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Les brûlures
Rédaction : Elisabeth
Faure, février 2002
Sommaire :
Définition
Physiopathologie de la br ûlure
Classification et diagnostic
Traitement
 Définition
On compte 300 000 à 400 000
cas de brûlés en France chaque année, dont environ 10 000
à 15 000 sont hospitalisés.
Les brûlures sont
des destructions cellulaires de la peau et des structures
sous jacentes.
Il existe différents types de brûlures : les brûlures
thermiques, les brûlures électriques, les brûlures
chimiques et les brûlures par radiation. Elles peuvent
être superficielles, intermédiaires, ou plus
profondes et avoir une localisation généralisée
ou particulière (cou, face, yeux, mains, pieds, articulations......).
- Les accidents domestiques sont en cause dans 70% des cas,
- dans 20% des cas, il s'agit d'un accident du travail,
- dans 3-4 % des cas, il s'agit d'un accident sur la voie
publique et
- dans 6-8% des cas, un suicide.
Physiopathologie
de la br ûlure
1 / Retentissement
local
- détersion de la br ûlure,
- cicatrisation correspondant à une épithélialisation
à partir des bords de la plaie ou une épidermisation
à partir des îlots épidermiques sains.
- Si la membrane basale et les annexes dermiques sont détruites,
l'épidermisation spontanée est impossible. On se trouve
face à une brûlure profonde.
2 / Retentissement
général
Dans les 3 premiers jours
:
- choc hypovolémique,
- exsudation plasmatique au niveau des plaies : elle est secondaire
à une augmentation de la perméabilité des vaisseaux dans les
territoires brûlés et les zones adjacentes,
- oedème interstitiel.
Le 3ème et le 4ème
jour :
- résorption des oedèmes entrainant une hémodilution.
Du 7ème-8ème
jour à la guérison par obtention du recouvrement
cutané :
- risques d'infection liée à une contamination
endogène mais aussi exogène : l'absence de barrière
cutanée et la dépression immunitaire qui l'accompagne favorisent
la survenue d'infections locales et générales qui sont responsables
de plus de 50 % des décès survenant chez les grands brûlés.
- risques de dénutrition due à l'hypermétabolisme,
véritable emballement du moteur cellulaire.
- Autres complications possibles : rénales (insuffisance
foncitonnelle et organique), pulmonaires, digestives (ulcère
de stress, hémorragie...), thromboemboliques (phlébite,
embolie pulmonaire) et neurologiques (troubles de la conscience
et du comportement, coma).
- Des complications tardives comme les séquelles cutanées,
articulaires ou tendineuses peuvent perturber la vie sociale
du br ûlé.
Classification
et diagnostic
Face à une br ûlure,
il convient de mettre en évidence lors du diagnostic
:
- la profondeur de la br ûlure,
- la surface qui est l'étendue de la br ûlure,
- la localisation de la br ûlure,
- l'agent responsable de la br ûlure,
- et le terrain de la br ûlure.
1 / La profondeur
de la br ûlure
On décrit
classiquement trois degrès
de profondeur de la br ûlure cutanée :
- La br ûlure du premier degré
: simple érythème douloureux pendant 1 à
2 jours.
- La br ûlure du second degré superficielle
: phlyctène séreuse au milieu d'une zone érythémateuse.
Douleurs importantes.
La br ûlure du second degré
profond (br ûlure intermédiaire) : phlyctènes
avec sous-sol pâle et mal vascularisé. Sont
peu sensibles.
- La br ûlure du troisième degré
: tout le derme est lésé, il y'a une carbonisation
des téguments et des tissus
sous-jacents. On observe une escarre de coloration
brune parfois noire, plus ou moins épaisse avec un
lacis veineux coagulé. La zone est très
peu douloureuse voire insensible.
2 / La surface
ou l'étendue de la br ûlure
L'étendue de la br ûlure
est déterminée par "la règle des
9" de Wallace. Si l'étendue d'une br ûlure
excède 20% de la surface corporelle de l'adulte, la
br ûlure est considérée comme grave. Cette
valeur limite est ramenée à 10% si la victime
est un enfant ou une personne âgée. En pratique,
on peut calculer l'étendue de la br ûlure en utilisant
la paume de la main du patient comme référence
: elle représente environ 1% de sa surface corporelle.
- Tête et cou : 9%
- Face antérieure du tronc : 2x9%
- Face postérieure du tronc : 2x9%
- Membres supérieurs : 2x9%
- Membres inférieurs : 2x18%
- Organes génitaux externes : 1%
Il existe d'autres méthodes
pour calculer le pourcentage de surface br ûlée
totale comme la table de Lund et Browder. L'appréciation
pourra être complétée par le calcul des
indices de gravité :
- Unit Burn Standard (UBS) = %SB (surface br ûlée)
+ 3 x (%SB de 3ème degré) : grave si supérieur
à 100, létal si supérieur à 150
- Indice de Baux = âge + %SB (+15% si tarres médicales
associées) : survie à 100% si inférieur
à 50, survie inférieure à 10% si supérieur
à 100.
3 / La localisation
de la br ûlure
Une br ûlure présente
un caractère de gravité particulier lorsqu'elle
touche :
- la face ou le cou : risque
d'asphyxie,
- les organes génitaux externes : risque septique,
possibilité d'obstruction des voies urinaires nécessitant
la mise en place d'une sonde urinaire,
- les zones périarticulaires : risque d'apparition
de cicatrices réfractiles dans les plis de flexion,
- les extrémités : risque d'atteinte fonctionnelle.
- Les brûlures de la moitié inférieure
du corps sont souvent plus graves car elles gênent le
nursing et touchent les meilleurs zones de prélèvement
cutané.
4 / Les agents
responsables de la br ûlure
On distingue plusieurs types
de brûlures :
- Les brûlures thermiques : brûlures par
flammes, brûlures par vapeurs chaudes ou liquides bouillants
(c'est le type de br ûlure qui touche le plus fréquemment
les enfants), brûlures par contact (la gravité
dépend alors de la température de l'objet et
du temps de contact).
- Les brûlures électriques : les brûlures
par arc électrique (br ûlure thermique par embrasement)
et les brûlures par contact direct avec le conducteur
(toujours profonde). Dans ce dernier cas, le risque immédiat
est cardiaque, rénal et neurologique.
- Les brûlures chimiques : elles sont dues à
l'action caustique d'un acide fort (acide chlorydrique, acide
sulfurique, acide nitrique) ou d'un base forte (soude, potasse).
- Les brûlures par radiation ionisante : radiodermites
provoquées par les radiations électromagnétiques,
corps corpusculaires.
5 / Le terrain
de la br ûlure
L'âge de la victime est
un élément de gravité à prendre
en compte : la br ûlure aura un retentissement plus important
aux périodes extrèmes de la vie (nourrisson,
vieillard). âge physiologique, existence d'une insuffisance
chronique (cardiaque respiratoire ou rénale) ou d'une pathologie
grave préexistante viennent encore aggraver le pronostic du
brûlé.
Pronostic
Les brûlures ont un retentissement
local mais aussi général engageant parfois le
pronostic vital du fait de leur étendue, du terrain
et d'éventuelles lésions associées. On
considère généralement que la br ûlure
est grave lorsque la surface dépasse 15%.
Traitement
1 / Les premiers
soins
- Supprimer l'agent br ûlant,
- refroidir immédiatement le territoire br ûlé
à l'eau froide (au moins 15 minutes) afin de prévenir
la poursuite des phénomènes thermiques, de nettoyer
les territoires lésés et de soulager la douleur,
- enlever les résidus de vêtements br ûlés
avec prudence,
- réchauffer le br ûlé à l'aide
d'une couverture,
- protéger les plaies avec des pansements stériles,
- vérifier les vaccinations antitétaniques.
En cas de doute, procéder à une immunisation
contre le tétanos.
1 / Le traitement
local
- brûlures du 1er degré
: l'érythème s'estompe au bout de quelques jours
et la peau desquame. Le traitement est symptomatique et peut
consister en l'application d'un gel refroidissant qui soulage
le patient et atténue le prurit.
- brûlures du 2ème degré : les structures
épithéliales et la partie superficielle du derme
sont intactes. L'évolution spontanée est donc
favorable dans un délai de 2 semaines. Les brûlures
peu étendues seront traitées en appliquant un
pansement comportant un film de protection, une pommade ou
un pansement actif. En
cas de br ûlure étendue de degré 2a, le
patient devra être hospitalisé afin de corriger
les pertes hydro-électrolytiques et pour permettre
le renouvellement des pansements. Les pansements sont appliqués
après le retrait des bulles et doivent être poursuivis
jusqu'à la cicatrisation. En cas d'incertitude entre
un degré 2a et 2b, l'application d'une pommade à
la flammazine est indiquée. La lésion sera réévaluée
à chaque changement quotidien de pansement lequel devra
être pratiqué sous irrigation à l'eau
tiède.
- brûlures de degrés 2b et 3 : elles doivent
faire l'objet d'un traitement chirurgical en milieu hospitalier.
1 / Le traitement
en milieu hospitalier
Face à une br ûlure
grave d'un patient, il faut traiter :
- la fuite massive de plasma
Un grand br ûlé peut perdre jusqu'à 1,5
litres de plasma en une heure. Il faut donc perfuser en urgence
des macromolécules et des solutés (sérum glucosé et sérum
salé) dont la quantité est fonction de la règle
d'Evans (quantité à perfuser pendant 24 premières heures =
ration de base quotidienne + 2 ml par % de surface brûlée
et par kg de poids du sujet). Pendant les deux premiers jours,
il faudra également traiter le choc hypovolémique
secondaire à la "plamorragie" ainsi que le
choc traumatique lié aux lésions tissulaires.
- le risque de dénutrition qui est majeur
Il s'explique par une augmentation considérable du
métabolisme provoquant une surconsommation de calories
: 5 000 au lieu de 500 habituelles. Il faut donc agir rapidement
en proposant une alimentation par voie entérale si
la voie orale est indisponible pour cause de br ûlure
étendue.
- le risque d'infection
L'infection représente la complication la plus fréquente
et la plus sévère des brûlures graves
(elle est responsable de plus de 50% des décès
survenant chez les grands br ûlés) du fait de
l'absence de barrière cutanée et de la dépression
immunitaire d'où la nécessité de pratiquer
rapidement un recouvrement de la surface cutanée br ûlée
par :
> autogreffe : prélèvement superficiel
en zone saine de bandes de peau pour recouvrir les brûlures
profondes.
> allogreffe
: consiste en la couverture temporaire avec de la peau de
cadavre cryopréservées ou conservées
dans
le glycérol (une solution d'attente car sont souvent
rejetées).
> greffe de substituts
cutanés : ces substituts ont pour rôle d'empêcher
les déperditions thermiques liées à la
plaie,
d'éviter l'infection, de faciliter la cicatrisation
future en créant un support dermique de qualité.
Actuellement,
on en trouve trois sur le marché : l'Intégra,
le Dermograft-TC et l'Alloderm.
> greffe de culture
d'épiderme : elle n'est envisagée qu'au
delà d'un seuil de br ûlure que l'on fixe aujourd'hui
à 60%
de la surface corporelle. Cette technique permet à
partir de 2 à 3 biopsies d'obtenir en 3 semaines suffisament
d'épiderme pour couvrir l'individu donneur. Elle n'est
pas sans problèmes : fragilité de la membrane
dermo-épidermique,
qualité du derme sur lequel sont posées les
cultures, co ût important de l'opération. Les
résultats
sont encore loins d'être satisfaisants.
- les complications liées
à la cicatrisation
> avec le problème
de rétraction de la peau : il peut avoir des
conséquences fonctionnelles graves limitant les zones
articulaires et provoquant parfois un enraidissement des zones
atteintes.
> et le problème
de l'hypertrophie de la cicatrice qui peut laisser
des séquelles fonctionnelles et esthétiques
pendant
de nombreuses années.
Il ne faut pas non plus oublier
de prendre en compte dans la prise en charge du br ûlé
:
- la douleur
Avec des antalgiques niveau II et III (morphiniques) de l'OMS.
- l'accompagnement psychologique
A ne pas négliger. En effet, à la suite de grandes
brûlures, on observe des troubles psychologiques dans
25 à 30 % des cas.
Pour
en savoir plus
Sites généraux
brûlures
Epidémiologie des brûlures de l'enfant, gravité,
physiopathologie, premiers soins, soins généraux,
soins locaux, après la cicatrisation - la cicatrice,
conclusion. Dernière mise à jour : juin 2001.
Par A. Le Touze et M. Robert - Manuel de chirurgie pédiatrique
(chirurgie viscérale), année 1998.
Voir le document
Les brûlures
Physiopathologie - Anatomopathologie - Diagnostic - Pronostic
- En résumé - Les complications - Principe du
traitement - Forme clinique.
Chapitre 18 - Orthopédie. Questions d'internat en
ligne sur le site du CHU de la Pitié Salpêtrière.
Par Christophe Castelain, Michel Christofilis, Marc Jayankura,
Camille Samaha et Samy Zouaouy.
Dernière mise à jour : septembre 2000.
Voir le document
brûlures
Etiologie - Physiopathologie, diagnostic - conduite à
tenir en situation d'urgence - Fiche thérapeutique.
Par l'Institut La conférence Hippocrate.
Voir le document
brûlures
Signes et symptomes - Brûlures thermiques - Brûlures chimiques
- Brûlures électriques - Brûlures des voies respiratoires
par inhalation de fumées ou de gaz.
Par la Commission de la santé et de la sécurité du travail
(CSST), 1999. Sur le site Service Vie.
Voir le document
Les accidents domestiques
un par un
Article du Dr Jean Lavaud (sur le site d'éducation
à la santé) qui explique les gestes qu'il convient,
en cas d'accident, de faire immédiatement, en attendant un
conseil médical téléphonique, la venue d'un médecin en urgence,
le transport aux urgences hospitalières ou le déplacement
d'une équipe médicalisée du SAMU.
Les brûlures par liquides, solides chauds, flamme, électricité.
Voir le document
Kinebrul
Le site de la kinésithérapie des brûlures
et de leurs cicatrices. Données générales
sur la br ûlure, la chirurgie des brûlés ou encore leur
rééducation. Mais aussi de nombreux liens et des conseils
en ligne.
Voir le document
brûlures associées
aux boissons chaudes.
Plus de la moitié (62,7 %) des brûlures occasionnées par
des boissons chaudes ont été relevées auprès de jeunes enfants
de moins de 2 ans. Base de données du SCHIRPT, données sommaires
pour l'année 1996, tout âges.
Par Santé-Canada - Direction générale de la protection
de la santé - Laboratoire de lutte contre la maladie (mis
à jour 11/01/99).
Voir le document
Les brûlures
chez l'enfant
Les brûlures chez
l'enfant
Notions générales, bilan clinique, conséquences
de la br ûlure, traitement.
Par M. Roussey de l'Institut Mère-Enfant, annexe pédiatrique,
Hôpital sud, Rennes. Mise à jour : 29 février
2000.
Voir le document
brûlures de l'enfant
: des séquelles trop souvent définitives
Le profil type, brûlures par liquide chaud : les plus
fréquentes, brûlures par flammes : gravissime,
brûlures electriques : de plus en plus rares, les conseils
aus familles, conclusion. Aussi des cas cliniques.
Par Jean Lavaud, SMUR pédiatrique, hôpital Necker-Enfants
malades, Paris.
La Revue du Praticien - Médecine générale,
tome 14, N° 494 du 27 mars 2000.
Les grandes
brûlures
Evaluation de la gravité
des brûlures : Physiopathologie
Les principaux facteurs de gravité, les indices pronostiques,
classification de la gravité, physiopathologie, perturbations
métaboliques, complications infectieuses, perturbations
respiratoires, autres perturbations, conclusion.
Par Daniel Wassermann, Centre des br ûlés,
hôpital Cochin. Sur le site Urgence Pratique consacrée
entièrement à la médecine d'urgence.
Dernière mise à jour : 11 janvier 1999.
http://www.hc-sc.gc.ca/pphb-dgspsp/injury-bles/chirpp/injrep-rapbles/hotbev_f.html
La br ûlure
Ce dossier trés
complet consacré à la grande br ûlure présente
l'histoire médicale de cette pathologie. Celle-ci pose un
certain nombre de problématiques propres et nécessite le recours
à des traitements extrêmement spécifiques (réanimation, chirurgie
et rééducation). Les voies d'avenir, états de la recherche
et de la prévention sont abordées. Les centres hospitaliers
traitant les grands br ûlés sont également
répertoriés.
Dialogue n°10
de l'Inserm, mai-juin-juillet 1998.
Voir le document
Le grand br ûlé
en phase initiale
La phase initiale de la prise en charge d'un grand brûlé se
déroule idéalement dans un service de réanimation spécialisé.
Elle débute immédiatement après l'accident pour se terminer
quand le recouvrement cutané est assuré et les fonctions vitales
sont stabilisées.
Par le Dr P. Hugeux - LES BRULES (mise à jour : 8 janvier
99).
Voir le document
Traitement
Recommandations pour le
traitement ambulatoire des brûlures du premier et du deuxième
degré
Objectif thérapeutique - Diagnostic - Les indications
symptomatique et pronostique - Le traitement ambulatoire et
le traitement en milieu hospitalier - Le traitement local
et le traitement systémique - La prévention tertiaire et primaire
- Documentation - Liste des tableaux.
Par Karl-Gustav Werner, 31 juillet 1999. Sur le site Compliance
Réseau des Médecins / Initiative Santé.
Voir le document
Le traitement chirurgical
de la br ûlure
Le traitement chirurgical de la brûlure fraîche et de
ses séquelles nécessite une connaissance complète des procédés
de chirurgie réparatrice. Malheureusement, même avec le meilleur
des résultats fonctionnels, les séquelles esthétiques perdurent.
Les techniques d'expansion cutanée de la peau saine avoisinant
la cicatrice donnent, dans ce domaine, d'excellents résultats
.
LA LETTRE DU MEDECIN REEDUCATEUR, N° 39 - 2 ème Trim. 1996
: LES BRULES (mise à jour : 8 janvier 99).
Voir le document
Brûlures étendues récentes
: diagnostic et traitement initial
Introduction - Clinique - Diagnostic - Traitement.
Par F. Moutet - 1997. Consultation du Corpus Médical
/ Stomatologie & Chirurgie maxillo-faciale.
Voir le document
Greffe d'épiderme
de culture
Une nouvelle technique de greffe cutanée a révolutionné
la prise en charge des très grands brûlés (au delà de 60%
de la surface du corps). Il s'agit de la greffe d'épiderme
de culture.
Entretien avec le Dr Jean-Michel Rives. La Lettre du Médecin
Réeducateur. N° 39 - 2 ème Trim. 1996 : LES BRULES
(mise à jour : 8 janvier 99).
Voir le document
SFETB
Société Française
des Etudes et Traitements des brûlures
La SFETB regroupe l'ensemble des professionnels impliqués
dans le traitement de la brûlure. Elle a pour but de promouvoir
les connaissances sur la brûlure dans ses différents aspects
: physiopathologie, clinique, traitements, prévention, recherche…
Ce site apporte des informations à l'usage des professionnels
de la santé mais aussi des informations et des conseils à
l'usage du grand public. La SFETB publie la revue trimestrielle
"Brûlures", disponible sur abonnements.
Voir le document
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