Diagnostic et bilan

    Le diagnostic clinique est difficile d'autant que la grossesse est avancée, d'où l'importance majeure de faire un examen clinique mammaire chez une femme enceinte au tout début de sa grossesse.

    Mammographie et cytologie sont elles aussi de diagnostic plus compliqué. La mammographie est possible chez la femme enceinte mais son interprétation est trés délicate. La ponction cytologique est essentielle mais demande un oeil averti du fait d'une interprétation difficile.
    Pour différencier un cancer du sein en PEV 3 (poussée inflammatoire carcinomateuse) d'une mastite inflammatoire benigne, la biopsie est indispensable.
    Les cancers du sein au cours de la grossesse ont habituellement un mauvais pronostic tout simplement parce qu'il sont détectés à un stade tardif. Le jeune âge des patientes atteintes d'un cancer du sein pendant la grossesse est lui aussi un facteur désormais connu de mauvais pronostic.
    Par contre, d'après des études récentes, il semblerait que le fait d'être enceinte n'est pas un facteur de mauvais pronostic en lui même.
    Le bilan habituel d'un cancer du sein comprend le bilan biologique, un bilan radiologique outre la mammographie à savoir un cliché cardiothoracique, un scanner abdomino-pelvien, une scintigraphie osseuse...
   Chez la femme enceinte, le cliché cardiothoracique est réalisé mais il est préférable de ne pas réaliser la suite du bilan radiologique dans la mesure où l'irradiation liée à ce bilan peut entraîner une tératogénécité.

Traitement

Méthodes thérapeutiques :

-1) chirurgie
-2) radiothérapie
-3) chimiothérapie
-4) hormonothérapie

-1) chirurgie :

Une chirurgie mammaire type tumorectomie + curage axillaire ou intervention de Patey (mammectomie) + curage axillaire peut être indiquée si l'indication en est posée.

-2) radiothérapie

- Cette radiothérapie est évitée pendant la grossesse du fait du risque tératogène. Si cette radiothérapie est indiquée après chirurgie mammaire partielle ou totale, elle sera réalisée plus tard.
- Si découverte d'une récidive aprés chirurgie au cours d'une grossesse, il sera préférable soit d'envisager un nouveau geste chirurgical si il est réalisable, soit d'envisager la réalisation d'une chimiothérapie plutôt que d'une radiothérapie.

-3) chimiothérapie

    L'indication de ce traitement est délicate mais quand elle est définie, il est majeur de considérer les problèmes que pose cette chimiothérapie à la fois chez la mère et le foetus.
    Le contexte gravidique entraîne de nombreuses perturbations de la pharmacocinétique. Ceci peut entrainer une modification de la toxicité de certaines molécules de chimiothérapie.
    Le cancer du sein étant peu fréquent chez la femme enceinte et l'indication d'une chimiothérapie étant elle aussi peu fréquente, il y a peu d'études à disposition pour déterminer les protocoles optimaux.
    Les effets chez le foetus sont eux aussi mal connus aussi bien les complications précoces que tardives. Certaines études évaluent le passage transplacentaire des molécules de chimiothérapie mais elles sont peu fréquentes. La toxicité foetale est liée au terme de la grossesse et aux produits utilisées.

Période de la chimiothérapie :

- 1ere semaine de grossesse :
soit mort foetale
soit survie foetale

- 1er trimestre : période d'organogenèse
Risque (5 à 15 %) de malformations et d'avortements. Le Methotrexate, le cyclophosphamide (endoxan) sont hautement tératogènes. Par contre les anthracyclines (farmorubicine...) et les vinca-alcaloïdes (vinblastine, vincristine) le seraient moins.
La polychimiothérapie augmente le risque tératogène ainsi que l'association à la radiothérapie.

- 2e trimestre et 3e trimestre :
Ce n'est pas un problème de malformation mais plutôt des risques d'avortements, de prématurité, de retard de croissance...
A cette période de la grossesse, les différentes molécules de chimiothérapie peuvent être utilisés.
Les risques à long terme pour ces enfants sont trés peu connus.

- 4) Hormonothérapie
Les cancers du sein pendant la grossesse ne sont pas en règle générale hormonosensibles. La plupart des ces tumeurs possèdent des récepteurs oestrogéniques négatifs. Le tamoxifène est par ailleur tératogène.

Conclusion

   Le traitement d'un cancer du sein au cours d'une grossesse doit respecter un double objectif :
- préserver la vie de la mère
- préserver la vie du foetus

   Lorsque le cancer du sein est de mauvais pronostic en début de grossesse (cancer du sein inflammatoire ou, et, métastasé ou envahissement axillaire majeur), il paraît préférable de proposer une interruption de grossesse et de débuter le traitement rapidement.
   En cas de tumeur agressive aux 2eme, 3eme trimestre, la chimiothérapie est réalisable. Le nombre de cures sera limité et le déclenchement de l'accouchement sera réalisé dès viabilité.
   Un petit cancer près du terme, ne posera pas de problème particulier. La chirurgie sera pratiquée et en cas d'indication de radiothérapie post-opératoire, cette dernière sera réalisée après l'accouchement.