Les nouveaux utilisateurs ont des besoins divers

Les personnes qui utilisent une méthode contraceptive pour la première fois forment un groupe hétérogène. On y trouve des adolescents qui ne se tournent vers la contraception que plusieurs mois après leur premier rapport non protégé, au risque de devoir faire face à une grossesse accidentelle ou à une maladie sexuellement transmissible. On y trouve aussi des adultes, hommes et femmes, qui ne veulent pas entendre parler de contraception tant qu'ils n'ont pas prouvé leur fécondité en donnant naissance à un enfant. D'autres encore sont des hommes et des femmes plus âgés, qui attendent d'avoir eu le nombre d'enfants qu'ils souhaitaient ou d'être prêts à mettre fin à la procréation avant d'envisager l'adoption d'une méthode de contraception.

Le manque d'accès aux services, l'insuffisance des informations sur les méthodes disponibles et leur mécanisme d'action, la crainte des effets secondaires sont autant de facteurs susceptibles de dissuader hommes et femmes de recourir aux méthodes contraceptives. En outre, les normes culturelles -- telle la préférence accordée aux familles nombreuses, la valorisation des fils par rapport aux filles, le statut social conféré par la maternité et la domination de l'homme sur le comportement de la femme -- peuvent retarder l'adoption de la contraception.

Les agents de planification familiale devraient être conscients de la multiplicité des besoins, des préoccupations et de l'expérience des nouveaux utilisateurs.

"Pour beaucoup de femmes et d'hommes, la pratique de la contraception ne s'insère pas dans un plan à long terme", dit Mme Priscilla Ulin, chercheur de FHI et directrice du Projet d'études sur les femmes, qui vient de prendre fin. "Souvent, l'utilisation de la contraception se fait par réaction. La décision d'y recourir est prise à la suite de la crainte d'une grossesse, d'une grossesse accidentelle ou non désirée ou d'un trop grand nombre de grossesses.

"Il y a beaucoup de femmes qui aimeraient pratiquer la contraception mais qui ne le font pas. Elles craignent, à tort, que cela les rende malades ou stériles et c'est un risque qu'elles ne veulent pas courir avant d'avoir eu le nombre d'enfants souhaités. Parfois, les nouvelles utilisatrices agissent en cachette, en particulier lorsqu'elles sont les premières de leur communauté à prendre une décision qui va à l'encontre des normes sociales et culturelles."

Les agents de santé peuvent aider les femmes et les hommes à comprendre la valeur de la contraception en tant que moyen d'espacer ou de retarder les naissances ou encore de mettre fin à la procréation.

Les femmes et les hommes d'un certain âge

Certains couples acceptent l'idée de planifier une famille. Toutefois, ils veulent attendre d'avoir eu un enfant, voire tous les enfants souhaités, avant d'envisager l'espacement ou la limitation des naissances.

Au Zimbabwe, le Projet d'études de FHI sur les femmes a mis en évidence certaines tendances relatives à la vie reproductive des femmes. En moyenne, le début des règles se situait à l'âge de 14 ans, le premier rapport sexuel à 18 ans, le mariage à 19 ans et la première naissance à 20 ans, selon ce qui est ressorti d'un échantillon national de près de 2.500 femmes. La majorité d'entre elles ont attendu d'avoir eu un enfant avant de recourir pour la première fois à la contraception. Seulement 11 pour cent des femmes ont déclaré avoir utilisé la planification familiale dès le premier rapport sexuel, et 9 pour cent à partir du mariage. En revanche, elles étaient 58 pour cent à avoir franchi le pas après la première naissance.¹

"Il est extrêmement important qu'un couple ait d'abord un enfant avant de commencer à pratiquer la contraception", a expliqué une femme. "Pourquoi pratiquer la planification familiale quand on n'a même pas de famille?... On ne saura jamais ce que la contraception peut faire au corps de la femme. Elle pourrait la rendre stérile avant qu'ils n'aient un enfant."²

Comme l'ont démontré d'autres études, beaucoup de couples sont convaincus qu'une première naissance doit précéder le recours à la contraception. En Turquie, par exemple, une enquête effectuée auprès de 918 femmes mariées et âgées de 15 à 44 ans a révélé que 73 pour cent d'entre elles ont adopté une méthode de contraception seulement après leur première grossesse. Près de la moitié de celles qui en utilisaient une avaient opté pour le retrait, par crainte des effets secondaires des méthodes modernes.³ Selon une enquête faite au Bangladesh auprès de 128 couples, le tiers des femmes et la moitié des hommes pensaient que la femme devait prouver sa fécondité avant qu'ils n'aient recours à la planification familiale. Les méthodes traditionnelles, tels l'abstinence, les tisanes et le retrait, ont la préférence au début de la vie reproductive des femmes, en particulier dans la période qui s'étend du mariage à la première naissance.⁴

Les femmes d'un certain âge qui se rendent pour la première fois dans les dispensaires de l'Asociación Probienestar de la Familia (PROFAMILIA) en Colombie quand elles veulent recourir à la contraception sont plus susceptibles de faire porter leur choix sur un dispositif intra-utérin (DIU) ou la stérilisation que sur toute autre méthode, dit María Isabel Plata, directrice exécutive. Bien que ce soit leur première visite au dispensaire, souvent ce n'est pas la première fois qu'elles font l'essai de la contraception. Beaucoup parmi elles ont essayé les préservatifs ou la pilule, deux méthodes en vente libre dans leur pays. Elles sont fatiguées d'utiliser les méthodes à court terme ou il se peut aussi qu'elles soient tombées enceintes parce qu'elles ne les utilisaient pas correctement.

En Inde, la plupart des nouvelles utilisatrices recherchent des méthodes permanentes, non réversibles, dit le docteur Nina Puri, présidente de l'Association indienne de planification familiale (FPAI). "Le concept de la planification familiale a été traditionnellement accepté en Inde", dit le docteur Puri. Mais beaucoup de femmes commencent à pratiquer la contraception après avoir eu trois enfants ou plus. "Ce n'est pas vraiment l'espacement des naissances qui les intéresse, et elles ne sont pas suffisamment informées sur les méthodes temporaires", ajoute-t-elle.

L'enquête nationale qu'a effectuée l'Inde sur la santé familiale parmi près de 90.000 femmes mariées, ou ayant été mariées, et en âge de procréer a révélé que seulement 4 pour cent de celles qui n'avaient pas d'enfant utilisaient la planification familiale. Ce chiffre passait à 19 pour cent parmi celles qui avaient un enfant, à 46 pour cent pour celles qui en avaient deux et à plus de 50 pour cent parmi celles qui en avaient au moins trois.⁵

Traditionnellement, le gouvernement indien a encouragé la stérilisation masculine et féminine dans ses programmes de planification familiale. Même si cette méthode est moins mise en vedette qu'avant, le fait est que la stérilisation demeure la première et la seule méthode de contraception de beaucoup de couples. Dans le cadre de l'enquête nationale susmentionnée, la stérilisation était la méthode la plus populaire et les femmes étaient peu nombreuses à connaître ou à utiliser les méthodes réversibles.

Le recours à la stérilisation comme première méthode de contraception est une pratique répandue ailleurs qu'en Inde. Des études réalisées dans 19 pays par les Enquêtes démographiques et de santé ont révélé que le tiers des femmes stérilisées en Indonésie et les deux tiers au Sri-Lanka n'avaient pas utilisé de méthode contraceptive moderne avant de se faire stériliser. De même, 53 pour cent des femmes au Kenya et 36 pour cent au Botswana ont déclaré ne pas avoir eu recours à une méthode moderne avant d'opter pour la stérilisation. En Amérique latine et aux Caraïbes, le pourcentage des femmes qui n'avaient pas utilisé de méthode moderne avant de se faire stériliser oscillait entre 17 pour cent à Trinité-et-Tobago et 54 pour cent en Bolivie.⁶

Une étude effectuée par FHI au Népal auprès de 817 femmes stérilisées a constaté que, pour 81 pour cent d'entre elles, la stérilisation était leur première méthode contraceptive, même si 93 pour cent avaient entendu parler d'au moins une méthode moderne temporaire susceptible d'être utilisée aux fins d'espacement des naissances.⁷ Près de 40 pour cent des femmes qui étaient stérilisées avaient au moins cinq enfants, et près des deux tiers des femmes avaient moins de 29 ans. Les chercheurs ont esquissé le schéma reproducteur suivant: mariage à un jeune âge (47 pour cent des femmes étaient mariées à 17 ans), première naissance à 21 ans et 2,6 naissances en moyenne avant 30 ans, âge auquel la demande de planification familiale augmente. Une autre étude a révélé que les femmes et les hommes associaient la planification familiale à "l'arrêt des naissances". Le concept de l'espacement des naissances leur était inconnu.⁸

Pour les femmes et les hommes qui ont déjà un certain âge, les raisons du non-recours à la contraception sont variées. Elles regroupent le manque d'accès aux méthodes et aux informations à leur sujet, la crainte de déplaire à son partenaire, la peur des effets secondaires ou de compromettre sa fécondité et la préférence accordée aux enfants de sexe masculin.

Lorsque les prestataires ont affaire à des utilisateurs d'un certain âge qui se tournent pour la première fois vers la contraception, une stratégie importante consiste à leur faire comprendre qu'ils ont un choix. "Quand on est très pauvre, on ne peut rien planifier -- poursuivre ses études, aller au travail, améliorer son chez-soi -- on n'a même pas de chez-soi", dit Mme Plata, de PROFAMILIA. "Le concept de la planification, de la création d'un avenir dépasse l'entendement."

Les contraceptifs peuvent servir non seulement à mettre fin à la procréation, mais aussi à retarder ou à espacer les naissances de façon à améliorer la santé maternelle et infantile. Les agents de santé peuvent expliquer aux couples qu'ils ont le choix entre des méthodes permanentes et des méthodes réversibles. Ils doivent expliquer aussi que les effets secondaires peuvent être pris en charge ou atténués.

De surcroît, les agents de santé peuvent éduquer la famille et la communauté -- et non pas simplement la personne qui a recours à la contraception. "Nous allons voir les femmes qui ont eu leur premier enfant et nous leur parlons de l'espacement des naissances. Nous parlons aux hommes et nous parlons à la famille considérée dans son ensemble", dit le docteur Puri, de l'Inde. "Nous avons constaté que les programmes doivent s'appliquer à des publics précis. La façon dont nous abordons les questions en jeu doit tenir compte des sensibilités des communautés dans lesquelles nous travaillons."

La FPAI a 22 dispensaires qui prodiguent des services sous une forme ou une autre aux hommes. Le port du préservatif a progressé, et la peur du sida incite les hommes à jouer un rôle plus actif dans leur santé reproductive et celle de leur femme. Le docteur Puri recommande que les programmes de planification familiale soient ouverts aux hommes à des heures qui sont compatibles avec leurs horaires de travail.

Pratiquer la contraception en cachette

En l'absence de l'approbation du mari ou du soutien de la collectivité, la pratique de la contraception est une décision difficile et risquée pour beaucoup de femmes car elle peut entraîner l'abandon, la violence, l'ostracisme ou le divorce. Par conséquent, il y a des femmes qui commencent à utiliser des contraceptifs à l'insu de leur mari.

"Les prestataires doivent savoir si la femme vient avec l'accord de son mari ou si elle agit en cachette", dit Mme Ulin, de FHI. "Lorsqu'ils ont affaire à des utilisatrices qui tiennent à garder le secret, les prestataires doivent leur assurer la confidentialité absolue."

Au Mali, une étude à petite échelle effectuée par FHI et le Centre d'études et de recherche sur la population pour le développement (CERPOD) dans le cadre du Projet d'études sur les femmes a révélé qu'environ le tiers des 55 nouvelles utilisatrices étaient allées dans un dispensaire de planification familiale à l'insu de leur mari.⁹Sur les 17 utilisatrices "clandestines", sept ont déclaré qu'elles n'abordaient pas le sujet de la planification familiale avec leur mari par timidité ou par peur, et les autres ont dit avoir essayé mais s'être heurtées à la désapprobation de leur mari, lesquels craignaient par exemple que la planification familiale ne soit contraire à l'enseignement religieux.

Plus de la moitié des utilisatrices "clandestines" ayant fait l'objet de l'étude au Mali ont choisi les contraceptifs injectables, parce qu'elles trouvaient cette méthode facile à dissimuler. D'autres femmes étaient également nombreuses à opter pour les contraceptifs oraux, parce qu'elles étaient sûres de pouvoir cacher les plaquettes.

Selon les estimations du Population Council, une part substantielle des utilisatrices de contraceptifs agissent en cachette dans les pays où le taux de prévalence contraceptive est inférieur à 10 pour cent. En Zambie, par exemple, dans le district urbain de Ndola, 7 pour cent des quelque 800 femmes interrogées ont déclaré qu'elles avaient recours à la planification familiale à l'insu de leur mari.¹⁰ Selon l'étude effectuée par le Population Council et l'African Population Policy Research Center, les raisons invoquées à l'appui d'une utilisation secrète regroupent le rejet de la contraception par le mari, le désir du mari d'avoir beaucoup d'enfants et les difficultés de communication entre le mari et la femme sur le sujet de la planification familiale. Les femmes ont aussi avancé comme raison pour leur adoption de la contraception le désir d'améliorer la santé et le bien être des enfants qu'elles avaient déjà. "Il suffit de voir ce qui se passe à la maison", a dit une femme. "Les enfants ont l'air pitoyable, comme si on ne s'occupait d'eux ; ils n'ont pas de vêtements, ils traînent ici ou là sans savoir quoi faire, ils n'ont rien à manger et ils se mettent à mendier dans les rues. Si on n'a pas le soutien voulu, on prend une pilule en cachette. "

Une étude faite en Ouganda a révélé que 15 pour cent des utilisatrices de la planification familiale agissaient à l'insu de leur mari ; dans les milieux ruraux du Kenya, 20 pour cent des utilisatrices ont dit qu'elles pratiquaient la contraception en cachette.¹¹

Les programmes de planification familiale peuvent aider les femmes à utiliser des méthodes en cachette en leur proposant tout un éventail de méthodes contraceptives et en leur apprenant à prendre en charge les effets secondaires. Comme l'expliquait une participante à l'étude faite en Zambie, "la femme doit choisir une méthode sans effets secondaires, parce que si elle souffre... son mari sera furieux et lui dira qu'elle n'a qu'à se débrouiller toute seule." A cet égard, il serait bon d'encourager les hommes à se familiariser avec la planification familiale.

Les adolescents

Beaucoup de jeunes adultes n'utilisent pas de contraceptifs au moment de leur premier rapport sexuel ; ils attendent parfois plusieurs mois avant de le faire. Les raisons pour lesquelles l'idée leur en vient après coup sont nombreuses. Par exemple, beaucoup d'adolescents ont des rapports à l'improviste ; ils ne savent pas où se procurer des méthodes de planification familiale ni comment ; ils peuvent être tout simplement trop gênés pour se procurer des contraceptifs ou se voir refuser des méthodes par les pharmaciens ou le personnel des dispensaires. Il arrive aussi qu'ils ne comprennent pas à quel moment du cycle menstruel la femme est fécondable, que les adolescentes se croient trop jeunes pour devenir enceintes ou qu'elles craignent de compromettre leur fécondité en prenant des contraceptifs. "

L'idée de prendre la pilule ou de recevoir une injection de façon régulière est inquiétante, surtout à notre âge", expliquait une jeune Zimbabwéenne à des chercheurs de FHI. "Nous avons aussi peur que l'utilisation du préservatif réduise nos chances de grossesse après le mariage."¹²

En Jamaïque, une enquête nationale effectuée en 1997 auprès de jeunes adultes âgés de 15 à 24 ans a révélé que plus les adolescents étaient âgés au moment de leur premier rapport sexuel, plus ils étaient susceptibles d'utiliser un contraceptif. Dans le groupe de ceux qui ont eu leur premier rapport avant l'âge de 14 ans, 41 pour cent des filles et 17 pour cent des garçons ont déclaré avoir utilisé un contraceptif. Parmi ceux qui avaient entre 18 et 24 ans, près des deux tiers des jeunes femmes et 53 pour cent des jeunes hommes avaient recouru à la contraception. Le fait d'avoir une relation de couple stable aussi bien que d'avoir atteint un certain revenu et niveau d'éducation sont d'autres facteurs qui influencent le recours à la contraception au moment du premier rapport.¹³

Une enquête effectuée par FHI auprès d'adolescents jamaïquains en classe de cinquième et de quatrième (12 et 13 ans environ) a mis en évidence plus ou moins le même schéma d'utilisation des contraceptifs au moment du premier rapport. Un peu plus des deux tiers des 51 jeunes filles sexuellement actives et un peu moins du tiers des 251 garçons sexuellement actifs ont déclaré avoir utilisé un contraceptif à l'occasion de leur première relation sexuelle. Le préservatif était la méthode la plus populaire. Les jeunes adultes avaient des avis partagés sur la planification familiale, la majorité d'entre eux disant que la pratique de la contraception s'inscrivait dans le droit fil d'un comportement responsable mais d'autres soutenant qu'elle concernait seulement les personnes ayant des partenaires multiples. Dans des discussions dirigées de groupe, un garçon a dit qu'il serait la risée de ses camarades s'il utilisait un préservatif et qu'il se ferait traiter de "petit garçon". Un autre s'est déclaré prêt à utiliser des préservatifs, disant "aimer la vie et ne pas vouloir s'enquiquiner avec le sida".¹⁴

Des tendances analogues ont été observées dans d'autres pays. Au Kenya, une étude réalisée auprès de 2.059 lycéens a démontré que 25 pour cent seulement des garçons et 28 pour cent des filles avaient utilisé un contraceptif lors de leur premier rapport.¹⁵ De même à Mexico, une étude faite auprès de plus de 1.000 jeunes personnes, âgés de 10 à 25 ans, a fait ressortir un faible taux d'utilisation des contraceptifs au moment de la première expérience sexuelle.¹⁶

Le fait de commencer à avoir des rapports sexuels sans utiliser de contraceptif est une tendance que les agents colombiens de planification familiale essaient de modifier, dit Mme Plata, de PROFAMILIA. La majorité des jeunes clientes qui se rendent dans les dispensaires de PROFAMILIA le font "parce qu'elles sont déjà sexuellement actives et qu'elles se demandent si elles sont enceintes, ou qu'elles ont eu peur de l'être, et elles viennent passer un test de grossesse", explique-t-elle.

Pour encourager les jeunes gens à pratiquer la contraception au moment de leur premier rapport sexuel, PROFAMILIA diffuse une information sur les contraceptifs et essaie de faciliter l'obtention d'une méthode par les adolescents. Elle assure une permanence téléphonique, fournit une contraception d'urgence et encourage les jeunes hommes à utiliser des contraceptifs.

"Avec les jeunes hommes, nous soulevons la question du respect de la jeune fille, de l'estime de soi et de la sexualité", dit Mme Plata. Ils deviennent plus ouverts, moins machos, plus démocratiques et ils se mettent à tenir compte des désirs de l'autre et à s'interroger sur leur rôle en matière de contraception. Nous commençons à travailler avec eux la notion de responsabilité partagée." 





-- Barbara Barnett

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    Network, été 1999, Volume 19, Numéro 4.
    
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