Depuis quelques années, une cinquantaine de pays en développement ont entrepris d'élaborer ou de mettre à jour des lignes directrices nationales relatives aux services de planification familiale. C'est un travail qui demande la collaboration de chacun : prestataires, fonctionnaires de l'administration, experts techniques et autres. Les écrire n'est cependant que la première phase.

En effet, il est également essentiel de disséminer ces lignes directrices grâce notamment à une formation destinée aux prestataires, qui doivent savoir comment les appliquer et pourquoi. De même, les lignes directrices doivent être mises à jour régulièrement étant donné que les découvertes scientifiques touchant la contraception ou toute autre question liée à la reproduction peuvent influencer les procédures médicales et la politique sanitaire. De même, il est indispensable de faire savoir aux clients quels sont leurs droits en vertu de ces lignes directrices.

Selon Mme Sandra de Castro Buffington de l'Agence des Etats-Unis pour le développement international (USAID), pour appliquer ces lignes directrices, il faut adopter un plan exhaustif comportant la formation, l'éducation, l'élaboration des politiques sanitaires et la communication aux clients de leurs droits, dans le contexte d'une sensibilité aux valeurs culturelles. Auparavant, Mme Buffington travaillait pour JHPIEGO, entreprise d'assistance technique en matière de santé de la reproduction, basée aux Etats-Unis, et a aidé à élaborer des lignes directrices au Brésil, en Bolivie, au Pérou et au Guatemala.

"Il est nécessaire d'institutionnaliser les lignes directrices en les incorporant aux programmes d'études dans les écoles de médecine, d'infirmières et de pharmacie", continue-t-elle. "Il faut en informer les futurs clients afin qu'ils exigent des prestataires qu'ils répondent à leurs questions et respectent leur droit de faire un choix informé. Nous devons enfin influer sur le système de supervision et d'administration, du sommet de la hiérarchie vers le bas, et vice-versa."

L'exécution de ces étapes primordiales peut demander plusieurs années. Par conséquent, il est difficile de connaître l'impact réel sur les services à la clientèle qu'ont les lignes directrices récentes concernant la planification familiale. "Il est très difficile de déterminer la mesure dans laquelle les lignes directrices nationales changent les habitudes des prestataires", fait remarquer Mme Susan Palmore, qui est responsable de l'application de la politique et de la recherche à FHI. "De nombreux facteurs influent sur ces pratiques. Notre recherche à FHI a essayé de faire le point de ces divers facteurs."

Recommandations internationales

Les autorités sanitaires de beaucoup de pays se sont largement inspirées des recommandations de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS)¹ et de l'USAID², aux fins de l'élaboration de lignes directrices concernant la contraception. Ces recommandations visent à assurer des services plus accessibles, plus uniformes et de meilleure qualité.

Selon le docteur Roberto Rivera, directeur des affaires médicales internationales à FHI, il serait beaucoup plus difficile d'élaborer des lignes directrices nationales sans les recommandations de l'OMS et de l'USAID, à la rédaction desquelles il a d'ailleurs participé, et qui constituent les principaux documents de référence pour l'actualisation des lignes directrices. "Elles représentent en effet le consensus des experts internationaux, fondé sur l'information scientifique disponible la plus récente", explique le docteur Rivera qui a conseillé les autorités sanitaires du Mexique, du Paraguay, du Costa-Rica, de la Jamaïque et du Salvador au moment où elles élaboraient les lignes directrices nationales de planification familiale.

L'OMS a adopté un système de classification à quatre niveaux afin de déterminer comment l'état de santé ou toute autre circonstance s'appliquant à la cliente pourraient influencer l'utilisation de méthodes de contraception spécifiques. Si l'état de santé ou la circonstance en question n'appellent aucune restriction, ils relèvent de la catégorie 1. La catégorie 2 s'applique aux états pour lesquels l'usage de la méthode n'est généralement pas restreinte. Si on considère l'âge, par exemple, les femmes allant de la ménarche jusqu'à 40 ans sont en catégorie 1 pour l'emploi de contraceptifs oraux faiblement dosés, tandis que les femmes de 40 ans ou plus appartiennent à la catégorie 2.

Par contre, si une femme de 35 ans ou plus fume modérément, elle est rangée dans la catégorie 3 pour l'emploi de contraceptifs oraux : la méthode est peu recommandable, sauf si d'autres méthodes plus appropriées ne sont pas disponibles ou acceptables. Pour la grande fumeuse (20 cigarettes ou plus par jour) âgée de plus de 35 ans, la méthode est à proscrire (catégorie 4).

Pour chaque méthode contraceptive, l'USAID, dans ses recommandations, offre des réponses aux questions les plus fréquemment posées, en précisant le raisonnement scientifique qui se rattache à chacune d'entre elles. Elle classe également les différentes procédures médicales préliminaires associées à l'administration de la contraception. Les procédures essentielles, obligatoires ou importantes se trouvent dans la première catégorie. Les autres catégories comprennent les procédures qui sont raisonnables dans certains cas, mais qui ne sont pas toujours appropriées ; celles qui peuvent se justifier sur le plan de la prévention sanitaire mais qui n'ont rien à voir avec la contraception proprement dite ; et celles qui non seulement sont inutiles mais également sans rapport avec une utilisation sans danger de la méthode.

Un examen pelvien, par exemple, est une procédure médicale qui convient à certains objectifs, mais qui n'est pas nécessaire pour déterminer si la cliente peut sans danger prendre des contraceptifs oraux : cette procédure appartient donc à la catégorie de celles qui peuvent être utiles aux fins de prévention sanitaire, mais qui n'ont pas de rapport avec une utilisation sans danger de la méthode. Certaines analyses de laboratoire préliminaires, telle celle des taux de cholestérol, appartiennent à la catégorie des procédures inutiles et sans rapport avec une utilisation sans danger des contraceptifs oraux.

Selon une étude portant sur les révisions apportées aux lignes directrices sanitaires entre 1992 et 1996 en Bolivie, au Guatemala, au Pérou et dans deux Etats du Brésil, les nouvelles lignes directrices nationales s'inspirent beaucoup des recommandations de l'OMS et de l'USAID. L'étude s'est surtout intéressée aux neuf principales catégories (comprenant 400 indications de modifications des programmes) susceptibles d'affecter les obstacles à l'accès aux services et à la qualité des services. "En examinant les nouvelles lignes directrices, nous avons observé une baisse considérable du nombre des procédures médicales et des critères restrictifs de recevabilité médicale", déclare Mme Jennifer Macías, de JHPIEGO, qui ajoute que, bien que la plupart des lignes directrices nationales soient aujourd'hui pratiquement en accord avec les recommandations de l'OMS, une telle analyse théorique des documents ne livre aucun renseignement sur l'évolution des pratiques des prestataires.³

Une analyse récente réalisée dans cinq pays d'Afrique a permis de comparer les lignes directrices nationales relatives à la prestation des services aux pratiques des prestataires, grâce à des entretiens menés avec 2.000 de ces derniers. Selon Mme Kate Miller et ses collègues du Population Council, les prestataires "appliquent à leur clientèle des critères nettement différents et bien plus restrictifs que ne l'exigerait la politique sanitaire". Par exemple, bien que les lignes directrices en vigueur dans les cinq pays n'exigent une autorisation du conjoint que pour la stérilisation, la majorité des prestataires demandent l'autorisation du conjoint pour la plupart des procédures. Dans le cas des contraceptifs oraux, environ le tiers des prestataires au Burkina Faso, et près du dixième d'entre eux au Kenya ont exigé le consentement du conjoint. Douze pour cent des prestataires l'ont réclamé au Botswana pour les injectables, et 25 pour cent au Sénégal pour les dispositifs intra-utérins (DIU).

L'étude a comparé les restrictions au niveau de la prestation de services en fonction de l'état civil, de l'autorisation maritale et des critères de parité (le nombre d'enfants) et d'âge, aux énoncés des lignes directrices nationales sur ces points concernant six méthodes (les contraceptifs oraux, les préservatifs, les DIU, les injectables, Norplant et la stérilisation féminine). "Dans tous les cas, le personnel soignant applique des critères beaucoup plus restrictifs que ceux qui sont requis par les lignes directrices", concluaient les auteurs de l'étude.⁴

Pourtant, des faits anecdotiques semblent indiquer que certaines nouvelles lignes directrices ont eu un effet favorable sur les services. L'injectable à l'acétate de médroxyprogestérone-dépôt (DMPA) a été longtemps gardé sous clef dans les cabinets médicaux des districts régionaux en Tanzanie, et les prestataires ne donnaient le DMPA à une femme que si elle avait déjà eu plusieurs enfants. Selon le docteur Catherine Sanga, qui est l'adjointe du directeur du programme de planification familiale du ministère de la Santé en Tanzanie, on a longtemps considéré le DMPA comme un médicament dangereux qui ne pouvait être prescrit que par un médecin. Or, le ministère tanzanien, en collaboration avec INTRAH, un programme international de formation sanitaire, a confié à un groupe d'experts la tâche d'élaborer de nouvelles lignes directrices, dont la dissémination s'étalerait ensuite sur un an. Le nouveau document adopte les recommandations de l'OMS et de l'USAID, selon lesquelles une femme sans enfants pouvait utiliser cette méthode sans crainte, et l'obtenir de n'importe quel prestataire formé à l'administrer. "Les autorités sanitaires ont enlevé les verrous à la contraception par le DMPA et l'ont mise à la portée de plus de femmes", affirme le docteur Sanga.

Les pratiques des prestataires

Les études montrent aussi que les lignes directrices influent sur les pratiques des prestataires. Dans le cadre d'une analyse des évaluations publiées des protocoles cliniques, 55 des 59 études qui ont été faites ont relevé "une amélioration sensible de l'administration des soins depuis l'adoption des lignes directrices". Ces nouveaux protocoles traitaient de questions médicales diverses, telles que les soins prénataux, les vaccinations antitétaniques et les accouchements par césarienne. Selon les auteurs de l'analyse, "l'application réussie des protocoles cliniques dépend d'un grand nombre de facteurs, notamment les méthodes par lesquelles ces protocoles sont élaborés, disséminés et mis en pratique".⁵

Sur l'initiative de l'USAID, plus de 100 spécialistes se sont récemment réunis à Washington afin de déterminer la mesure dans laquelle les lignes directrices affectaient la qualité des services dans le domaine de la planification familiale internationale. Cette assemblée a décrit le processus d'élaboration et de dissémination de lignes directrices comme étant "la voie pour maximiser l'accès et la qualité", l'objectif ultime étant de faire en sorte que les prestataires les appliquent convenablement.

Pour ce faire, il est essentiel d'établir la nécessité de ces lignes directrices et d'obtenir le concours des autorités sanitaires. L'essai préalable d'un jeu préliminaire de recommandations auprès de prestataires locaux est utile, car il permettra de déterminer si les lignes directrices seront bien comprises des personnes qui doivent les appliquer. Il faut par la suite assurer une dissémination bien orchestrée et des efforts de promotion. On prendra soin, en outre, d'actualiser les lignes directrices régulièrement, et pour bien faire il faudrait en évaluer les résultats.

Une analyse faite par FHI des modifications récentes des lignes directrices en matière de planification familiale met l'accent sur l'importance que revêt la mise au point de stratégies appropriées à chaque phase du projet. D'après ses auteurs, il est nécessaire de faire en sorte que la distribution de la dernière version des lignes directrices soit assurée, qu'il y ait aussi une formation, une supervision et un contrôle très serrés, de façon que les pratiques changent vraiment. Les auteurs ont aussi suggéré qu'il y ait plus de recherches sur l'effet des lignes directrices sur les pratiques des prestataires et sur la qualité des services.⁶

Une étude réalisée conjointement au Cameroun par l'Assocation panafricaine des anthropologues et FHI a permis de conclure que les nouvelles lignes directrices nationales qui avaient été disséminées au cours des ateliers de formation avaient eu très peu d'impact sur l'attitude des prestataires en ce qui concernait l'accès des clientes aux services. Bien que les lignes directrices indiquent que toutes les femmes en âge de procréer sont en droit de se procurer des contraceptifs oraux et, à l'exception des adolescentes, des injectables, elles ne stipulent pas spécifiquement que les prestataires ne doivent pas faire de discrimination d'âge ou de parité dans la prescription de certaines méthodes. De même, les lignes directrices ne précisent pas que les examens pelviens et les analyses de sang et d'urine, qu'on peut qualifier d'"obstacles au processus", devraient être l'exception plutôt que la règle. L'étude fait remarquer que la documentation faisant référence aux critères de recevabilité et aux obstacles au processus n'est pas facile à trouver.⁷

Les résultats préliminaires d'une étude de suivi faite en 1998 n'éclaircissent guère la situation, déclare M. John Stanback, chercheur à FHI spécialisé dans les services de santé et qui coordonne l'étude en question. Celle-ci relève peu de changements au niveau de l'accessibilité des services. Par exemple, bien que les lignes directrices spécifient que l'âge et la parité ne sont généralement pas des raisons de refuser les contraceptifs, la proportion des clientes de moins de vingt ans et sans enfants n'a pas augmenté à la suite des ateliers de vulgarisation qui ont eu lieu en 1994.

Cependant, fait observer M. Stanback, les nouvelles clientes avaient davantage tendance à maintenir leur méthode pendant six mois ou un an, et le taux de continuation était encore meilleur dans les dispensaires où les prestataires affirmaient suivre les lignes directrices. De même, après 1994, une proportion accrue des nouvelles clientes n'étaient pas mariées, surtout dans les dispensaires où au moins la moitié du personnel avait participé à ces ateliers et en suivait les protocoles. Dans le cadre de cette étude, les dossiers des années 1992 à 1996 de plus de 5.000 femmes (300 clientes par dispensaire, dans 18 établissements) ont été analysés.

Encourager l'adhésion

Le ministère paraguayen de la Santé a élaboré en 1996 et en 1997 de nouvelles lignes directrices nationales concernant la planification familiale et des protocoles relatifs à la prestation de ces services. Ces lignes directrices abordaient des sujets qui ne figuraient pas encore dans tous les documents nationaux, par exemple la contraception d'urgence, la stérilisation masculine et la méthode de l'allaitement maternel et de l'aménorrhée (MAMA). A la suite d'essais sur le terrain, les nouvelles lignes directrices ont été révisées. En 1998, le ministère a organisé trois ateliers de vulgarisation suivis de stages à l'intention des prestataires, bénéficiant de l'assistance technique de FHI.

FHI prévoit d'étudier l'efficacité de trois méthodes de dissémination : la seule participation aux ateliers ; la participation aux ateliers, suivie de visites sur le lieu de travail par des superviseurs chargés de rappeler les principaux aspects des lignes directrices ; enfin, la participation aux ateliers renforcée par des rappels écrits des points essentiels des lignes directrices.

Comment s'assurer que les prestataires suivent effectivement les nouvelles lignes directrices ? C'est parfois très difficile. Dans les régions où les ressources font défaut, le projet global de mise au point, de dissémination et d'application de nouvelles lignes directrices tient de la gageure, admet le docteur Robert Leke, de l'université de Yaoundé au Cameroun. "Comment faire parvenir ces recommandations dans les sites locaux ? Nous ne possédons même pas la logistique de base pour les mettre en pratique. Il surgit à chaque fois un problème de coût. Comment allons-nous nous assurer qu'il y aura suffisamment de ressources pour propager et continuer à appliquer ces nouvelles pratiques ?"

Il est, en outre, nécessaire de réviser périodiquement les lignes directrices nationales à la lumière des nouvelles connaissances scientifiques, et cela coûte cher également. Il est difficile d'informer les clients des nouvelles politiques nationales et de la manière dont elles affectent les services. On devra s'inquiéter aussi de la complexité des lignes directrices : nombre de celles-ci dépassent deux cents pages, ce qui rebute et intimide les prestataires.

En dépit de ces difficultés, les autorités sanitaires de toutes les régions du monde progressent sur la voie de la normalisation des politiques nationales, dans le sens notamment de l'amélioration de l'accès aux services et de la qualité des soins. Les progrès seront encore plus grands si les efforts de vulgarisation s'attachent aux éléments essentiels de ces lignes directrices. "Les trois principaux obstacles à l'accès aux services et à la qualité sont l'âge, la parité et le moment choisi pour adopter une nouvelle méthode", déclare le docteur Rivera. "Si on veut modifier les pratiques des prestataires, il faut commencer par l'essentiel. C'est ainsi qu'on aura, sans doute, le maximum d'impact."

-- William R. Finger

Notes

1. Pour un meilleur accès à des soins de qualité en matière de planification familiale : Critères de recevabilité médicale pour l'adoption et l'utilisation continue de méthodes contraceptives. Genève : Organisation mondiale de la Santé, 1996.
2. Recommendations pour la mise à jour de certaines pratiques d'utilisation des contraceptifs : Résultats d'un meeting technique, Volume I. Washington : L'Agence des Etats-Unis pour le développement international, 1995 ; Recommendations pour la mise à jour de certaines pratiques d'utilisation des contraceptifs, Volume II. Washington : L'Agence des Etats-Unis pour le développement international, 1998.
3. Macías J. Documenting the reduction of medical barriers in reproductive health service guidelines: Bolivia, Brazil, Guatemala and Peru. Presented at MAQ: From Guidelines to Action Conference, Washington, May 12-13, 1998.
4. Miller K, Miller R, Fassihian G, et al. How do providers restrict access to family planning methods? Results from five African countries. Unpublished paper. Population Council, 1998.
5. Grimshaw JM, Russel IT. Effect of clinical guidelines on medical practice: a systematic review of rigorous evaluations. Lancet 1993;342:1317-22.
6. Hardee K, Janowitz B, Stanback J, et al. What have we learned from studying changes in service guidelines and practices? Int Fam Plann Perspect 1998;24(2):84-90.
7. Nkwi P, Thompson A, Janowitz B, et al. Cameroun : Evaluer l'adhérence des prestataires des services aux lignes directrices nationales pour la santé maternelle et infantile/services en planification familiale, Rapport Final. (Research Triangle Park, NC: Family Health International, 1995)18.
   
   Network, Automne 1998, Volume 19, Numéro1 .
   
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