Définitions
Législation et procédure
Rejet et système HLA
Indications et contre indications
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Définitions

(Source : Dictionnaire de Médecine Flammarion, 7ème édition, 2001)

Transfert d'un organe entier d'un donneur, impliquant le rétablissement de la continuité vasculaire afférente et efférente de cet organe avec l'appareil circulatoire du receveur.

Cette définition distingue la transplantation de la greffe, qui consiste en un transfert de tissu ou de partie d'organe. Cependant dans un sens plus élargi le terme "greffe" est aujourd'hui employé pour parler de transplantation.
On distingue :

• autotransplantation, autogreffe = effectuée sur le même individu,
  
• isotransplantation, isogreffe = effectuée sur un individu isogénique,
  
• homotransplantation, allogreffe = effectuée sur un individu non isogénique de la même espèce,
  
• hétérotransplantation, xénogreffe = effectuée sur un individu d'une espèce différente.

Consulter notre dossier sur la xénogreffe et la xénotransplantation

Législation et procédure

Aujourd’hui, la greffe d’organe est une pratique courante puisque plus de 6000 transplantations d’organe et de moelle osseuse ont été réalisées fin 2001 en France. La greffe d’organe permet la correction de la perte de fonction d’un organe de façon immédiate et durable. Cependant, maintenir un potentiel élevé de transplantations nécessite de développer le don sans heurter les sensibilités individuelles. L’encadrement légal et l’amélioration de l’information sur le don sont des éléments de nature à réactiver le mouvement de solidarité dont a besoin ce domaine. C'est le rôle de l'Etablissement français des greffes (EFG), successeur de France Transplant, qui organise entre autre chaque année une campagne de sensibilisation.

Le principe du prélévement d'organe se base sur la loi de bioéthique du 29 juillet 1994 : toute personne majeure est considérée consentante au prélèvement de ses organes et tissus après sa mort si elle n’a pas manifesté de refus de son vivant.
La loi donne ainsi la possibilité de faire un choix concernant son propre corps après sa mort. Les autres principes généraux de la loi sont :

• le respect du corps humain : le corps humain est inviolable et ne peut faire l'objet d'un droit patrimonial,
  
• l'interdiction de toute publicité pour le don d'éléments du corps humain en faveur d'une personne, d'un établissement ou d'un organisme déterminé,
  
• la gratuité du don,
  
• l'anonymat entre le donneur et le receveur,
  
• la sécurité sanitaire des prélèvements d'éléments du corps humain.

Seuls les établissements de santé autorisés par le Directeur de l'Agence régionale de l'Hospitalisation, agissant au nom de l'Etat, après avis du Directeur de l'EFG sont autorisés à effectuer le prélèvement d'organe ou de tissu. L'EFG est informé de tous les prélèvements d'organes et de tissus à visée thérapeutique, qu'ils soient réalisés à partir de donneurs décédés ou vivants.

Les autres lois constituant les bases de la législation encadrant la transplantation sont :

• la loi Caillavet du 22 décembre 1976 : autorisation du prélèvement,
  
• la loi hospitalière du 31 juillet 1991 : planification sanitaire des activités de greffe et de transplantation,
  
• la loi de sécurité sanitaire du 1er juillet 1998 : renforcement des dispositifs d’encadrement sécuritaire des transplantations.

La procédure globale de transplantation comporte plusieurs étapes dont les règles sont strictement définies par la loi.
Le site Transplantation.net a réalisé une page synthétisant l'ensemble des textes législatifs par thématique : le constat de mort - le prélèvement - conservation, transformation, transport, distribution et cession - importation, exportation - greffe - bioéthique - vigilance - sécurité sanitaire - suivi et traçabilité.
Accéder à la page

Etapes de la procédure

- Prélèvement :

• effectuer dans un établissement de santé autorisé,
  
• organisation avec un médecin référent (responsable de l'activité de prélèvement), un médecin préleveur (responsable de la vérification du dossier médical et du prélèvement lui-même) et un coordinateur hospitalier chargé des démarches administratives.

- Constat de mort :

• effectuer sur un procès verbal en plus du certificat de décès et signer par des médecins n'appartenant pas à l'équipe de prélèvement,
  
• pour un arrêt cardiaque et respiratoire persistant doivent être constatées l’absence totale de conscience et d’activité motrice spontanée, l’abolition de tous les réflexes du tronc cérébral et l’absence totale de ventilation spontanée,
  
• la mort cérébrale implique en plus des critères précédents une vérification de l’absence de ventilation spontanée par une épreuve d’hypercapnie et soit deux électroencéphalogrammes nuls et aréactifs effectués à un intervalle minimal de quatre heures, soit une angiographie confirmant l’arrêt de la circulation encéphalique.

- Registre national automatisé des refus :

• toute personne majeure ou mineure âgée de treize ans au moins peut s’inscrire sur le registre,
  
• aucun prélèvement à but thérapeutique ne peut être réalisé chez un patient inscrit au registre des refus (pour les prélèvements à but thérapeutique),
  
• l’interrogation du registre est obligatoire avant tout prélèvement chez une personne décédée âgée de plus de treize ans. Elle fait l’objet d’un document écrit, daté et signé par le directeur de l’hôpital ou par un autre responsable.

Le cas de mort encéphalique permet le prélèvement des organes, l’activité cardiaque et la respiration pouvant être maintenues artificiellement pendant quelques heures. Mais la cornée, l’os cortical et la peau, prélevés dans les mêmes conditions, peuvent l’être quelques heures après l’arrêt du coeur.

- Répartition des organes :

• un greffon ne peut être attribué qu’à un patient inscrit sur la Liste nationale d’attente et dont l’inscription a été confirmée par l’établissement français des Greffes,
  
• il existe des catégories de patients prioritaires : enfants de moins de 16 ans, patients dont la vie est menacée à court terme, etc.

Un nouvel outil de gestion de la liste nationale des malades en attente de greffe de produits d'origine humaine va être mis en place sur Internet et le Réseau Santé Sociale à partir du 1er octobre 2002 : le Portail du Système d'Information du Prélèvement et de la Greffe.
Lancé à l'initiative de l'EFG, il concernera d'abord les chirurgiens ophtamologistes pour être ensuite étendu aux autres domaines de la greffe.

Rejet et système HLA

Plusieurs risques correspondant à chaque étape de la transplantation (prélèvement, conservation, transport et transformation) existent mais le risque majeur reste le rejet du greffon.
L'organisme ne reconnaît pas les cellules greffées et fait intervenir son système de défense immunitaire. Ce mécanisme est induit par les lymphocytes.

A travers l'exemple de la transplantation rénale on peut observer diverses formes anatomo-cliniques de rejet :

• rejet hyperaigu = survient très rapidement et entraîne la perte du greffon; celui-ci turgescent et de coloration violette montre des lésions de nécroses et de thromboses sur le réseau artériel. Cette forme rare est due à l'existence d'anticorps préformés chez le receveur et dirigés contre des antigènes du donneur,
  
• rejet aigu = souvent au cours de la première année de transplantation avec une augmentation du volume du greffon et un arrêt de la fonction rénale; on observe des lésions réversibles sur l'interstitium et l'épithélium tubulaire. Les lésions histologiques du rejet aigu traduisent la réaction alloimmune in situ par une pénétration des lymphocytes T.
  
• rejet chronique = dégradation progressive de la fonction rénale associée à des lésions histologiques particulières (fibrose de l'interstitium avec atrophie tubulaire, rétrécissement progressif des lumières artérielles et artériolaires par sclérose de la paroi vasculaire et atteinte glomérulaire); les mécanismes impliqués ne sont pas cernés mais conduisent à la destruction du greffon.

Dans certains cas, le problème est inversé et c'est le greffon qui réagit contre l'hôte (graft versus host disease : GVH). Ainsi, dans les greffes de moelle, les cellules immunologiquement compétentes du donneur réagissent contre les antigènes de l'hôte, aboutissant à des lésions de multiples tissus (peau, tube digestif, foie).

Système HLA

En dehors de l'opération chirurgicale elle-même, la réussite de la greffe dépend de la capacité de l'organisme hôte à conserver le greffon.
Pour obtenir une réponse immunitaire minimale il faut une histocompatibilité maximale aussi bien pour le système ABO et le système HLA.
Les molécules HLA (Human Leucocyte Antigens) sont des glycoprotéines exprimées à la surface des cellules nucléées et codées par des gènes formant le complexe majeur d'histocompatibilité (CMH) humain sur le chromosome 6.
Les gènes du CMH et leurs produits sont répartis en trois classes (I, II et III) selon leurs propriétés biochimiques, leur expression phénotypique et leur fonction. Le grand nombre de loci et d'allèles donne un polymorphisme important caractérisant chaque individu. Seuls les produits de classe I et II sont impliqués dans la fonction de présentation de l’antigène aux lymphocytes T, et constituent pour le système immunitaire un moyen de surveillance des milieux intracellulaires et extracellulaires.

L'importance de l'histocompatibilité dans le devenir des allogreffes rénales est bien établie. Le rôle bénéfique de la compatibilité HLA est démontré pour les transplantations de coeur, de pancreas et de cornée, elle reste controversée en transplantation hépatique.

Immunosuppresseurs

Le traitement à base de médicaments immunosuppresseurs permet de diminuer l’intensité des réactions immunologiques de l’organisme contre le greffon.

Buts du traitement par immunosuppresseur :

• prévenir le rejet aigu à la phase initiale,
  
• traitement d’induction systématique ou utilisé en cas de reprise retardée de la fonction rénale, ou en cas de risque immunologique chez un patient ayant déjà eu un rejet de greffe, un patient hyper immunisé, un patient ayant une greffe combinée (rein cœur, rein foie, rein pancréas),
  
• traiter un épisode de rejet aigu,
  
• maintenir un greffon fonctionnel avec un traitement d’entretien pris toute la vie.

Principaux immunosuppresseurs :

• Prednisolone = corticostéroïde donné à forte dose après la transplantation puis diminué progressivement,
  
• Azathioprine = antimétabolite donné habituellement au début de la transplantation, souvent associé à la cyclosporine,
  
• Cyclophosphamide = agent alkylant pour les patients ne tolérant pas l'azathioprine,
  
• Ciclosporine (ou cyclosporine) = polypeptide cyclique provenant de champignon; molécule la plus utilisée à l'effet sur les lymphocytes T plus sélectif que les autres antimétabolites,
  
• Tacrolimus = antibiotique de la famille des macrolides, d'efficacité équivalente à la ciclosporine.

Ces drogues comportent de nombreux effets secondaires, en général dose-dépendants. En ce qui concerne la ciclosporine il s'agit essentiellement de néphrotoxicité.
La recherche thérapeutique s'oriente vers de nouveaux immunosuppresseurs aux effets secondaires moindres.

Indications et contre indications

Quelle que soit la nature de la greffe, les contre indications absolues relèvent du bon sens et sont relatives à l'âge du patient, à son état général et psychiatrique et à l'existence d'une autre maladie grave associée.
Il existe dans une moindre mesure d'autres types de greffes et transplantations : cartilage, os, tissu médullaire, parathyroïde.

Rein

- Indications
Insuffisance rénale chronique très évoluée. La greffe de rein n'est pas vitale mais constitue pour le patient atteint d'insuffisance rénale chronique le meilleur moyen de retrouver un fonctionnement normal.

- Contre indications

• insuffisance rénale potentiellement réversible,
  
• troubles graves du rythme cardiaque,
  
• angor évolutif,
  
• infarctus du myocarde récent,
  
• cancer évolutif,
  
• certains syndromes dysimmunitaires,
  
• sérologie VIH positive,
  
• saignement digestif évolutif,
  
• AVC,
  
• arriération mentale empêchant la coopération et l'acceptation du malade.

Pancréas (îlots de Langerhans)

Indications
Quasi exclusivement le diabète de type I insulino-dépendant. Dans 90 % des cas cette greffe est réalisée conjointement avec une greffe rénale.

Coeur

- Indications
Insuffisance cardiaque terminale réfractaire à un traitement médicamenteux.

- Critères d’exclusion pour une mise sur liste d’attente

• pour une âge >65 ans au moment de la mise sur liste affection rénale ou hépatique irréversible,
  
• hypertension pulmonaire sévère avec résistances artérielles pulmonaires élevées,
  
• diabète insulino-requérant avec rétinopathie proliférative,
  
• insuffisance respiratoire chronique grave,
  
• infection active ou pouvant être aggravée par l’immunosuppression,
  
• infarctus pulmonaire récent,
  
• ulcère digestif actif,
  
• toute affection qui pourrait être aggravée par le traitement de corticoïdes,
  
• toxicomanie avérée sans abstinence >6 mois,
  
• toute maladie générale qui pourrait compromettre la survie post-opératoire (pathologies oncologiques, rhumatologiques et infectieuses chroniques),
  
• sérologie HIV positive,
  
• sérologie positive pour l’hépatite B avec DNA circulant mis en évidence quantitativement,
  
• hépatite virale chronique,
  
• maladie vasculaire périphérique grave,
  
• obésité morbide,
  
• pathologie psychiatrique grave et non contrôlable,
  
• toute pathologie cardiaque récidivant potentiellement dans le greffon (amyloïdose, hémochromatose secondaire à une affection non corrigeable).

Poumon et groupe poumon-coeur

- Indications
Elles concernent deux groupes de maladies pulmonaires :

• hypertensions artérielles pulmonaires qui peuvent être primitives ou consécutives à une maladie thromboembolique, cardiopathies congénitales,
  
• insuffisances respiratoires restrictives ou obstructives.

- Contre indications
Sans en être vraiment il existe certains facteurs dont il faut tenir compte :

• malade sous ventilation artificielle,
  
• antécédent de chirurgie thoracique ou cardiaque,
  
• maladie systémique,
  
• corticothérapie importante préalable,
  
• infections chroniques à germes résistants.

Foie

- Indications

• insuffisance hépatique terminale,
  
• maladies cholestatiques chroniques,
  
• hépatites fulminantes,
  
• maladies parenchymateuses chroniques du foie : cirrhoses (infection virale B ou C, hépatite chronique auto-immune, alcoolisme),
  
• cancers primitifs,
  
• maladies métaboliques comme celle de Wilson.

- Contre indications
Typiquement : défaillance viscérale extra-hépatique.

Moelle osseuse

- Indications
Greffe allogénique génoidentique pour :

• hémopathies non malignes présentant un défaut de production de la moelle osseuse,
  
• déficits immunitaires ou drépanocytose,
  
• hémopathies malignes,
  
• en pédiatrie, après rechute de leucémie aiguë lymphoblastique,
  
• chez l'adulte, dans le cadre des leucémies aiguës myéloblastiques ou lymphoblastiques en première rémission complète,
  
• leucémies myéloïdes chroniques

Greffe autologue pour les hémopathies malignes, il s'agit globalement des indications de la greffe allogénique chez les patients pour lesquels, il n'existe pas de donneur HLA identique.

Pour cette greffe, il existe un risque de GVH (graft versus host disease) traité en aiguë par corticothérapie et en chronique par une association Ciclosporine A et corticoïdes.

Cornée

Indications

• greffe à but optique,
  
• greffe architectonique (amincissement, perforation cornéenne),
  
• greffe thérapeutique (cornée atteinte par une maladie évolutive comme le kératocône),
  
• kératoplastie à visée esthétique (personne défigurée par une cornée blanche ou complètement opaque).

Peau

Indications :

• autogreffe cutanée pour les brûlures profondes (3ème degré le plus souvent), lorsque toute l'épaisseur de la peau est atteinte et la cicatrisation spontanée est impossible,
  
• allogreffes cutanées pour les grands br ûlés, elle jouaient au départ le rôle de "pansements" temporaires et sont maintenant utilisées dans une optique de conservation par revascularisation.