La Carcinome Hépatocellulaire ou C.H.C. (2ème partie)

    La cirrhose peut être considérée comme un véritable état précancéreux, qu’elle soit d’origine alcoolique, virale (hépatite B, C) …
 
   Le C.H.C. (ou carcinome hépatocellulaire) peut se développer sur cette cirrhose. Les C.H.C. sont en augmentation avec un million de nouveaux cas par an dans le monde et une mortalité équivalente.  

-     Une phase d’initiation
-     Une phase de promotion
-     Une phase de progression tumorale 

Les hépatocytes sont porteurs, dans un premier temps, d’anomalies moléculaires, puis d’anomalies de fonctionnement cellulaire.

La transformation en nodules va logiquement entraîner des phénomènes vasculaires et d’oxygénation au sein de ces nodules, provoquant de la nécrose, suivie par un phénomène de multiplication cellulaire aboutissant à la «régénération hépatique».
 
Les nodules, multiples, à des stades évolutifs différents, expliquent la multifocalité tumorale, fréquente du fait de l’existence de clones cellulaires différents. Il ne suffit pas d’enrayer un clone cellulaire tumoral pour obtenir une curabilité dans la mesure où d’autres clones cellulaires sont habituellement en pleine évolution. Ceci explique les échecs thérapeutiques. En effet, sur un même foie cirrhotique coexistent des lésions à différents stades évolutifs.
 
La dysplasie hépatocytaire (DH) a une traduction microscopique du fait des anomalies cytologiques et architecturales.
 
Les nodules précancéreux ou macronodules dysplasiques (ND) ont une traduction macroscopique et radiologique.
 
Les ND (nodules dysplasiques) mesurent 1 à 2 cm de diamètre, existent dans moins de la moitié des cirrhoses mais ne sont pas des nodules cirrhotiques. Ils sont considérés comme des états précancéreux.
 

1. Les ND de bas grade sont de diagnostic anatomopathologique peu facile, car proches sur le plan cytologique des nodules de régénération. Ils peuvent régresser spontanément.
2. Les ND de haut grade : ces nodules contiennent en leur sein des zones précancéreuses voire de nombreux foyers microscopiques de CHC. Le diagnostic sur biopsie entraîne de nombreux faux négatifs du fait de l’hétérogénéité de ces nodules. Ces ND de haut grade évoluent rapidement, dans plus de la moitié des cas, en CHC (carcinome hépatocellulaire) authentiques.
    
     Le mode de propagation tumorale est double :
   

1. soit extension de voisinage du CHC
2. soit extension vasculaire par envahissement portal rétrograde. 

Une meilleure connaissance de cette carcinogenèse hépatique permet :  

1. de comprendre les échecs thérapeutiques : compréhension de la multifocalité tumorale expliquant les récidives systématiques, du fait de la transformation des ND. Le lit de ces CHC est majoritairement la cirrhose hépatique. 

2. de porter grand intérêt au dépistage de ces CHC sur cirrhose puisque seul un sous groupe de patients au stade de « petite tumeur » est considéré potentiellement curable. 

Dépistage du CHC (carcinome hépatocellulaire) sur cirrhose :

- le pronostic du CHC, très mauvais, allant de quelques semaines à quelques mois,
- le lit de ce cancer étant la cirrhose dans la majorité des cas,
- la connaissance récente de la carcinogenèse hépatique,
- la curabilité « potentielle » de ce cancer, détecté tôt, (cas rare),
- la meilleure prise en charge des cirrhoses (infections d’ascite, hémorragies digestives),

ont conduit naturellement les praticiens à proposer un dépistage dans de nombreux pays.

    L’objectif est de détecter un sous groupe de malades, dont la cirrhose est de classe A de Child-Pugh (avec bon métabolisme hépatique) porteur d’une tumeur unique inférieur ou égale à 3 cm, sans envahissement vasculaire, non métastatique.

En effet, la survie des ces patients peut atteindre 50% à 3 ans.

Méthodes de dépistage :

   Le diagnostic de cirrhose doit être certain. Ce dépistage repose sur l’échographie et le dosage de l’± foeto proteine.

1. L’échographie :

- examen essentiel
- IRM et scanner ne sont pas des examens de dépistage.
- cet examen est simple mais l’objectif est de détecter un nodule inférieur ou égale à 3cm. En conséquence l’échographiste doit être expérimenté et l’appareil d’échographie performant. La détection d’une tumeur de plus de 3 cm est effective dans 90% des cas.

Le diagnostic, à évoquer systématiquement chez un patient cirrhotique porteur d’un nodule à l’échographie, est le CHC ( carcinome hépatocellulaire)
 

 En cas de petit nodule, inférieur ou égale à 3 cm chez un cirrhotique, des diagnostics différentiels doivent être écartés :

- tumeurs bénignes, telles des angiomes……
- nodule dysplasique (ND) bas grade, nodules de régénération….. ;

2.       Dosage de l’± foeto proteine : le dosage de ce marqueur est couplé à l’échographie.
 

Cependant l’objectif du dépistage étant de découvrir un petit CHC, il en résulte que logiquement le dosage sérique de l’± foeto proteine est bas, puisque, comme la majorité des marqueurs tumoraux, sa sécrétion est directement corrélée à la masse tumorale.

De plus, comme pour les autres marqueurs, son élévation peut traduire un phénomène inflammatoire local. Sa spécificité est, en conséquence, réduite.
 

3.       Observations sur ce dépistage :

Les limites techniques de l’échographie, la faible spécificité de l’± foeto proteine entrainent une controverse sur ce dépistage ..

Par contre , ce dépistage en Asie a été efficace dans la mesure où un grand nombre de CHC ont été détectés à un stade dit de « curabilité ». En Europe, l’étiologie des cirrhoses est essentiellement d’origine alcoolique ; ce qui pourrait expliquer les relatives controverses sur ce dépistage.

De plus, l’intérêt d’un dépistage est non seulement de détecter la maladie à un stade de curabilité mais aussi et surtout de proposer un traitement efficace. Or nous avons vu dans le chapitre « traitement » qu’à partir de la compréhension de la carcinogenèse hépatique, c’est le foie, dans son entier, qui est « malade », ce qui explique les récidives « à coup sur », lorsqu’une simple résection hépatique est proposée.

Seule la transplantation donne des résultats corrects en ce qui concerne la survie.

Conclusion

Les patients porteurs de cirrhose sont habituellement pris en charge et suivis régulièrement par leur praticien. L’amélioration des appareils d’échographie permet de mieux diagnostiquer les petites tumeurs.

Ce dépistage pourrait être, en conséquence, plus efficace.

Par contre, poser un diagnostic est insuffisant. Il faut, par la suite, proposer une thérapeutique efficace et réaliste.