Parce qu'ils s'aventurent dans les communautés rurales et les quartiers isolés des villes, les programmes de distribution à base communautaire (DBC) peuvent satisfaire la demande non satisfaite pour les contraceptifs. Dans les endroits où le taux de prévalence contraceptive est très faible, les programmes communautaires peuvent aussi susciter une demande de services de planification familiale.¹

S'ils se présentent sous diverses formes, les programmes de distribution à base communautaire visent généralement tous à faire parvenir une information sur les méthodes contraceptives et la planification familiale aux individus là où ils vivent, au lieu d'attendre d'eux qu'ils se rendent dans des dispensaires ou ailleurs pour bénéficier de ces services. Cette approche fait souvent intervenir des membres de la communauté qui sont formés de manière à devenir des agents de planification familiale.²

On a pu observer dans le monde entier que les services communautaires peuvent accroître le recours à la contraception. C'est encore plus vrai lorsque les agents de DBC peuvent offrir à leurs clients une large gamme de méthodes, soit directement, soit en les orientant vers d'autres services.

En Turquie, les agents de DBC distribuent des contraceptifs oraux combinés (COC) et des préservatifs et ils aiguillent vers les services compétents les clientes qui désirent utiliser un dispositif intra-utérin (DIU) ou se faire stériliser. Dans un quartier d'Ankara qui regroupe 110.000 personnes à faible revenu, le pourcentage des femmes qui utilisent des contraceptifs modernes a progressé au point d'atteindre 74 pour cent en l'espace de quatre ans, contre 36 pour cent précédemment. Dans d'autres régions desservies par l'association turque de planification familiale, on a constaté des augmentations du même ordre : l'utilisation de contraceptifs modernes est passée de 21 pour cent à 62 pour cent à Adana-Mersin et de 32 pour cent à 50 pour cent à Istanbul.³

Dans un programme de DBC du Mali, l'usage de la contraception a presque triplé dans les villages où les CO ont été ajoutés aux méthodes de barrière, qui étaient déjà disponibles. Dans la région desservie par ce programme, il n'y avait ni centres sanitaires ni points de vente de contraceptifs à caractère commercial. Avant l'introduction des CO, la prévalence contraceptive était d'environ 12 pour cent dans les 54 villages où étaient dispensés des préservatifs et des spermicides. Elle a atteint 31 pour cent dans 18 villages six mois après l'introduction des CO et 21 pour cent, donc une augmentation un peu plus faible, dans les 36 autres villages qui ne proposaient pas de CO. Avant la mise en route de ce programme, qui comportait des activités destinées à motiver les clients potentiels, la prévalence contraceptive était de 1 pour cent environ.⁴

"Après avoir été formés, les agents maliens de DBC étaient en mesure de donner aux nouvelles clientes des informations exactes sur l'emploi des CO, d'identifier les contre-indications à la prise de la pilule, de prescrire cette méthode tout en respectant les normes de sécurité et de suivre toutes les clientes sous contraception orale", dit le docteur Seydou Doumbia, d'un programme du Population Council basé au Mali, qui a participé à l'analyse des retombées de ce projet de DBC.

L'adjonction des contraceptifs injectables à l'éventail des choix proposés dans le cadre de la DBC demeure limitée. Mais au Mexique, le contraceptif injectable mensuel combiné Cyclofem est distribué par des agents de DBC. On a constaté que les taux de continuation étaient plus élevés parmi les quelque 650 femmes en milieu rural desservies par des agents de DBC que parmi les quelque 2.800 clientes des centres sanitaires situés en ville et dans les banlieues : 37 pour cent contre 24 pour cent au bout d'un an, respectivement.⁵ Au Ghana, l'acétate de médroxyprogestérone-dépôt (DMPA, ou Dépo-Provera), contraceptif injectable trimensuel, fut offert par les agents de DBC à plus de 1.000 femmes qui participaient à une étude-pilote réalisée par le centre sanitaire de Navrongo.⁶

Deux études novatrices qui ont été réalisées au Bangladesh en milieu rural entre 1975 et 1981 ont conclu qu'un programme de DBC offrant un large éventail de méthodes, un counseling compétent, un suivi rigoureux, la prise en charge des effets secondaires et un bon système de réorientation avait une efficacité supérieure à celle d'un programme qui reposerait sur la distribution d'une ou deux méthodes seulement par des agents non formés. En outre, les taux d'acceptation et de continuation étaient à terme plus élevés.⁷

Lorsque des CO et des préservatifs ont été distribués à des hommes et à des femmes dans 150 villages, principalement par des femmes analphabètes, âgées et veuves, on a constaté trois mois après la diffusion de ces méthodes que 17 pour cent seulement des clientes disaient encore prendre la pilule. Au bout de 18 mois, le taux d'utilisation de la pilule était tombé à neuf pour cent. Au fil du temps, le préservatif était mieux connu, mais cette méthode n'est jamais devenue populaire. Dans le cadre d'une seconde étude menée dans 70 villages, les contraceptifs injectables ont été inclus à l'éventail des choix, et les contraceptifs étaient distribués par des villageoises instruites et mariées. Un système de réorientation a également été mis au point pour aider les clientes gênées par les effets secondaires, qui étaient courants chez les utilisatrices de la pilule au point même de décourager certaines d'entre elles. Au bout d'un an, la prévalence contraceptive atteignait 32 pour cent, contre 10 pour cent précédemment. Le taux de continuation du DMPA était de 69 pour cent au bout d'un an. (Un deuxième projet s'est révélé moins encourageant, en raison des pénuries de personnel, de la nature imprévisible des contacts entre les clientes et les agents, et du manque de formation médicale et d'appui sur le plan médical et technique.)⁸

-- Kim Best

Notes

1. Phillips JF, Greene WL, Jackson EF. Lessons from community-based distribution of family planning in Africa. Presentation at the IUSSP Seminar on Reproductive Change in Sub-Saharan Africa, Nairobi, Kenya, November 2-4, 1998; Simmons R, Baqee L, Koenig MA, et al. Beyond supply: the importance of female family planning workers in rural Bangladesh. Stud Fam Plann 1988;19(1):29-38.
2. Bertrand J. Recent lessons from operations research on service delivery mechanisms. In Seidman M, Horn M, eds. Operations Research: Helping Family Planning Programs Work Better. New York: Wiley-Liss, Inc., 1991.
3. Gürses D. Community-based distribution projects in Turkey. Progress in Reproductive Health Practice. Entre Nous 1997;36-37:17-18.
4. Doucouré A, Djeneba D, Touré F, et al. The effect of a family planning CBD project in Mali. In Foreit J, Frejka T, eds. Family Planning Operations Research: A Book of Readings. (New York: Population Council, 1998)113-18.
5. Garza-Flores J, del Olmo AM, Fuziwara JL, et al. Introduction of Cyclofem once-a-month injectable contraceptive in Mexico. Contraception 1998;58(1):7-12.
6. Overcoming cultural constraints to family planning and reproductive health in Ghana. Alternatives 1996;5:11.
7. Phillips JF, Stinson W, Bhatia S. The Demographic Impact of Two Contraceptive Service Projects in Matlab Thana of Bangladesh: A Compendium of Findings for the 1975-1980 Period. Dhaka, Bangladesh: International Centre for Diarrhoeal Disease Research, Bangladesh, 1981.
8. Phillips JF, Hossain MB, Huque AA, et al. A case study of contraceptive introduction: domiciliary depot-medroxy progesterone acetate services in rural Bangladesh. In Segal S, Tsui A, Rogers S, eds. Demographic and Programmatic Consequences of Contraceptive Innovations. (New York: Plenum Press, 1989)227-48.
   
   Network, Printemps 1999, Volume 19, Numéro 3 .
   
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