La ménopause

Rédacteur : Elisabeth Faure, avril 2000.
Dernière mise à jour : juillet 2002

Sommaire :
Définition
Symptômes
Traitements
La ménopause artificielle
     

Définition

Ethymologiquement, le terme ménopause signifie "cessation des règles". La ménopause ou climatère est un processus physiologique normal qui marque la fin de la période féconde. L'arrêt de la fonction ovarienne et de la sécrétion des hormones féminines - les estrogènes et la progestérone - entraîne une disparition des règles.

D'après le Dictionnaire de Médecine Flammarion, "la ménopause est l'époque climatérique de la femme se situant normalement entre 50 et 55 ans, caractérisée par l'extinction des fonctions ovariennes et la disparition totale de la menstruation. On admet que la ménopause est installée lorsqu'il n'y a pas eu de règles depuis un an. Après l'ablation chirurgicale des ovaires (castration) chez une femme encore réglée, la ménopause qui s'ensuit est dite artificielle."

La ménopause est précédée par une longue période de transition qui commence dès l'âge de 40 ans et au cours de laquelle apparaissent les premières modifications biologiques. Cette période de transition correspond à la préménopause et la périménopause.

                                                                                      Ménopause

                                    <------------>         <----------->     <-------------->        Postménopause
                                    Activité       Préménopause    Aménorrhée
                                    ovarienne 
                                                                <---------------------------->
                                                                        Périménopause

                           
- La préménopause désigne la période pendant laquelle les fluctations hormonales produisent des irrégularités menstruelles. Elle peut varier de quelques mois à plusieurs années, en général elle dure 5 ans.
- La périménopause est la "période d'un an précédant immédiatement la ménopause durant laquelle débutent les signes endocrinologiques biologiques et cliniques caractérisant l'approche de la période de la ménopause." (Définition de Lucien Chaby extraite de son livre sur La ménopause, collection Dominos, Flammarion)

Les symptômes de la ménopause

Les modifications osseuses constituent avec les manifestations cardiovasculaires les deux problèmes médicaux majeurs de la ménopause. La masse osseuse diminue chez la femme dès l'âge de 30 ans et la carence estrogénique postménopausique accentue ce phénomène. Dans les premières années qui suivent la ménopause, la masse osseuse diminue chaque année de 2,5 % pendant 3 ou 4 ans pour atteindre ensuite 0,75 % par an.
Pour en savoir plus sur l'ostéoporose
Pour en savoir plus sur les maladies cardiovasculaires

Pour la plupart des femmes, l'entrée en ménopause se manifeste par des irrégularités menstruelles parfois accompagnées de troubles de l'humeur et de bouffées de chaleur, précédant l'arrêt définitif des règles. Les bouffées de chaleur sont le symptôme qui caractérise le mieux l'entrée en ménopause. Elles apparaissent chez près de 50% des femmes. Il s'agit de brusques sensations de chaleur montant du haut du corps jusqu'au visage, suivies de sueurs importantes et de frissons. Leur durée est brève (rarement plus de quelques minutes).

La privation estrogénique est responsable d'autres manifestations de la ménopause :
- fourmillements, douleurs articulaires et musculaires, céphalées, palpitations, vertiges,
- manifestations neuropsychiques : troubles du sommeil, fatigue, nervosité, irritabilité, perte de confiance en soi, anxiété, pertes de mémoire, difficultés de concentration,
- troubles sexuels : dyspareunie, sécheresse vaginale,
- problèmes de poids,
- vieillissement cutané.

Les traitements de la ménopause

Le traitement hormonal substitutif (THS)

Le THS est proposé aux femmes pour lesquelles préménopause ou ménopause provoquent une gêne importante. Il est particulièrement indiqué chez les femmes ayant eu une ménopause précoce et/ou chirurgicale. Il est aussi recommandé chez les femmes présentant des risques d'ostéoporose ou de maladies cardiovasculaires accrus.
Plus de 1,7 million de françaises bénéficient du traitement hormonal substitutif (THS) ce qui représente
17 % des femmes ménopausées. Si l'on considère les femmes entre 50 et 65 ans, une sur trois se traite.
Le THS consiste à apporter à l'organisme les hormones manquantes que ne produisent plus les ovaires à savoir l'estrogène et la progestérone. Il agit sur la muqueuse utérine de la même façon que le faisaient les hormones ovariennes avant la ménopause.
L' administration d'un tel traitement nécessite un bilan préalable pour bien connaître la situation hormonale de la patiente et juger de l'absence de contre-indications.

Le THS est contre-indiqué
- aux effets secondaires de l'estrogène : cancer du sein, cancer de l'endomètre, cancer endométrioïde de l'ovaire, antécédents thromboemboliques, pathologie cardiaque, pathologie vasculaire oculaire, hypertryglycéridémie,
- en gynécologie : maladie fibrokystique des seins, les petits fibromes, l'endométriose, le diabète non insulinodépendant.

*La préménopause
Cette période est marquée par un déséquilibre estro-progestatif aux dépens de la progestérone. Ce déséquilibre est considéré comme favorisant la survenue de cancer de l'endomètre et du sein. Le traitement est donc progestatif.
Il existe trois classes de progestatifs :
- progestérone naturelle et dérivé proche : dydrogestérone (rétroprogestérone) administrée 10 jours par mois à partir du 16ème jour du cycle.
- autres progestatifs de synthèse dérivés de la progestérone ou de la 17-hydroxyprogestérone (pregnane et norpregnane) administrés 10 jours par cycle.
- progestatifs "norstéroïdes" (dérivés de la norméthyltestostérone ; noyau estrane) administrés à titre substitutif du 16ème au 25ème jour du cycle ou à titre contraceptif du 5ème au 25ème jour du cycle en l'absence de contre-indications métaboliques ou cardio-vasculaires.
(Source : Afssaps)

*La ménopause proprement dite
Un traitement estrogénique devient nécessaire dès que le test au progestatif est négatif (absence de survenue d'hémorragie de privation après administration d'un progestatif -norstéroïde de préférence - 10 jours par mois pendant au moins 3 mois consécutifs). Le traitement est administré chez des femmes ne présentant par de contre-indications. Il est administré aux doses minimales permettant la prévention de la déperdition osseuse sur un mode discontinu habituellement 25 jours par mois ou 21 jours sur 28. Les doses sont adaptées en fonction des signes cliniques. Un traitement de couverture progestatif doit lui être associé au moins 10 jours par mois si l'estrogène est administré 21 jours sur 28 et 12 à 14 jours par mois si l'estrogène est administré 25 jours. Une surveillance clinique est indispensable.
Classes d'estrogènes :
- estrogènes "naturels" ou assimilés : le 17 bêta-estradiol et estrogènes dits "conjugués équins". Ils sont administrés per os sous forme micronisée, estérifiée ou conjuguée ou par voie percutanée ou transdermique. Ces spécialités sont contre-indiquées chez les femmes à risque thromboembolique.
- dérivés à faible pouvoir estrogénique : l'estriol est administré par voie parentérale et est à effet prolongé.
- estrogènes de synthèse : l'éthinyl-estradiol.
Des traitements progestatifs peuvent être associés aux estrogènes : on utilise préférentiellement la progestérone orale ou les dérivés de la progestérone et de la 170Hprogestérone. Si l'estrogène est utilisé du 1er au 25ème jour du mois, le progestatif est associé les 12 et 14 derniers jours de l'estrogène. Lorsque l'estrogène est administré 21 jours sur 28, le progestatif lui est généralement associé les 10 derniers jours.
(Source : Afssaps)

Les risques du THS
Le risque majeur du traitement hormonal substitutif est celui du cancer du sein. Ce risque est augmenté chez les femmes traitées par les estrogènes : il augmente de 2,3 % par an sous traitement et ne devient significatif qu'au delà de 10 ans.
Très récemment, un large essai américain, nommé ‘Women’s Health Initiative’ (WHI), sur l’hormonothérapie substitutive de la ménopause a été stoppé le 31 mai 2002 en raison d’une augmentation globale des risques de santé chez les participantes qui recevaient un traitement par estrogènes conjugués équins plus progestatifs. Au contraire des essais HERS (voir dépêche sur le sujet), les données de l’essai WHI nouvellement publié portaient sur des femmes sans antécédent cardiovasculaire et en bonne santé. Cette étude WHI vient de démontrer que les risques étaient supérieurs aux bénéfices pour le THS le plus utilisé aux USA (0,625 mg/jour d’estrogènes conjugués + 2,5 mg/jour d’acétate de médroxyprogestérone). Pour en savoir plus sur l'étude WHI.

Les traitements non hormonaux

De nombreuses femmes ménopausées ne peuvent pour des raisons gynécologiques ou générales bénéficier de cette thérapie. D'autres craignent le traitement.
De nombreux produits non hormonaux sont actifs, sur les bouffées de chaleur. La phytothérapie et l'homéopathie sont particulièrement intéressantes ainsi qu'une nouvelle molécule, le raloxifène. La nutrition joue aussi un rôle important lors de la ménopause.
Parmi les traitements alternatifs, les isoflavones, plus connues sous le nom de phyto-estrogènes, représentent une bonne alternative. Ces effets ont été remarqués lors d'études épidémiologiques sur les femmes asiatiques qui présentaient une symptomatologie moindre de la ménopause que les femmes occidentales. Raison de cette différence : les populations asiatiques consomment du soja en grande quantité. Le soja est riche en isoflavones. L'apport en deux prises de 76 mg par jour d'isoflavones montre une réduction significative des bouffées de chaleur dès le premier mois de traitement (source : Le Généraliste - Actualités thérapeutiques, N°2170, 25/01/02).

La ménopause artificielle

Il existe deux cas de ménopause artificielle :
- lorsqu'une femme a subi une ablation des ovaires ou ovariectomie,
- lorsque la ménopause survient plus tôt chez les femmes traitées par exemple contre le cancer du sein (chimiothérapie).