imgLe cancer du côlon (2ème partie)

Epidémiologie
Histoire naturelle de la maladie : Sujets à risque
Dépistage
Eléments de diagnostic
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Classification
Traitement
Pour en savoir plus

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imgClassification

Les facteurs pronostiques comme notamment le degré d'envahissement tumoral transpariétal et ganglionnaire et la présence ou non de métastases ont été intégrés dans des classifications. Le standard pour la classification post-thérapeutique des cancers du côlon est représenté par les classifications UIIC - AJCC, Astler - Coller et Dukes dont l'utilisation facilite la décision thérapeutique.

                    1 - Classification commune UICC (TNM) et AJCC

Tumeur primitive (T) :
- TX : tumeur non évaluable,
- TO : pas de tumeur sur le prélèvement,
- Tis : carcinome in situ,
- T1 : atteinte de la sous-muqueuse,
- T2 : atteinte de la musculeuse,
- T3 : atteinte de la sous-séreuse, de la séreuse ou de la graisse péricolique,
- T4 : atteinte de la cavité péritonéale à travers la séreuse ou extension par contiguïté à un organe de voisinage à travers la séreuse.

Adénopathies régionales (N) :
- NX : adénopathies non précises,
- N0 : pas d'adénopathies régionales,
- N1 : 1 à 3 adénopathies péricoliques métastatiques,
- N2 : 4 ou + adénopathies péricoliques métastatiques,
- N3 : adénopathies centrales (des troncs vasculaires) métastatiques.

Métastases à distance (M) :
- MX : non précisé,
- M0 : pas de métastases,
- M1 : métastases.

Tumeur résiduelle (R) (AJCC) :
- RO: berges de résection microscopiquement indemnes de tumeur résiduelle,
- R1 : berges de résection microscopiquement envahies,
- R2 : tumeur résiduelle macroscopique (constatation chirurgicale).

Regroupement en stades :
- stade I : T1 N0M0, T2N0M0,
- stade Il : T3 N0M0, T4 N0M0,
- stade III: quel que soit le T, N1, N2 ou N3, M0,
- stade IV: quel que soit le T ou le N, M1 .

                    2 - Classification de Dukes

Elle a été adaptée pour le cancer du côlon par Kirklin.
- Stade A : atteinte de la muqueuse ou de la sous- muqueuse ou de la musculeuse sans atteinte de la sous-séreuse.
- Stade B : atteinte transpariétale au-delà de la sous-séreuse.
- Stade C : envahissement ganglionnaire.

                    3 - Classification de Astler-Coller (Dukes modifié)

Elle a été adaptée par Turnbull pour ajouter le stade D {invasion de voisinage ou métastases) [TURNBULL 1967].
- Stade A : atteinte muqueuse ou sous-muqueuse.
- Stade B1 : atteinte de la musculeuse sans atteinte de la sous-séreuse .
- Stade B2 : atteinte de la musculeuse avec atteinte de la sous-séreuse ou de la séreuse ou au-delà .
- Stade C1 : B1 avec envahissement ganglionnaire.
- Stade C2 : B2 avec envahissement ganglionnaire.
- Stade D : métastases.

                    4 - Correspondances entre Astler-Coller et TNM

- A : T1N0M0
- B1 : T2N0M0
- B2 :T3N0M0, T4N0M0,
- C1 : T1N1 ou N2 ou N3M0, T2N1 ou N2 ou N3M0,
- C2 : T3N1 ou N2 ou N3M0, T4N1 ou N2 ou N3M0,
- D : M1, quel que soit le T ou le N

imgTraitement

                    1 - La coloscopie totale

La coloscopie tient une place de choix dans la thérapeutique des cancers du côlon car tout au long de la maladie on pourra avoir recours à cette technique. L'examen doit être réalisé sous anesthésie.

Un polype sur dix devenant cancéreux, il est admis que tout polype doit être ôté. Cette ablation est fonction de sa taille :
- Biopsie exérèse à la pince
- Exérèse à la pince "chaude"
- Polypectomie à l'anse diathermique

L'endoscopie n'a qu'une place limitée : l'endoscopie aura assuré le diagnostic et montré la présence de polypes associés, permettant d'indiquer au chirurgien la longueur de sa résection. On n'aura recours à elle qu'en cas de sténose colique.

                    2 - Traitement chirurgical des cancers non compliquées

Le traitement des formes localisées du cancer du côlon est chirurgical. Il a pour but l'exérèse colique segmentaire de la tumeur primitive avec des marges de colon sain et l'ablation des différents relais ganglionnaires.

                    3 - Traitement chirurgical des cancers compliqués

Le traitement sera fonction de l'état général du patient et de la localisation de la tumeur. Quand la tumeur envahit les organes du voisinage, la résection se fait en bloc.

                    4 - Chimiothérapie

Quand la résection complète n'est pas possible, la chimiothérapie est le traitement de référence, dans une optique palliative. Deux associations 5-FU-AF (niveau de preuve A) et/ou 5-FU-MTX (+/-AF) (niveau de preuve A) ont une efficacité supérieure au 5-FU seul administré en bolus intraveineux en termes de réponse et de toxicité induite, une seule (5-FU-MTX +/- AF) déterminant une amélioration statistiquement significative de la survie.
Les perfusions intraveineuses continues de 5-FU (niveau de preuve B) ou le raltitrexed (niveau de preuve C) représentent une option compte tenu de l'efficacité comparable avec l'association 5-FU-AF.

Pour les cancers du colon stade C, la chimiothérapie adjuvante est un standard (niveau de preuve A). Les associations 5 fluoro-uracile-acide folinique (niveau de preuve A) ou 5 fluoro-uracile-lévamisole sont des options (niveau de preuve B). Pour les cancers du colon du stade B, il n'y a pas de standard pour le traitement adjuvant. L'utilisation d'une chimiothérapie au stade B2 reste du domaine de l'essai thérapeutique.

FU : Fluoro-Uracile
AF : Acide Folinique
MTX : Méthotrexate

Niveaux de preuve décrits

Niveau A : il existe une étude, type métaanalyse "bien faite" ou plusieurs essais thérapeutiques "biens faits" dont les résultats sont cohérents.
Niveau B : il existe des études, type essais thérapeutiques, études quasi expérimentales ou comparaisons de populations dont les résultats ne sont pas cohérents dans l'ensemble.
Niveau C : il existe des études, type essais thérapeutiques, études quasi expérimentales ou comparaisons de populations dont les résultats sont cohérents dans l'ensemble.
Niveau D : il n'existe pas de données ou seulement des séries de cas.
Accords d'experts : il n'existe pas de données pour la méthode concernée mais l'ensemble des experts est unanime

imgPour en savoir plus

Epidémiologie descriptive du cancer colorectal
Incidence du cancer colorectal - Epidémiologie des adénomes - Sujets à risque de cancer colorectal - Références.
Par Anne-Marie Bouvier-Benhamiche, Faculté de Médecine, 21033 DIJON Cedex. Fichier Word, Avril 2001.
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Standards, Options et Recommandations pour la prise en charge des patients atteints de cancer du côlon
L'objectif de ces recommandations est de définir, sur la base d'une revue de données scientifiques de la littérature, des recommandations pour la prise en charge diagnostique, thérapeutique et la surveillance après traitement des patients atteints du cancer du côlon.
Version abrégée disponible sur Internet au format pdf.
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Thesaurus cancer colique
Bilan diagnostique et pré-thérapeutique - Traitement du cancer du colon non métastatique - Traitement du cancer du colon métastatique - Surveillance
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Cancer du côlon
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Polycopié de GastroEntérologie. Par le Pr. P.H. CUGNENC de l'hôpital Broussais
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Prévention, Dépistage et Prise en charge des Cancers du Côlon
Résumé des réponses de consensus amenées par la Société Nationale Française de Gastroentérologie et la Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer : La prévention primaire du cancer colorectal est-elle possible ? Le dépistage du cancer colique est-il possible et utile ? Quelles sont les explorations utiles au diagnostic et à la décision thérapeutique ? Quels sont les standards du traitement à visée curative ? Que faire après exérèse à visée curative dun cancer du côlon ? Quel traitement proposer dans les cancers coliques localement avancés et/ou métastatiques ? Fichier PDF, 1998.
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Prévention, dépistage et prise en charge des cancers du côlon
La prévention primaire du cancer colorectal est-elle possible ? Le dépistage du cancer colique est-il possible et utile ? Quelles sont les explorations utiles au diagnostic et à la décision thérapeutique ? Quels sont les standards du traitement à viséé curative ? Que faire après exérèse à viséé curative d'un cancer du côlon ? Quel traitement proposer dans les cancers coliques localement avancés et/ou métastatiques ?
Conférence de consensus - Janvier 1998.
Rubrique publications puis cancérologie.
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Les cancers colorectaux
Circonstances de découverte, diagnostic, bilan d'extension, le traitement.
Consultation du Corpus Medical - Par J. Fournet- Septembre1997
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Vidéoscopie
Images et vidéos du service de Gastro-entérologie du CHU de Rennes, 2 rue Henri Le Guilloux, 35033 Rennes Cedex. : colon normal, cancer du colon sténosant, cancer du colon hémorragique, tumeur villeuse du caecum, diverticules coliques... Par Laurent Siproudhis, médecin proctologue au CHU de Rennes.
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Guides de bonne pratique (en anglais)

Adjuvant Therapy for Stage II Colon Cancer Following Complete Resection (Practice Guideline No. 2-1)
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Adjuvant Therapy for Stage III Colon Cancer Following Complete Resection (Practice Guideline No. 2-2) Voir le document

Use of Raltitrexed (Tomudex) in the Management of Metastatic Colorectal Cancer (Practice Guideline No. 2-17)
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Recommended Colorectal Cancer Surveillance Guidelines by the American Society of Clinical Oncology
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Colonoscopy in the Screening and Surveillance of Individuals at Increased Risk for Colorectal Cancer
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Par Elisabeth Faure
Janvier 2001

 
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