Forme limitée de la maladie de Hodgkin (2ème partie)

Méthodes thérapeutiques

A un haut taux de curabilité (SSR supérieure à 80% à 10 ans) s’ajoute un grand choix de

thérapeutiques ,toutes efficaces :.chimiothérapie, radiothérapie, association  chimio-radiothérapie  restent  la base de la thérapeutique.

Si le taux de survie sans récidive (SSR) est au moins égal à 80% à 10 ans , il n’en demeure pas moins que 20% d’échec subsiste dans les formes localisées de maladie de Hodgkin.

Radiothérapie

  La technique dit des grands champs , particulière aux lymphomes ,est généralement utilisée.
Elle est basée sur l’extension ganglionnaire de proche en proche .La technique du MANTELET irradie les aires ganglionnaires sus-diaphragmatiques. Les aires ganglionnaires cervico-sus claviculaires ,les aires axillaires,+ ou – le médiastin .La technique de l’Y inversé qui irradie les aires ganglionnaires sous diaphragmatiques en particulier les aires lombo-aortiques, les chaînes iliaques droites et gauches, la région splénique…

  Dose habituelle de 40 gy délivrée à un rythme classique : 5 séances par semaine,8 à 9 gy hebdomadaires .La dose curative est simplement de 40 gy dans le Hodgkin alors qu’elle doit atteindre au moins 65 à70 gy dans les tumeurs solides classiques.

  Appareils  : utilisation des photons de hautes énergies issus des accélérateurs de particules

Chimiothérapie

  Il est désormais établi que l’utilisation de l’ ABVD est préférable à l’utilisation du MOPP .

L’ABVD provoque moins de complications secondaires que le MOPP, mais appartient cependant aux protocoles de chimiothérapie relativement lourds.
Dans les formes de bons pronostics , des chimiothérapies plus légères sont utilisées .
A l’inverse ,des chimiothérapies intensives doivent être utilisées dans les formes à mauvais pronostic , comme par exemple , le protocole de STANDFORD V et BEACOPP puisque l’ objectif est d’obtenir une rémission complète et précoce.

Protocoles :

ABVD

  Doxorubicine :25 mg / m² iv  J 1,J 14 … 

Bléomycine    : 10 mg / m² iv  J1 ,J 14 …
 
Vinblastine    : 6 mg / m² iv    J1 , J 14 …
 
Dacarbazine   : 375 mg / m²    J1 ,J 14 ...
 
Cycle : tous les  28 jours ..

Nombre de cycles : 6 cycles < classiquement >
 
( Santoro A,Bonfante , Bonnadonna – Ann Int Med –1982 )

MOPP

  Méchlorétamine :6 mg / m²  iv J1 ,J8 …
 
Vincristine          : 1,4 mg / m² iv  J1 ,J8 …
 
Procarbazine       : 100 mg / m² per os  J 1 à  J 14
 
Prednisone          : 60 mg / m²   per os  J 1 à J 14
 
Cycle : tous les 28 jours
 
( De Vita VT ,1993)

MOPP / ABV

Méchloréthamine : 6 mg / m² iv  J1
 
Vincristine            : 1,4 mg /m² iv  J1
 
Procarbazine          : 100 mg / m² per os  J1 à  J 7
 
Prednisone            :40 mg /m²  per os  J1 à  J 14
 
Doxorubicine        :  35  mg / m²  iv     J 8
 
Bléomycine            : 10 mg / m²  iv      J 8
 
Vinblastine            :  6 mg / m²    iv      J 8
 
Cycle : tous les 28 jours

( Connors JM , ASCO  1992  )

EBVP

  Epirubicine          : 75 mg / m²  iv  J1
 
Bléomycine          : 6 mg / m²   iv   J 1
 
Vinblastine           : 6 mg / m²   iv   J 1
 
Prednisone             : 40 mg / m² per os   J 1 à   J 5
 
Cycle : tous les J 21
 

BEACOPP

  Cyclophosphamide : 650 mg / m²  iv  J 1
 
Adriamycine           : 25 mg / m²   iv   J 1
 
Etoposide                : 100 mg / m² iv   J1 à  J 3
 
Procarbazine            : 100 mg / m² per os  J 1 à J 7
 
Prednisone                : 40 mg / m² per os   J 1 à J 14
 
Vincristine                : 1,4 mg / m² iv  J 8
 
Bléomycine               : 10 mg / m² iv  J8
 
Cycle :tous les J 21

STANDFORD  V

  Méchlorétamine                                        

Doxorubicine                                              

Vinblastine                                                        

Vincristine

Bléomycine

Etoposide

Prednisone

Ce protocole utilisé couramment au Centre de  Standford est lourd . De Mai 89 à Aout 95 ,94 patients ont bénéficié de ce traitement en première intention : 28 stades II de mauvais pronostic ( grosse masse tumorale ) et  66 stades  III et  I V . Le traitement s’est déroulé sur 3 mois ,avec ou sans radiothérapie .La médiane de suivi est de 3 ans ;la survie actuarielle à 6 ans de 93 % .Aucun cas de récidive ni aucun décès ne s’est produit pour les stades II  à grosse masse tumorale .8 récidives et 3 décès sont constatés dans le groupe des Stades III et IV ..

Les auteurs de cet essai espèrent que les effets secondaires seront diminués par rapport à ceux de l’ABVD ..

Ce protocole est indiqué pour les formes limitées de MDH  à  mauvais pronostic ainsi que pour les formes étendues de la MDH .

Indications thérapeutiques des formes localisées, stades I, II  A ou B , III A                

Les formes localisées de la maladie de Hodgkin sont scindées en deux groupes :
 
- les formes localisées de bon pronostic dit groupe favorable :                              

- les formes localisées de pronostic modéré dit groupe défavorable :
 

      L ‘EORTC  ( organisation européenne de recherche sur le traitement du cancer ) a classé

• dans le groupe favorable :
  CS  I et II (3 aires ganglionnaires envahies au maximum) et âge < à 50 ans et VS<à50 sans signes généraux ou VS < à 30 avec signes généraux B et rapport médiastino-thoracique< à 0,35
• Le groupe défavorable :    
   CS  II  avec plus de 4 aires ganglionnaires envahies  
  
  ou  un âge supérieur ou égal à 50 ans.
  ou  des signes généraux  B  et une VS > ou = à 30 mm en 1° heure 
  ou  absence de signes généraux et une VS > à 50 en 1) heure   
  ou un gros médiastin (rapport > ou égal à 0,35 )            

Traitement des formes localisées dites favorables                                      -      

• Il n’y a plus d’indication chirurgicale type laparotomie + splénectomie depuis l’essai H 6 de l ‘ EORTC
• La radiothérapie à visée exclusive lymphoide sub totale à grands champs n’est plus pratiquée non plus ..Si radiothérapie il y a , les doses elles aussi tendent à diminuer ainsi que les volumes irradiés ..En effet l’OERTC préconise depuis plus de 10 ans une irradiation des seuls territoires envahis en complément de la chimiothérapie . 

            Généralement ces formes localisées de bon pronostic bénéficient de 6 cures d’ EBVP suivies d’une radiothérapie localisée complémentaire .

              Les protocoles de traitement de ces formes localisées favorables tendent à s’alléger : diminution des doses et des volumes d’irradiation ,utilisation de protocoles de chimiothérapie plus légers avec un nombre de cycles réduits voire n’utiliser qu’une chimiothérapie exclusive , courte et légère ( protocole en cours )

Traitement des formes localisées défavorables

Ces formes à grosse masse tumorale doivent être mises en rémission rapide et complète ; dans la mesure où le risque de récidive précoce existe ; et est de très mauvais pronostic .
 
Il n’est donc pas question d’alléger aussi bien la chimiothérapie que la radiothérapie .
 
Radiothérapie et chimiothérapie sont associées .. De plus , une anthracycline doit exister à la base du protocole de chimiothérapie   
Une chimiothérapie , type  BEACOPP , est fréquemment utilisée . Le protocole de < STANDFORD  V  > , mis au point par l’équipe de < Standford > donnerait de bons résultats ..

L’essai H 9 ,actuellement en cours à l’OERTC ,propose pour les stades  I et II sus diaphragmatiques le protocole suivant :

H9F : groupe favorable

: groupe défavorable

Þ Soit 6 ABVD + RT-IF
Þ Soit 4 ABVP + RT-IF
Þ Soit 4 BEACOPP + RT-IF

 
NB – MDH à prédominance lymphocytaire : essai à part.
 
PR       : Rémission partielle
RC       : Rémission complète
Rcu      : Résidus tumoraux non viables 
RT-IF    : Radiothérapie localisée aux aires initialement envahies

Par le Docteur MINIER,
mars 2000