Les accidents vasculaires cérébraux

Définition - Epidémiologie

D'après l'OMS, l'accident vasculaire cérébral(AVC) est "le développement rapide de signes cliniques localisés ou globaux de dysfonction cérébrale avec des symptômes durant plus de 24 heures, pouvant conduire à la mort, sans autre cause apparente qu'une origine vasculaire ". On parle aussi d'attaque cérébrale, d'apoplexie et le terme courant anglais est "stroke".
L'AVC est à distinguer de l'accident ischémique transitoire(AIT) défini comme "la perte brutale d'une fonction cérébrale ou oculaire durant moins de 24 heures supposée due à une embolie ou à une thrombose vasculaire". L'AIT est souvent annonciateur d'un AVC.

Le dictionnaire de médecine Flammarion donne comme définition :
"caractérise toute anomalie clinique secondaire à une lésion anatomique d'un ou plusieurs vaisseaux cérébraux."

Le cerveau est vascularisé par les carotides et les artères du système vertébro-basilaire. En cas d’occlusion ou de sténose, il existe dans un grand nombre de cas un réseau anastomotique qui assure une perfusion cérébrale suffisante : par exemple dans la région intracrânienne grâce au polygone de Willis, situé à la base du cerveau, avec l’artère communicante antérieure et les artères communicantes postérieures.
Lors d'un AVC, l'une des artères nourricières du cerveau s'obstrue ou éclate, ralentissant ou arrêtant le flux sanguin. Par conséquent, une partie des cellules du cerveau meurent et certaines des fonctions de l'organisme peuvent commencer à se détériorer.

C'est le type de maladies neurologiques le plus fréquent : dans les pays occidentaux il représente la troisième cause de décès (après les maladies coronariennes et les cancers) et la première cause de handicaps acquis à l’âge adulte et la deuxième de démence.
En France, l'incidence de l'AVC était de 145/100 000 habitants en 1985. Statistiquement le mécanisme à l'origine de l'AVC est un infarctus cérébral avec l'athérosclérose comme cause principale avec une fréquence d'accident ischémique augmentant avec l'âge.
A Dijon se tient un registre épidémiologique, le Registre dijonnais des AVC, qui a permis d'observer une diminution des décès précoces par AVC d'un tiers (32 %) en trente ans sauf en Russie depuis dix ans.

Etiologie

Il existe plusieurs types d'AVC qui se répartissent en :

• AVC ischémiques : 80 %,
• AVC hémorragiques : 15 %,
• hémorragies méningées : 5 %.

Sémiologie et diagnostic

Le diagnostic est d’abord clinique. L’examen des capacités motrices et de la sensibilité de tout le corps orientent vers le siège des lésions. Ainsi le syndrome sylvien (superficiel, profond ou total) et le syndrome de l'artère cérébrale antérieure désignent une origine carotidienne. Les troubles sensitifs de tout un hémicorps, le syndrome cérébelleux sont typiques d'un territoire vertébrobasilaire.
La confirmation des lésions et leur siège sera obtenu grâce à la réalisation d’examens complémentaires.

Symptômes cliniques :

• troubles de la parole,
• déficits neuropsychologiques = apraxies, perturbations de la notion de l'espace,
• troubles du champ visuel,
• paralysies et troubles de la sensibilité,
• troubles de la motricité oculaire,
• anomalie des pupilles,
• troubles de la coordination, ataxie des extrémités et à la marche,
• atteintes des nerfs crâniens.

Imagerie

Pour décider du traitement et mener l'enquête étiologique la distinction entre accidents ischémique et hémorragique est indispensable. Pour celà le scanner cérébral sans injection et l'imagerie par résonance magnétique (IRM) sont les deux examens primordiaux du diagnostic différentiel.

Le scanner cérébral sans injection de produit de contraste est effectué en urgence. Il reconnait les signes précoces d'ischémies comme la perte de différenciation substance grise - substance blanche, l'effacement du noyau lenticulaire.

L'IRM permet d'identifier des infarctus de petite taille pouvant échapper au scanner mais n'est pas adaptée au cas d'urgence.
L'IRM de diffusion permet de localiser la zone de souffrance de tissu cérébral dès la première heure. L'IRM de perfusion montre la zone hypoperfusée correspondant à une zone de risque sans anomalie apparente.

Traitement

AVC ischémiques

Mesures générales :

• apports hydro-électrolytiques, glucosés et caloriques = la balance hydroélectrolytique doit être équilibrée,
• paramètres hémodynamiques = la baisse de la pression artérielle entraîne une diminution du débit sanguin provoquant une aggravation de la nécrose par ischémie dans la zone périphérique de l'infarctus, donc la pression artérielle doit être maintenue. Celle-ci diminue lentement d'elle-même,
• complications infectieuses et fièvre sont possibles dans la phase aiguë et doivent être traitées,
• traitement anticomitial en cas de crise,
• 10 à 20 % des patients développent un oedème cérébral traité soit par agents hyperosmotiques soit par acte chirurgical,
• la thrombose veineuse des jambes est à surveiller,
• rééducations kinésithérapique et orthophonique.

Traitements antithrombotiques :

- traitement antiplaquettaire = l'aspirine dans les AIT et les accidents vasculaires constitués diminue le risque d'accidents ultérieurs,
- thrombolytiques = une étude du National institute of neurological disorders and stroke (NINDS) datant de 1995 a montré l'efficacité du traitement fibrinolytique par le rt-PA. Deux études européennes ECASS I et II vont dans le même sens des résultats de l'étude américaine. Le rt-PA doit être administré dans les 3 heures qui suivent la constitution des lésions: il réduirait de 14% le risque de décès ou de dépendance chez les sujets traités. Cette molécule est en attente d'AMM pour la France. Voir le compte rendu des IXè Journées Annuelles du CAMU sur le sujet :
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AVC hémorragiques

Mesures générales : similaires aux AVC ischémiques avec une surveillance constante de l'hypertension artérielle.

Intervention chirurgicale dépend de :

• âge du patient
• topographie et volume de l'hématome
• niveau de conscience
• niveau d'aggravation des troubles de la vigilance

Pour en savoir plus

Généralités

Accidents Vasculaires Cérébraux
Introduction - Epidémiologie - Diagnostic de nature de l'AVC - Mécanisme et classification de l'AVC - Diagnostic de topographie de l'artère occluse - Profil évolutif de l'AVC - Traitement. M. Hommel - 1995.
http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/corpmed/Corpus/corpus/question/neur107.htm

Accidents Vasculaires Cérébraux
Epidémiologie des AVC - Les AVC ischémiques (Physiopathologie de l'ischémie cérébrale - Etiologie - Diagnostic positif - Diagnostic topographique des infarctus cérébraux - Conduite du diagnostic étiologique - Pronostic et traitement des AVC ischémiques). Cours du serveur de l'Université de Lyon 1 . Auteurs : F. Mauguière, P. Ryvlin.
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L’accident vasculaire cérébral chez la femme
Médecine et Hygiène, No 2390, mai 2002. Auteurs : D. Reichhart et J. Bogousslavsky .
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Les maladies cardio-vasculaires et les accidents vasculaires cérébraux au Canada
Rapport réalisé par la Fondation des maladies du coeur du Canada avec un chapitre sur : "L'accident vasculaire cérébral : Traitement actuel et stratégies de prévention". Octobre 1997.
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L'ABC de l'AVC
Site personnel réalisé par Jean-Albert LOTTERIE, interne en neurologie au CHU de Toulouse Purpan. Rappels d'anatomie - Epidémiologie - Sémiologie - Paraclinique - Etiologies - Traitement.
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Recommandations

Les accidents vasculaires cérébraux dans les services d'accueil et d'urgence
Recommandations issues d'une conférence d'avril 1997 respectant les critères de qualité de l'ANDEM (Agence Nationale pour le Développement de l'évaluation Médicale).
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Thrombolyse et AVC : recommandations
Société Française Neuro-Vasculaire (SFNV), février 2002, rédaction par le Dr François ROUANET.
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Lignes directrices pratiques sur les AVC
Réalisées par le groupe de travail de la thrombose du Canada (GTTC). Thèmes : Traitement antiplaquettaire - Traitement antithrombotique dans le remplacement valvulaire chez l'adulte et l'enfant - Prévention de l'AVC ischémique - Prévention de l'AVC dans la fibrillation auriculaire - Thrombolyse.
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Recommandations pour la création d’unités neuro-vasculaires
Rédigées sous l’égide de la Société Française Neuro-Vasculaire, décembre 2000.
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Stroke and Brain Attack
Après une brève présentation, la page du Virtual Hospital offre des liens vers les références de l'American Heart Association et les guides de bonnes pratiques
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Epidémiologie

Epidémiologie de l’accident vasculaire cérébral
Par le groupe suisse de travail pour les maladies cérébrovasculaires et la Fondation suisse de cardiologie. Paru dans le Bulletin des médecins suisses, 2000;81: No 37. Format PDF.
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Imagerie

The whole brain atlas
Ensemble d'images du cerveau classées par atteintes avec un chapitre consacré aux "cerebrovascular diseases", les images peuvent être explorées par coupe. Sur le site de l'Harvard Medical School. En anglais.
http://www.med.harvard.edu/AANLIB/home.html

Traitement

Accident vasculaire cérébral hyperaigu (< 3 heures) : approche clinique et neuroradiologique
Médecine et Hygiène, No 2329, janvier 2001. Auteurs : D. Reichhart et J. Bogousslavsky.
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Les unités neurovasculaires
Article présentant les sept raisons d'une prise en charge d'AVC en unité neurovasculaire. Sang Thrombose Vaisseaux. Vol. 13, Numéro double 8 / 9, Octobre - Novembre 2001 : 455-8. Auteur : D. Leys, clinique neurologique, service de neurologie et de pathologie neurovasculaire, CHU Lille.
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Recherche et actualités

Dépêches Caducee.net
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Organisations et associations

European Stroke Initiative EUSI
Orgainsme européen issu de l'European Stroke Council (ESC), l'European Federation of Neurological Societies (EFNS), l'European Neurological Society (ENS). Il a pour but d'informer le grand public et les professionnels de santé sur l'accident vasculaire cérébral. Le site propose une FAQ sur la prévention de la maladie, un accès à la revue Cerebrovascular diseases (abonnement obligatoire avec accès gratuit à un numéro d'essai), une présentation de l'accident aigu, un ensemble de recommandations (avec la traduction de "Recommandations de l'Europan Stroke Initiative pour la prise en charge des AVC" publiée par la Lettre du neurologue, disponible en PDF :Voir le document), une page de liens vers les principaux organismes internationaux.
En anglais.
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Fondation des maladies du coeur du Canada FMCC
Organisme national sans but lucratif dont la mission est de favoriser l’étude, la prévention et la diminution de l’incapacité et de la mortalité liées aux maladies du cœur et aux accidents vasculaires cérébraux.
Page de présentation des AVC.
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Canadian Stroke Network
Le Réseau canadien contre les ACV mène un programme multidisciplinaire pour traiter tous les aspects des AVC sur la vie des Canadiens. Trois pôles principaux : recherche, formation, exploitation commerciale des résultats de recherche.
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