L'hémochromatose génétique (2ème partie)

Diagnostic de l'hémochromatose

La démarche diagnostique classique à partir du phénotype

- coefficient de saturation de la transferrine (CST)
Il correspond au rapport du fer sérique sur la capacité totale de fixation de la transferrine. Si le CST est élevé c'est à dire supérieur à 60 % chez l'homme et à 50 % chez la femme, on demande la ferritinémie qui reflète les réserves tissulaires en fer. Au delà d'une certain seuil (valeurs normales : entre 30 et 300 g par litre chez la femme non ménopausée et 400 g par litre chez l'homme et la femme ménopausée), on peut suspecter une surcharge en fer.

- la ponction biopsie hépatique
Elle est en général pratiquée lorsque, après avoir éliminé les autres causes de surcharge en fer, le test génétique ne confirme pas le diagnostic malgré une forte suspicion. Elle permet de rechercher la surcharge hépatique en fer mais surtout de porter le diagnostic d'hémochromatose génétique en dosant le fer intrahépatique. Une première méthode d'évaluation des réserves en fer a été l'utilisation de la réaction de Perls sur pièces de biopsies. Actuellement, cette méthode est supplantée par la mesure de l'index de charge hépatique en fer rapporté à l'âge. Cet index est obtenu par le rapport de la concentration hépatique en fer sur l'âge du patient.

- la méthode des saignées quantitatives
Elle permet de quantifier l'excès de fer mobilisable au moment du diagnostic. En effet, le nombre total des saignées nécessaires pour ramener à la normale la ferritine sérique et le fer sérique permet de quantifier la surcharge en fer.

Nouvelle étape de la démarche diagnostique : le test génétique HFE

- le test génétique supplante la ponction biopsie de foie dans la démarche diagnostique en raison de sa simplicité, de sa fiabilité et de son caractère atraumatique.
- il permet de rechercher les mutations génétiques C282Y et H63D. Pour celà, plusieurs méthodes de biologie moléculaire existent. Elles utilisent toutes la technique PCR (polymerase Chain Reaction).
- le génotype C282Y homozygote (une mutation sur chaque chromosome) signe quasiment le diagnostic positif car il est fréquent dans l'hémochromatose (en moyenne 80 %) et rare dans la population générale (moins de 1 %). Les autres génotypes ne permettent pas d'orienter formellement le diagnostic étiologique.
- le test HFE doit toujours être un examen de seconde intention car l'information qu'il procure dépend du phénotype
     > si l'hémochromatose est déjà connue, le test sert uniquement à orienter un éventuel conseil génétique         pour les apparentés
     > si l'affection est symptomatique (CST et ferritine élevés), le test a un intérêt diagnostique
     > si elle est asymptomatique (ferritine normale, CST normal ou élevé), le test ne sert qu'à prédire le         risque de survenue de la maladie

Diagnostic différentiel

Lors de la démarche diagnostique, de nombreux diagnostics différentiels doivent être évoqués. En effet, la surcharge en fer peut être secondaire à :
- une maladie chronique du foie
- une hépatosidérose d'origine cirrhotique
- une hépatosidérose dysmétabolique
- une dysmyélopoïèse
- une porphyrie cutanée tardive
- une acéruloplasminémie héréditaire
- un excès d'apport exogène en fer : dysérythropoïèses congénitales sévères (thalassémie...), les anémies réfractaires, les insuffisances médullaires, les maladies hémolytiques congénitales (drépanocytose...)
- une hyperabsorption intestinale de fer

Traitement de l'hémochromatose

Les ponctions veineuses itératives

- Les saignées sont le traitement principal de l'hémochromatose génétique.
- Elles visent à réduire puis stabiliser les réserves en fer à leur strict minimum. Elles permettent ainsi de compenser l'excès d'entrée lié à l'hyperabsorption digestive constitutionnelle.
- Le traitement symptomatique par saignées est toujours indiqué dès lors que la ferritine dépasse le seuil de normalité (en général, 300 ng/ml chez la femme et 400ng/ml chez l'homme).
- Les saignées sont d'abord effectuées à rythme hebdomadaire puis espacées au rythme de une tous les 1 à 3 mois.
- Le volume soustrait dépend de plusieurs facteurs : corpulence, tolérance (clinique et biologique), état physiologique (pathologie associée, vieillissement). Il est en général de 200 à 350 millilitres chez la femme et de 300 à 450 millilitres chez l'homme.
- Les saignées sont efficaces si le taux de la ferritinémie décroît progressivement, parfois après une augmentation passagère.
- Les saignées permettent de faire régresser certains signes cliniques comme la mélanodermie, l'hépatomégalie, la cardiopathie et l'asthénie. Les autres complications sont irréversibles : arthropathies, diabète, hypogonadisme, cirrhose.

Les chélateurs du fer

Ils sont exceptionnellement utilisés. Ils peuvent être associés aux saignées ou bien se substituer à elles quand celles-ci sont impossibles (capital veineux inaccessible...).

Les traitements associés

Ils correspondent :
- à la prise en charge spécifique des complications liées à la maladie
- à l'éviction des facteurs de risque hépatotoxiques
- à l'éviction des apports médicamenteux en fer et en vitamine C. En effet, quand la maladie se complique d'atteinte hépatique, pancréatique ou cardiaque, certains médicaments sont à éviter. Ce sont les digitaliques (troubles du rythme), les corticoïdes (effet diabétogène), les androgènes (risque hépatique). Quant à la vitamine C, elle augmente l'absorption intestinale du fer.