 1 garde de nuit par semaine, 1 garde de jour férié ou de dimanche par mois, impossibilité de cumuler plus de 24 heures de garde d'affilée) ;
statut des médecins remplaçants à l'égal des remplacés.

Sans la mise en place de ces mesures indispensables à l'amélioration des conditions de travail et de sécurité des médecins libéraux dans le cadre des gardes de ville qu'ils assurent et également en vue d'améliorer la prise en charge médicale des patients, le SNJMG demande l'abrogation de l'article 77 du code de déontologie.
- Education des patients sur le bon usage des services de garde (médecin de garde, pompiers, SAMU).
- Intégration d’un module « urgences pré-hospitalières » dans les modules prioritaires de FPC.
- Amélioration de l'efficience des services hospitaliers d'urgences
* Détermination pour chaque service les moyens adéquats en matériel et personnel.
* Amélioration les conditions de travail des personnels des services d'urgences (35 heures pour les personnels non médicaux et repos de sécurité + limitation du temps de travail hebdomadaire à 48 heures pour TOUS les personnels médicaux, internes et résidents inclus).
* Acceptation d'une véritable place des généralistes dans les services d'urgences et dans la régulation.

Le SNJMG est favorable au regroupement des secteurs de garde mais demande des précisions sur le fonctionnement des maisons médicales et la mutualisation des gardes avant de donner un avis sur ces deux propositions.

Les aides à l'installation doivent s'accompagner parallèlement d'une action importante pour améliorer la démographie médicale.

Le Syndicat National des Jeunes Médecins Généralistes demande :
- la création d'un observatoire de la démographie médicale, organisme indépendant rassemblant toutes les parties concernées.
Il serait chargé de produire chaque année un rapport sur l'état de la démographie médicale et les tendances évolutives. Ce rapport, à l'instar des rapports du haut comité de la santé publique et de la conférence nationale de santé, serait adressé au Parlement qui fixerait le numerus clausus (nous militons pour un relèvement progressif) et le ratio entre futurs généralistes et futurs spécialistes (nous militons pour un ratio de 2/3 - 1/3 ).
- le remplacement de l'actuel concours de spécialités par une épreuve classante nationale, d'organisation décentralisée, commune (Médecine Générale et Spécialisée confondues) permettant d'établir des quotas par filière ou par groupe de spécialités en fonction des besoins de santé publique de la population.
- Favoriser et encourager les stages chez le praticien en milieu rural et les stages d'externat et d'internat dans les petites structures hospitalières de province, dans le respect du statut des internes et résidents.

Le SNJMG réaffirme son opposition aux mesures coercitives à l'installation des jeunes médecins et aux projets de remplacements obligatoires, qui sont de nature a décourager les nouvelles vocations.