Le cancer du côlon

Epidémiologie

- Les cancers colorectaux sont au premier rang des cancers tous sexes confondus. Ils représentent à eux seuls 15 à 20 % de tous les cancers.
- Les cancers du colon représentent 60 % des cancers colorectaux.
- L'incidence estimée du cancer du colon en France est de 34 000 nouveaux cas par an. En 20 ans, l'incidence a augmenté d'environ 40 %.
- Le cancer du colon atteint plus particulièrement la population de plus de 50 ans avec un pronostic de survie à 5 ans de 55 % seulement
- L'incidence de la mortalité liée au cancer du colon en France est de 18,5 pour 100 000 habitants.
- Le cancer du colon est caractérisé par une légère prédominance masculine avec un sex ratio voisin de 1,5.

Histoire naturelle de la maladie : Sujets risque

1 - Sujets à risque moyen

Ce sont les sujets appartenant à la population générale, sans antécédents familiaux particuliers de cancer colique ou d'autres cancers favorisant. Dans cette population, la plus nombreuse, le cancer du côlon est très rare avant 50 ans avec une augmentation rapide ensuite avec l'âge, l'âge moyen de diagnostic étant de 69,5 ans pour les hommes et de 72,8 ans pour les femmes.

2 - Sujets à risque élevé

Ils sont de différentes origines :

Les sujets dont un ou plusieurs parents du premier degré sont atteints d'un cancer colorectal
Des études suggèrent que les sujets ayant un ou plusieurs parents du premier degré atteints d'un cancer colorectal ont un risque d'être atteint de ce cancer multiplié par deux par rapport à la population générale. Il semblerait que le risque soit d'autant plus augmenté que l'âge du patient atteint soit peu élevé. La Conférence de consensus a recommandé une coloscopie de dépistage chez les individus dont l'un des parents a été atteint de cancer colorectal avant l'âge de 65 ans. La découverte de polypes impose leur résection et un examen de contrôle après 3 ans, sinon un délai de 5 ans est largement suffisant avant le second contrôle.

Les sujets ayant des antécédents familiaux d'adénome colorectal
La présence d'adénomes colorectaux est un facteur de risque de cancer colorectal. Le risque relatif des parents et des frères et soeurs des sujets porteurs d'adénomes par rapport à celui des conjoints est de l'ordre de 1,8. Ce risque n'est augmenté que si les apparentés des sujets atteints d'adénomes sont âgés de moins de 60 ans. Une étude menée en Côte-d'Or suggère que le risque de cancer colorectal est liés à la taille de l'adénome : il n'est pas différent de celui des témoins chez les apparentés au 1er degré des sujets atteints d'adénomes de moins de 1 cm de diamètre, alors qu'il est multiplié par 2,1 chez les apparentés de sujets atteints d'adénomes de plus de 1 cm de diamètre.

Les sujets ayant des antécédents personnels de tumeur colorectale
Le risque de cancer colorectal est élevé, multiplié par 3,6 chez les sujets atteints d'un adénome avec structures villeuses ou de plus d'un centimètre de diamètre et multiplié par 6,6 si ces adénomes sont multiples.

Les sujets ayant des maladies inflammatoires du colon
Les maladies inflammatoires du colon exposent à un risque élevé de cancer colique.
- Rectocolite ulcéro-hémorragique : le risque de survenue d'un cancer colorectal est beaucoup plus important en cas de pancolite qu'en cas d'atteinte limitée du colon gauche. Il n'est pas augmenté de manière significative en cas de proctite.
- Maladie de Crohn : certaines études suggèrent que le risque de cancer colorectal est élevé si la maladie de Crohn a été diagnostiquée avant 30 ans et qu'elle était initialement étendue.

Autres groupes à risque
Les femmes ayant un cancer de l'ovaire ou du corps de l'utérus ont un risque de cancer colorectal un peu plus élevé que celles de la population générale. Le risque de cancer colorectal est multiplié par 2 uniquement chez les femmes atteintes d'un cancer du sein lorsque celui-ci est diagnostiqué avant 45 ans et qu'il a au moins 10 ans d'évolution.

3 - Sujets à risque très élevé

Ces sujets sont un groupe comportant deux maladies génétiquement déterminées :

- le syndrome du cancer colorectal héréditaire sans polypes ou syndrome de Lynch : dans ce syndrome, les gènes mutés appartiennent à la famille des gènes impliqués dans le système de réparation des mésappariements de l'ADN.
- la polypose adénomateuse familiale (FAP) : moins de 1 % des cancers colorectaux sont imputables à la FAP. Cette maladie est caractérisée par le développement de plusieurs centaines de polypes adénomateux tapissant la muqueuse intestinale.

Dépistage

Le dépistage est fonction du niveau de risque et du type de population.

- Le dépistage de masse s'adresse aux 12 millions de personnes en France sans facteur de risque de cancer colorectal et qui, parce qu'elles sont âgées de 50 ans et plus, présentent un risque moyen de développer la maladie.
- Seuls les tests de recherche de saignement occulte dans les selles correspondent à ce dépistage de masse, et, parmi eux, seul l'Hémoccult a été sérieusement évalué.
- La pratique à grande échelle de l'Hémoccult tous les deux ans pourrait faire diminuer la mortalité par cancer colorectal de la population soumise à dépistage de 15 à 20 % à condition que le taux de participation soit élevé lors de la première campagne (plus de 50 %) et que ces sujets continuent à participer massivement aux campagnes successives et que la quasi-totalité des sujets avec un test positif aient une coloscopie.

Eléments du diagnostic

1 - La coloscopie

- La coloscopie totale est le moyen idéal de dépistage du cancer colorectal chez les sujets à risque élevé.
- C'est l'examen endoscopique le plus performant sur le plan diagnostique. Il est en plus une technique de traitement en cas de découverte d'un polype puisqu'il permet leur ablation. Le polype malin ne représente que 5 à 6 % de l'ensemble des adénomes enlevés.
- La coloscopie nécessite une préparation de bonne qualité qui sera obtenue grâce à l'emploi du PEG 4000 sous diverses formes. L'examen doit être réalisé sous anesthésie.
- Un polype sur dix devenant cancéreux, il est admis que tout polype doit être ôté

2 - Autres techniques de dépistage

- Toucher rectal : se limite aux tumeurs situées dans les 10 derniers centimètres du colon
- Sigmoïdoscopie : permet de visualiser la partie terminale du colon qui abrite les trois quarts des tumeurs
- Imageries actuellement à l'étude pour le dépistage : IRM, échographies aux ultrasons
- Exploration radiologique : lavement baryté. La progression d'une baryte fluide est suivie en scopie.
- Anatomopathologie : le type histologique le plus fréquent est l'adénocarcinome lieberkumien (épitheliomas glandulaires) typique ou atypique (colloïdes muqueux ou anaplasiques).

Facteurs pronostiques (D'après Standards, Options & Recommandations de la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer)

La connaissance des facteurs pronostiques des cancers du colon permettent de préciser la place des différents traitements dans le cadre d'une prise en charge pluridisciplinaire.

1 - Les facteurs pronostiques standards

- Degré d'envahissement transpariétal du cancer du colon
- Invasion par contiguïté des organes de voisinage
- Envahissement ganglionnaire
- Importance de l'envahissement ganglionnaire
- Présence ou non de métastases

2 - Autres facteurs pronostiques

- Facteurs liés aux patients : sexe, âge, race, antécédents de transfusion sanguine en période périopératoire, durée de symptômes avant traitement, mode de vie
- Caractéristiques anatomocliniques du cancer primitif : site de la tumeur, révélation par un syndrome occlusif aigu, révélation par une perforation, aspect macroscopique
- Facteurs anatomopathologiques postopératoires : différenciation histologique, type histologique, envahissement vasculaire veineux, envahissement vasculaire lymphatique
- Dosage préopératoire de l'Antigène carcino-embryonnaire
- Protéïne p53
- Etudes de l'ADN et des marqueurs génétiques
- etc...

Classification

Les facteurs pronostiques comme notamment le degré d'envahissement tumoral transpariétal et ganglionnaire et la présence ou non de métastases ont été intégrés dans des classifications. Le standard pour la classification post-thérapeutique des cancers du côlon est représenté par les classifications UIIC - AJCC, Astler - Coller et Dukes dont l'utilisation facilite la décision thérapeutique.

1 - Classification commune UICC (TNM) et AJCC

Tumeur primitive (T) :
- TX : tumeur non évaluable,
- TO : pas de tumeur sur le prélèvement,
- Tis : carcinome in situ,
- T1 : atteinte de la sous-muqueuse,
- T2 : atteinte de la musculeuse,
- T3 : atteinte de la sous-séreuse, de la séreuse ou de la graisse péricolique,
- T4 : atteinte de la cavité péritonéale à travers la séreuse ou extension par contiguïté à un organe de voisinage à travers la séreuse.

Adénopathies régionales (N) :
- NX : adénopathies non précises,
- N0 : pas d'adénopathies régionales,
- N1 : 1 à 3 adénopathies péricoliques métastatiques,
- N2 : 4 ou adénopathies péricoliques métastatiques,
- N3 : adénopathies centrales (des troncs vasculaires) métastatiques.

Métastases à distance (M) :
- MX : non précisé,
- M0 : pas de métastases,
- M1 : métastases.

Tumeur résiduelle (R) (AJCC) :
- RO: berges de résection microscopiquement indemnes de tumeur résiduelle,
- R1 : berges de résection microscopiquement envahies,
- R2 : tumeur résiduelle macroscopique (constatation chirurgicale).

Regroupement en stades :
- stade I : T1 N0M0, T2N0M0,
- stade Il : T3 N0M0, T4 N0M0,
- stade III: quel que soit le T, N1, N2 ou N3, M0,
- stade IV: quel que soit le T ou le N, M1 .

2 - Classification de Dukes

Elle a été adaptée pour le cancer du côlon par Kirklin.
- Stade A : atteinte de la muqueuse ou de la sous- muqueuse ou de la musculeuse sans atteinte de la sous-séreuse.
- Stade B : atteinte transpariétale au-delà de la sous-séreuse.
- Stade C : envahissement ganglionnaire.

3 - Classification de Astler-Coller (Dukes modifié)

Elle a été adaptée par Turnbull pour ajouter le stade D {invasion de voisinage ou métastases) [TURNBULL 1967].
- Stade A : atteinte muqueuse ou sous-muqueuse.
- Stade B1 : atteinte de la musculeuse sans atteinte de la sous-séreuse .
- Stade B2 : atteinte de la musculeuse avec atteinte de la sous-séreuse ou de la séreuse ou au-delà .
- Stade C1 : B1 avec envahissement ganglionnaire.
- Stade C2 : B2 avec envahissement ganglionnaire.
- Stade D : métastases.

4 - Correspondances entre Astler-Coller et TNM

- A : T1N0M0
- B1 : T2N0M0
- B2 :T3N0M0, T4N0M0,
- C1 : T1N1 ou N2 ou N3M0, T2N1 ou N2 ou N3M0,
- C2 : T3N1 ou N2 ou N3M0, T4N1 ou N2 ou N3M0,
- D : M1, quel que soit le T ou le N

Traitement

1 - La coloscopie totale

La coloscopie tient une place de choix dans la thérapeutique des cancers du côlon car tout au long de la maladie on pourra avoir recours à cette technique. L'examen doit être réalisé sous anesthésie.

Un polype sur dix devenant cancéreux, il est admis que tout polype doit être ôté. Cette ablation est fonction de sa taille :
- Biopsie exérèse à la pince
- Exérèse à la pince "chaude"
- Polypectomie à l'anse diathermique

L'endoscopie n'a qu'une place limitée : l'endoscopie aura assuré le diagnostic et montré la présence de polypes associés, permettant d'indiquer au chirurgien la longueur de sa résection. On n'aura recours à elle qu'en cas de sténose colique.

2 - Traitement chirurgical des cancers non compliquées

Le traitement des formes localisées du cancer du côlon est chirurgical. Il a pour but l'exérèse colique segmentaire de la tumeur primitive avec des marges de colon sain et l'ablation des différents relais ganglionnaires.

3 - Traitement chirurgical des cancers compliqués

Le traitement sera fonction de l'état général du patient et de la localisation de la tumeur. Quand la tumeur envahit les organes du voisinage, la résection se fait en bloc.

4 - Chimiothérapie

Quand la résection complète n'est pas possible, la chimiothérapie est le traitement de référence, dans une optique palliative. Deux associations 5-FU-AF (niveau de preuve A) et/ou 5-FU-MTX ( /-AF) (niveau de preuve A) ont une efficacité supérieure au 5-FU seul administré en bolus intraveineux en termes de réponse et de toxicité induite, une seule (5-FU-MTX /- AF) déterminant une amélioration statistiquement significative de la survie.
Les perfusions intraveineuses continues de 5-FU (niveau de preuve B) ou le raltitrexed (niveau de preuve C) représentent une option compte tenu de l'efficacité comparable avec l'association 5-FU-AF.

Pour les cancers du colon stade C, la chimiothérapie adjuvante est un standard (niveau de preuve A). Les associations 5 fluoro-uracile-acide folinique (niveau de preuve A) ou 5 fluoro-uracile-lévamisole sont des options (niveau de preuve B). Pour les cancers du colon du stade B, il n'y a pas de standard pour le traitement adjuvant. L'utilisation d'une chimiothérapie au stade B2 reste du domaine de l'essai thérapeutique.

FU : Fluoro-Uracile
AF : Acide Folinique
MTX : Méthotrexate

Niveaux de preuve décrits

Niveau A : il existe une étude, type métaanalyse "bien faite" ou plusieurs essais thérapeutiques "biens faits" dont les résultats sont cohérents.
Niveau B : il existe des études, type essais thérapeutiques, études quasi expérimentales ou comparaisons de populations dont les résultats ne sont pas cohérents dans l'ensemble.
Niveau C : il existe des études, type essais thérapeutiques, études quasi expérimentales ou comparaisons de populations dont les résultats sont cohérents dans l'ensemble.
Niveau D : il n'existe pas de données ou seulement des séries de cas.
Accords d'experts : il n'existe pas de données pour la méthode concernée mais l'ensemble des experts est unanime

Pour en savoir plus

Epidémiologie descriptive du cancer colorectal
Incidence du cancer colorectal - Epidémiologie des adénomes - Sujets à risque de cancer colorectal - Références.
Par Anne-Marie Bouvier-Benhamiche, Faculté de Médecine, 21033 DIJON Cedex. Fichier Word, Avril 2001.
Voir le document

Standards, Options et Recommandations pour la prise en charge des patients atteints de cancer du côlon
L'objectif de ces recommandations est de définir, sur la base d'une revue de données scientifiques de la littérature, des recommandations pour la prise en charge diagnostique, thérapeutique et la surveillance après traitement des patients atteints du cancer du côlon.
Version abrégée disponible sur Internet au format pdf.
Voir le document

Thesaurus cancer colique
Bilan diagnostique et pré-thérapeutique - Traitement du cancer du colon non métastatique - Traitement du cancer du colon métastatique - Surveillance
Voir le document

Cancer du côlon
Epidémiologie - Anatomopathologie - Diagnostic - Evolution - Pronostic - Dépistage - Principes du traitement.
Polycopié de GastroEntérologie. Par le Pr. P.H. CUGNENC de l'hôpital Broussais
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Prévention, Dépistage et Prise en charge des Cancers du Côlon
Résumé des réponses de consensus amenées par la Société Nationale Française de Gastroentérologie et la Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer : La prévention primaire du cancer colorectal est-elle possible ? Le dépistage du cancer colique est-il possible et utile ? Quelles sont les explorations utiles au diagnostic et à la décision thérapeutique ? Quels sont les standards du traitement à visée curative ? Que faire après exérèse à visée curative dun cancer du côlon ? Quel traitement proposer dans les cancers coliques localement avancés et/ou métastatiques ? Fichier PDF, 1998.
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Prévention, dépistage et prise en charge des cancers du côlon
La prévention primaire du cancer colorectal est-elle possible ? Le dépistage du cancer colique est-il possible et utile ? Quelles sont les explorations utiles au diagnostic et à la décision thérapeutique ? Quels sont les standards du traitement à viséé curative ? Que faire après exérèse à viséé curative d'un cancer du côlon ? Quel traitement proposer dans les cancers coliques localement avancés et/ou métastatiques ?
Conférence de consensus - Janvier 1998.
Rubrique publications puis cancérologie.
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Les cancers colorectaux
Circonstances de découverte, diagnostic, bilan d'extension, le traitement.
Consultation du Corpus Medical - Par J. Fournet- Septembre1997
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Vidéoscopie
Images et vidéos du service de Gastro-entérologie du CHU de Rennes, 2 rue Henri Le Guilloux, 35033 Rennes Cedex. : colon normal, cancer du colon sténosant, cancer du colon hémorragique, tumeur villeuse du caecum, diverticules coliques... Par Laurent Siproudhis, médecin proctologue au CHU de Rennes.
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Guides de bonne pratique (en anglais)

Adjuvant Therapy for Stage II Colon Cancer Following Complete Resection (Practice Guideline No. 2-1)
Voir le document

Adjuvant Therapy for Stage III Colon Cancer Following Complete Resection (Practice Guideline No. 2-2) Voir le document

Use of Raltitrexed (Tomudex) in the Management of Metastatic Colorectal Cancer (Practice Guideline No. 2-17)
Voir le document

Recommended Colorectal Cancer Surveillance Guidelines by the American Society of Clinical Oncology
Voir le document

Colonoscopy in the Screening and Surveillance of Individuals at Increased Risk for Colorectal Cancer
Voir le document

Par Elisabeth Faure
Janvier 2001

Descripteur MESH :