Les programmes de planification familiale à base communautaire peuvent être associés à d'autres services de santé, notamment à la prévention des maladies, aux soins prénatals et postnatals et à la thérapie par réhydratation orale. Dans certains cas, ils incorporent même des activités capables de produire des recettes.

En outre, les agents de distribution à base communautaire (DBC) commencent à prodiguer des services de planification familiale aux jeunes et aux femmes célibataires, ce qui dépasse le cadre traditionnel des prestations, normalement destinées aux couples mariés. L'intégration des services peut revêtir diverses formes, dont voici des exemples :

• En 1969, soit trois ans après sa création, le programme thaïlandais de planification familiale nationale s'est efforcé d'accroître les services dans les régions rurales en autorisant les sages-femmes à fournir des contraceptifs oraux. Les sages-femmes ont appris à se servir d'une liste de pointage de façon à identifier les risques éventuels pour la santé et à diriger la cliente vers un médecin le cas échéant. Au bout de six mois, la prise de la pilule avait considérablement progressé dans les régions où cette approche était suivie, alors qu'elle avait augmenté modestement seulement dans les autres régions. De même, les taux de continuation à six et à 12 mois étaient plus élevés parmi les femmes suivies par les sages-femmes que par celles qui recevaient les pilules de la part de médecins.¹

• Une étude effectuée en milieu rural au Mali a examiné les retombées de l'adjonction des services de planification familiale au système de soins de santé primaires en place. Des agents de santé de deux districts ont fourni des contraceptifs et des services d'information, alors que des agents de deux autres districts ont prodigué uniquement une information sur la planification familiale. Les enquêtes réalisées auprès des clients ont révélé que le recours à la contraception et la connaissance des méthodes avaient enregistré une hausse plus forte parmi les personnes qui avaient affaire aux agents de santé qui distribuaient des contraceptifs. Par exemple, le pourcentage des hommes qui avaient déjà utilisé un préservatif était passé de 9 à 35 pour cent chez ces individus, mais de 7 à 16 pour cent seulement quand ils avaient bénéficié exclusivement d'une information.²

• Dans le souci d'ajouter la planification familiale à un système déjà établi de prestations à base communautaire, un projet exécuté en Inde a commencé à former 47.000 praticiens du secteur privé, en exercice dans les villages de l'Etat d'Uttar-Pradesh, afin qu'ils puissent dispenser des services de planification familiale. Leurs pratiques médicales regroupent des méthodes traditionnelles et des techniques modernes ; certains ont reçu une formation médicale officielle, d'autres non. Pendant les quatre à six jours que dure la formation, les praticiens se familiarisent avec le counseling en matière de planification familiale, la diffusion de préservatifs et de pilules, la prévention des maladies sexuellement transmissibles et la façon d'orienter vers les services compétents les clientes qui souhaitent utiliser un dispositif intra-utérin (DIU) ou se faire stériliser. Comme les participants relèvent du secteur privé, il n'y a pas de système d'encadrement. Cette démarche s'est traduite par "l'amélioration très nette des techniques de counseling et des connaissances sur la pilule, le préservatif, le DIU et la stérilisation", déclare Meenakshi Gautham, responsable du projet mené en Inde pour le programme INTRAH basé aux Etats-Unis.

• Au Honduras, des volontaires à l'échelon de la communauté ont été formés pour apprendre à orienter les personnes intéressées vers les services de planification familiale et autres prestations sanitaires, à partir d'une liste de pointage contenant des questions simples sur les besoins de chaque client en matière de santé, y compris en ce qui concerne la reproduction. Ces volontaires ont contacté près de 1.200 femmes de 11 villages, et environ 60 pour cent d'entre elles ont été aiguillées vers les services compétents. Pour évaluer le comportement des volontaires, on a fait appel à des femmes qui se sont fait passer pour des clientes. Cette technique a permis de constater que les volontaires prenaient une bonne décision en matière de réorientation dans 85 pour cent des cas, résultat que l'on qualifiait de positif. Dans les cas où la décision prise n'était pas judicieuse, on trouvait autant de clientes qui n'avaient pas fait l'objet d'une réorientation alors qu'elles en avaient besoin que de clientes qui avaient été réorientées mais qui n'auraient pas dû l'être.³

• En Tanzanie, des agents communautaires étaient au moins aussi productifs s'ils prodiguaient d'autres services de santé en sus de la planification familiale. Une étude a comparé les résultats obtenus par des agents qui assuraient uniquement des services de réorientation en matière de planification familiale et de santé maternelle et infantile à ceux d'agents qui dispensaient ces services en plus d'autres activités. Tous les agents qui prodiguaient des services supplémentaires voyaient en moyenne 147 clients par an, ce qui correspond à 21 années-couples de protection, tandis que les autres agents voyaient en moyenne 110 clients par an, ce qui correspond à 18 années-couples de protection. Les agents eux-mêmes disaient que le fait de proposer un plus large éventail de services avait un effet positif sur leur productivité. Ceux qui ne prodiguaient pas de services d'information et de réorientation en matière de maladies sexuellement transmissibles ressentaient le besoin de recevoir une formation sur une plus large gamme de prestations. Les agents "ont fait remarquer que les membres de la communauté leur pose des questions et demandent des services qui dépassent le cadre de la planification familiale".⁴

• Dans le cadre d'une enquête effectuée auprès de clients de la DBC au Kenya, où il existe de nombreux modèles de distribution à base communautaire, environ 90 pour cent des personnes interrogées préféraient les agents qui pouvaient assurer des services de counseling et donner aussi une information sur les maladies sexuellement transmissibles. La plupart des personnes interrogées étaient également favorables à l'idée que les agents de DBC discutent la planification familiale avec les jeunes adultes (80 pour cent) et les femmes célibataires (83 pour cent). Les chercheurs ont conclu que les agents de DBC devaient bénéficier d'une formation plus poussée dans d'autres domaines liés à la santé de la reproduction et être encouragés à dispenser des informations aux autres membres de la communauté, en particulier aux jeunes.⁵

• Les projets d'intervention ont démontré que les agents communautaires de planification familiale contribuaient à l'amélioration de la santé maternelle. Au Bangladesh, des agents de planification familiale qui font du porte-à-porte ont été formés à conseiller les femmes enceintes sur les moyens de reconnaître les cas d'urgence obstétricale et sur l'importance qu'il y a de se faire traiter sans tarder en cas de symptômes. Pour aider leurs clientes analphabètes, les agents utilisent des images qui montrent, par exemple, qu'une femme doit consulter un prestataire si les douleurs de l'accouchement durent plus de 12 heures.⁶
  
  -- William R. Finger

Notes

1. Rosenfield AG, Limcharoen C. Auxiliary midwife prescription of oral contraceptives: an experimental project in Thailand. In Foreit JR, Frejka T, eds. Family Planning Operations Research: A Book of Readings (New York: Population Council, 1998)69-81.
2. Katz KR, West CG, Doumbia F, et al. Increasing access to family planning services in rural Mali through community-based distribution. Int Fam Plann Perspect 1998;24(3):104-10.
3. Operation Research Summaries. Community Volunteers Successfully Refer Women to Reproductive Health Services. New York: Population Council, 1998.
4. Chege J, Rutenberg N, Janowitz B, et al. Factors Affecting the Outputs and Costs of a Community-based Distribution of Family Planning Services in Tanzania. (New York, NY: Population Council, 1998)22.
5. Chege JN, Askew I. An Assessment of Community-based Family Planning Programmes in Kenya. Nairobi: Population Council, 1997.
6. Ashraf A, Ahmed S, Phillips JF. Developing doorstep services. In Khuda B, Kane TT, Phillips JF, eds. Improving the Bangladesh Health and Family Planning Programme: Lessons Learned through Operations Research. (Dhaka, Bangladesh: International Centre for Diarrhoeal Disease Research, Bangladesh, 1997)20-21.
   
   Network, Printemps 1999, Volume 19, Numéro 3 .
   
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