La plupart des méthodes contraceptives sont conçues pour les femmes et c'est bien à elles que s'adressent la majorité des programmes de planification familiale, qu'il s'agisse d'information, de counseling ou de soins.

Cet effort très ciblé semble cependant ignorer un fait essentiel : les femmes sont souvent influencées par leur entourage quand elles décident d'utiliser un contraceptif. Certaines d'entre elles discutent avec leur mari ou leur partenaire de l'espacement des naissances et du nombre d'enfants souhaités et participent effectivement à la prise des décisions. D'autres sont par contre dominées par leur conjoint et par leurs proches, comme les parents ou les beaux-parents, qui imposent alors leurs préférences. Il arrive aussi que la désapprobation de la famille conduise la femme à utiliser un contraceptif à l'insu de son mari.

Les prestataires des programmes de santé doivent comprendre que la planification familiale est une affaire qui concerne souvent les proches. Il leur faut donc chercher les moyens d'informer et de faire participer cet entourage, dont l'influence peut être capitale sur l'acceptation de la contraception et sur le choix comme sur l'application d'une méthode.

Cette influence du mari ou de l'entourage familial a été l'un des thèmes de recherche du Projet d'études sur les femmes (Women's Studies Project -- WSP) de FHI. En analysant les résultats obtenus dans 10 pays, les chercheurs ont conclu que les proches, surtout les maris, jouent un rôle primordial quant à l'emploi et la continuation d'une méthode contraceptive. Si le partenaire ou si d'autres membres de la famille sont opposés à la planification familiale, les conséquences peuvent parfois être dramatiques pour la femme : le mari peut divorcer, abandonner son épouse ou devenir violent. Et la femme doit aussi endurer le ridicule ou la désapprobation de cet entourage, de ses amis ou de ses collègues.

Des décisions prises par le couple

Dans les 10 pays étudiés, la majorité des femmes ont déclaré que leur mari ou leur partenaire participait habituellement aux discussions sur la contraception, même si le degré de cette coopération variait d'un couple à l'autre. Certains hommes soutenaient les décisions de leur épouse en la matière, d'autres utilisaient eux-mêmes une méthode contraceptive, d'autres enfin s'opposaient à la planification familiale pour leur femme.

A Cebu, aux Philippines, 2.200 femmes ont été interrogées sur la manière dont les décisions étaient prises au sein de leur ménage. Pour l'adoption d'un contraceptif, plus des deux tiers d'entre elles ont déclaré qu'elles consulteraient leur mari. Quelques 20 pour cent des femmes préféreraient s'adresser à un autre adulte et seulement 12 pour cent prendraient leur décision sans demander l'avis de quiconque.¹

Une femme de Cebu a expliqué comment son époux l'a aidée à choisir la méthode contraceptive la mieux adaptée à leur cas : "Après le décès de quatre de mes bébés et les bouleversements affectifs qui ont suivi, mon mari a suggéré que j'utilise un contraceptif pour éviter de nouvelles épreuves dans le futur." Après les difficultés rencontrées avec d'autres méthodes, le couple a finalement opté pour le retrait, qui exige la coopération du partenaire masculin.

Au Zimbabwe, de nombreux hommes interrogés dans le cadre du WSP ont dit qu'ils soutenaient la planification familiale, qui leur semblait essentielle pour protéger la santé de la femme et la qualité de vie de la famille. Selon un homme de la province de Mashonaland East, "avoir 10 ou 11 enfants peut nuire au bien-être mental de la mère, qui aura alors l'impression de n'être qu'une machine à reproduire".² Pour ces hommes, c'est à la femme d'amorcer les discussions sur l'utilisation d'un contraceptif, mais le mari doit participer aux décisions.

"Dans le passé, la planification familiale était discutée par les deux membres du couple. Mais avec l'apparition des méthodes modernes de contraception, la responsabilité est devenue essentiellement celle des femmes", précise Jane Mutambirwa, docteur en anthropologie sociale de l'université du Zimbabwe et responsable de cette étude. "Les hommes se sont ainsi trouvés exclus d'un rôle très important. Mais ils nous disent aussi qu'ils aimeraient disposer d'une meilleure panoplie de moyens contraceptifs masculins pour soulager leurs épouses des effets secondaires. Et ils insistent sur la nécessité de conseiller les deux membres du couple."

En Indonésie, la planification familiale a été promue par les autorités dès les années 1970. Dans l'ouest de Java et au nord de Sumatra, les femmes disent que les décisions en la matière sont prises conjointement au sein du couple, bien que le mari soit considéré comme le chef de famille. Une faible proportion de femmes utilisent cependant une méthode contraceptive sans que leur partenaire le sache.³ Selon une enquête distincte menée dans le centre et l'est de Java, l'opinion du mari influence fortement l'utilisation de la contraception féminine, mais l'épouse a la liberté de choisir la méthode.⁴

A Jakarta et à Ujung Pandang, 760 femmes mariées et âgées de 30 à 45 ans ont participé à l'enquête. Plus des deux tiers d'entre elles ont indiqué avoir discuté de la contraception avec leurs maris, pour lesquels la planification familiale est un moyen d'alléger les difficultés économiques du foyer. De l'avis d'environ 77 pour cent des 360 femmes interrogées à Ujung Pandang, la décision d'avoir un nouvel enfant doit être prise en commun avec leur époux. Mais à Jakarta, 56 pour cent des 400 femmes de l'échantillon étudié ont déclaré que c'était le souhait de leur mari qui prévalait. "En tant qu'épouse, je n'ai aucune autorité pour décider par moi-même", a confié ainsi une femme de Jakarta. "Je dois lui demander sa permission."⁵

Responsabilité et autorité

Comme c'est l'épouse qui souffre des peines de la grossesse et de l'accouchement et qui s'occupe ensuite de l'enfant, il semble normal à certaines femmes que ce soit elle qui choisisse en dernier ressort d'opter ou non pour la planification familiale. Mais le mari étant souvent le soutien de la famille, il paraît aussi normal à certains hommes que ce soit lui qui décide du nombre d'enfants que le couple peut se permettre. Ces deux points de vue ont été récemment relevés au Mali dans le cadre d'une petite enquête du WSP réalisée à Bamako. Ce travail a porté sur 55 femmes mariées, âgées de 18 à 45 ans, utilisatrices de la contraception pour la première fois et clientes du dispensaire de l'Association Malienne pour la Promotion et Protection de la Famille (AMPPF).⁶

L'opinion d'hommes mariés, de belles-mères et de femmes n'ayant jamais employé de contraceptif a aussi été enregistrée dans le cadre de cette étude par les chercheurs du Centre d'Etudes et de Recherche sur la Population pour le Développement (CERPOD). Si la planification familiale est considérée comme la responsabilité de l'épouse, hommes et femmes se sont aussi accordés pour réserver à l'époux l'autorité de décider.

Selon l'avis unanime des hommes ayant participé aux discussions de groupe dirigées, les femmes n'avaient aucun droit d'utiliser la contraception sans leur permission. Pour l'un d'entre eux, "si le mari dit non, alors c'est non". Et un autre homme d'ajouter : "Si ma femme opte pour la planification familiale sans mon autorisation, je divorcerai." Moins d'un tiers des participants à ces groupes ont indiqué qu'ils accepteraient que leur épouse utilise un jour un contraceptif.

Les femmes s'étant adressées aux services de planification familiale ont dit avoir discuté du sujet avec leur mari, en lui soulignant les avantages de la contraception pour la santé de la mère et pour l'ensemble de la famille. "Tes enfants seront mieux traités et ils mangeront à leur faim", a dit l'une d'entre elles à son époux. Et une autre de témoigner ainsi : "Je lui ai dit que les naissances de nos enfants sont trop rapprochées, que notre vie est difficile et que la contraception nous permettrait de souffler un peu".

Certaines femmes font aussi appel à leurs proches pour convaincre leur mari des avantages de la planification familiale. Les belles-surs plus âgées se révèlent souvent de précieuses alliées : "C'est elle qui m'a conseillé d'en parler d'abord moi-même à mon mari, tout en m'offrant, en cas de refus, d'intervenir ensuite pour le faire changer d'avis", a dit l'une des utilisatrices d'une méthode contraceptive. L'épouse trouve aussi parfois un appui chez les tantes plus âgées de leur mari. Quant aux belles-surs plus jeunes qu'elle ou aux belles-mères, elles participent en général moins aux décisions. Ces dernières sont réticentes à aborder le sujet avec leur belle-fille, qui, de son côté, considère sans grande conséquence l'avis de la mère de son mari.

Sur les 55 femmes s'étant rendu au centre de l'AMPPF, 17 l'ont fait sans la permission de leur mari et utilisaient un contraceptif à son insu. En agissant ainsi, elles choisissaient de faire face seules à de possibles effets secondaires tout en s'exposant au risque d'un possible divorce ou d'un abandon. La plupart d'entre elles avaient opté pour les contraceptifs injectables, les autres pour la pilule en cachant leur réserve chez des voisins ou sur leur lieu de travail.

Selon les premiers résultats d'une étude du WSP menée à travers toute l'Egypte, la soumission des femmes influence souvent leur idée du nombre idéal d'enfants. La crainte d'un divorce peut aussi pousser certaines d'entre elles à accepter de nouvelles grossesses malgré un désir contraire.⁷ Par ailleurs, l'analyse de données des Enquêtes démographiques et de santé (EDS) pour l'année 1992 a révélé que les hommes souhaitent typiquement plus d'enfants que les femmes. A moins que la femme puisse discuter de la question avec son mari, c'est en général la volonté de ce dernier qui s'impose.⁸

Au Bangladesh, la femme est souvent entièrement dépendante du revenu de son mari, dont l'opinion est prépondérante en matière de planification familiale. Des entretiens menés avec 104 femmes et 92 hommes ont montré que l'épouse hésite à utiliser une méthode contraceptive si elle leur paraît trop chère pour le ménage. "Mon mari n'est pas opposé à ce que je prenne la pilule", explique l'une d'entre elles. "Mais si je tombe malade et qu'il faut dépenser de l'argent, il me reproche d'un ton brusque de jeter ses économies par la fenêtre."⁹

Dans d'autres pays, les hommes jouent également un rôle déterminant et emportent souvent la décision. Au Nigeria par exemple, la majorité des couples interrogés ont estimé que l'avis du mari est le plus important au sein du foyer. Parmi les 3.000 ménages de l'échantillon étudié, cette opinion a été partagée par 88 pour cent des hommes et 78 pour cent des femmes. Les deux sexes ont été en majorité d'accord pour dire que cette dominance masculine laisse le mari décider de la fréquence des relations sexuelles, de la durée de la période d'abstinence en post-partum et de l'utilisation éventuelle de la planification familiale.¹⁰

Une enquête réalisée aux Philippines par le Population Council a révélé que le désir des maris d'avoir plus d'enfants constitue le second obstacle à l'utilisation d'un contraceptif par les femmes souhaitant espacer leurs grossesses. (Pour les hommes comme pour les femmes, le premier obstacle à l'emploi d'un contraceptif sont ses effets secondaires.)¹¹ En Turquie, une étude portant sur 6.500 ménages a établi qu'un quart des épouses ne souhaitaient plus tomber enceintes, mais qu'elles s'abstenaient de recourir à la contraception parce que leur mari la désapprouvait.¹²

Les chercheurs pensent cependant que dans certaines régions du monde la différence d'autorité entre mari et femme n'est pas si marquée. Une étude conduite en 1991 avec des hommes égyptiens a bien montré que le mari l'emporte souvent quant aux décisions touchant à la planification familiale. Mais chez ceux ayant déjà employé un contraceptif, une proportion non négligeable (environ un tiers) ont affirmé que c'est leur femme qui impose son opinion dans ce domaine. Les responsables de l'enquête ont conclu que les femmes jouent en fait un rôle plus important que ne le laissent croire les apparences.¹³

L'enquête du WSP conduite à El Alto, en Bolivie, par le Proyecto Integral de Salud a aussi mis en évidence un fréquent manque de communication entre les membres du couple. Si les deux tiers des hommes participants au projet (31 au total) ont soutenu que les décisions en planification familiale étaient prises en commun avec leur épouse, cette affirmation n'a été confirmée que par moins de la moitié des femmes interrogées (101 au total).¹⁴

Les femmes se sont dites trop timides ou trop occupées pour engager une discussion avec leur mari. Elles craignaient en effet sa réaction et un éventuel soupçon de promiscuité ou d'infidélité qui peut naître si l'épouse paraît trop informée sur les questions sexuelles. "Je n'exprime ce que je dois dire qu'avec peur et embarras", a ainsi confié une des participantes d'El Alto.

A Cochabamba, toujours en Bolivie, un autre projet du WSP mené par Cooperazione Internationale a permis d'étudier 630 couples.¹⁵ La grande majorité (plus de 90 pour cent) des hommes et des femmes interrogés ont déclaré qu'ils étaient en faveur de la planification familiale, que leur partenaire partageait cette position, que les hommes devaient se montrer responsables en adoptant une méthode masculine et qu'ils devaient aussi soutenir les décisions de leur partenaire en matière de contraception. Cependant, la moitié seulement des couples ont indiqué qu'ils discutaient du nombre d'enfants désiré et la question de l'emploi du contraceptif n'était pas abordée dans tous les ménages.

L'acceptation de la planification familiale peut dépendre énormément de la qualité de la relation au sein du couple. Un travail de recherche financé par le Population Council et entrepris dans l'est du Ghana par le Navrongo Health Research Center (NHRC) a étudié les facteurs déterminant l'adoption d'une méthode de contraception. Dans le cadre d'un projet pilote, le NHRC a créé un centre communautaire de santé et des services de planification familiale. Au départ, sur les 2.000 femmes que comptait la communauté, deux seulement utilisaient un contraceptif. Après 18 mois, ce chiffre était passé à 225. Une bonne communication entre les membres du couple (associée chez la femme au sentiment d'être soutenue par son mari) et une bonne relation avec des tiers extérieurs à la famille et nettement favorables à la planification familiale ont été identifiées comme les deux principaux facteurs d'acceptation de cette dernière.¹⁶

Influence d'autres parents

Si le mari ou le partenaire masculin a une influence primordiale sur l'acceptation ou le rejet de la contraception par les femmes, d'autres membres de la famille peuvent aussi jouer un rôle déterminant.

Dans certains pays, parents et beaux-parents considèrent les petits-enfants comme une nécessité pour garantir la survie de la lignée, pour travailler dans les champs ou pour subvenir aux besoins de leurs parents dans le troisième âge. De tels proches peuvent décourager le couple d'utiliser la planification familiale, sauf si la famille est déjà nombreuse, cas dans lequel la contraception est acceptée pour limiter les naissances ou pour espacer les grossesses.

Selon les recherches du WSP conduites au Zimbabwe, le taux national d'utilisation de la contraception est élevé (48 pour cent chez les femmes mariées en âge de procréer). Mais l'emploi d'un contraceptif est rare avant la première grossesse : 8 pour cent seulement des femmes y ont recours au moment de leur mariage contre 59 pour cent après le premier enfant.¹⁷

"La famille comme la belle-famille font pression sur la jeune épouse pour qu'elle devienne enceinte", explique le docteur Marvellous Mhloyi, attachée au Center for Population Studies de l'université du Zimbabawe et responsable d'une des quatre études du WSP menées dans le pays. "Si aucune grossesse ne survient dans les trois mois suivant le mariage, l'entourage commence à dire que l'obscurité règne dans le foyer". Et les femmes ayant des enfants jouissent d'un meilleur statut social. Toujours au Zimbabwe, dans le cadre d'un autre travail, les chercheurs ont montré que les belles-mères n'encouragent le recours à la planification familiale que lorsque le couple a déjà eu le nombre d'enfants voulu.¹⁸

Selon Mme Laila Kafafi, principale conseillère pour la recherche de FHI en Egypte, nombre de jeunes épouses ne voient pas l'avantage qu'offre la contraception pour reculer une grossesse : "Une fois mariée, vous devez avoir un enfant immédiatement. Votre belle-mère vous pousse à prouver votre fécondité."

Les résultats préliminaires d'une étude nationale réalisée en Egypte par le WSP montrent que les belles-mères influencent les décisions des femmes sur le nombre d'enfants souhaités.¹⁹ A une femme d'un village proche d'Assiut, une belle-mère a ainsi reproché de ne pas avoir plus d'enfants, en la menaçant de trouver une autre épouse pour son fils. Et les belles-mères auxquelles on demandait si elles conseilleraient la planification familiale à leurs belles-filles ont répondu "après le premier enfant, pour voir d'abord si elle est bien féconde" ou encore "après le premier garçon seulement." Quant aux hommes interrogés, ils pensaient que les couples doivent avoir un enfant le plus vite possible après leur mariage. "Pour quelle autre raison une femme se marie-t-elle ?", a ainsi rétorqué un homme d'Alexandrie.²⁰

D'autres études ont aussi révélé que l'influence exercée par les belles-mères et les autres parents âgés joue sur les décisions de la femme et sur le nombre de ses enfants. C'est par exemple le cas en Inde, où une enquête réalisée dans l'Uttar Pradesh auprès de 100 femmes a montré que 56 pour cent d'entre elles s'en remettent à la volonté de leur belle-mère pour les questions de santé et de soins aux enfants.²¹ Par ailleurs, dans les foyers partagés avec les parents ou les beaux-parents, le manque d'intimité peut décourager le couple d'employer un contraceptif comme la pilule, le diaphragme ou le préservatif.

Au Kenya, une enquête conduite dans quatre communautés rurales de la province de Nyanza a établi que les trois quarts des femmes discutent de planification familiale avec d'autres personnes. La plupart des conversations (94 pour cent) sur le sujet ont lieu entre femmes, surtout au sein de la même famille. Les femmes tendent aussi à comparer l'information reçue des prestataires de santé avec celle glanée auprès de parentes et d'amies.²²

Au Brésil, une étude du WSP a indiqué que les adolescentes veulent parfois devenir enceintes dans l'espoir d'améliorer leurs relations avec leur famille.²³ Les chercheurs ont interrogé un premier groupe de 367 jeunes filles venues consulter à la Maternidade Escola Assis Chateaubriand (MEAC) de Fortaleza (Ceará) avant leur accouchement. Ils ont aussi interviewé un second groupe de 196 adolescentes dirigées vers le service des urgences pour complications suite à un avortement incomplet. Dans le premier groupe, 12 pour cent seulement des jeunes femmes avaient utilisé un contraceptif durant la période de survenue de leur grossesse et 46 pour cent ont déclaré avoir voulu devenir enceintes.

L'entretien initial mené durant leur première visite au centre de la MEAC a montré que les adolescentes enceintes espéraient que leur grossesse puisse améliorer leur relation avec leurs parents, leurs amis et leur partenaire. Mais un second entretien conduit 45 jours après l'accouchement a indiqué que si la relation avec la mère s'était effectivement améliorée, celle avec le partenaire s'était par contre détériorée. Un entretien réalisé un an plus tard n'indiquait pas d'amélioration des relations avec les mères et, pour les deux groupes, une détérioration de celles avec les partenaires.

A la Jamaïque, les jeunes adolescentes disent que leurs camarades d'école hésitent à utiliser une méthode contraceptive. Elles craignent que si leurs parents et leurs amis apprennent qu'elles emploient un contraceptif, ils imagineront de suite de possibles relations sexuelles, ce qui est interdit à un si jeune âge. Selon une de ces adolescentes, si sa mère découvrait sa réserve de pilules, elle "serait dans tous ses états et l'accuserait de coucher avec les garçons".²⁴

-- Barbara Barnett

Notes

1. Adair LS, Viswanathan M, Polhamus B, et al. Cebu Longitudinal Health and Nutrition Survey Follow-up Study, Final Report to the Women's Study Project. Research Triangle Park, NC: Family Health International and the University of San Carlos, 1997.
2. Mutambirwa J, Utete V, Mutambirwa C, et al. Zimbabwe: The Consequences of Family Planning for Women's Quality of Life, Women's Study Project Summary Report. Research Triangle Park, NC: Family Health International and University of Zimbabwe, 1998.
3. Adioetomo SM, Toersilaningsih R, Asmanedi, et al. Helping the Husband, Maintaining Harmony: Family Planning, Women's Work and Women's Household Autonomy in Indonesia, Final Report to the Women's Studies Project. Research Triangle Park, NC: Family Health International and University of Indonesia, 1997.
4. Dwiyanto A, Faturochman, Suratiyah K, et al. Family Planning, Family Welfare and Women's Activities in Indonesia, Final Report to the Women's Studies Project. Research Triangle Park, NC: Family Health International and Gadjah Mada University, 1997.
5. Hidayati Amal S, Novriaty S, Hardee K, et al. Family Planning and Women's Empowerment: Challenges for the Indonesian Family, Final Report to the Women's Studies Project. Research Triangle Park, NC: Family Health International and University of Indonesia, 1997.
6. Konaté MK, Djibo A, Djiré M. Mali: The Impact of Family Planning on the Lives of New Contraceptive Users in Bamako, WSP Summary Report. Research Triangle Park, NC: Family Health International and Centre d'Etudes et de Recherche sur la Population pour le Développment, 1998.
7. Saleh S, Heisel D. Egypt: The Impact of Family Planning on the Lives of Egyptian Women, Draft Women's Studies Project Summary Report. Research Triangle Park, NC: Family Health International and American University in Cairo, 1998.
8. Mahran M, El-Zanaty FH, Way AA. Perspectives on Fertility and Family Planning in Egypt. Results of Further Analysis of the 1992 Egypt Demographic and Health Survey. Cairo: National Population Council and DHS, 1995.
9. Schuler SR, Hashemi SM, Jenkins AH. Bangladesh's family planning success story: a gender perspective. Int Fam Plann Perspect 1995;21(4):132-37, 166.
10. 1Donovan P. In Nigeria, traditions of male dominance favor large families, but some men report having fewer children. Int Fam Plann Perspect 1995;21(1):39-40.
11. Casterline JB, Perez AE, Biddlecom AE. Factors underlying unmet need for family planning in the Philippines. Stud Fam Plann 1997;28(3):173-87.
12. Kuli I. Husbands as decision-makers in relation to family size: East-West regional differentials in Turkey. Turk J Popul Studies 1991;12:41-64.
13. Sayed HA, El-Zanaty FH, Cross AR. Egypt Male Survey 1991. Cairo: Cairo Demographic Center, 1992.
14. Camacho A, Rueda J, Ordóñez E, et al. Impacto de la Regulación de la Fecundidad sobre la Estabilidad de la Pareja, la Sexualidad y Calidad de Vida, Final Report to the Women's Studies Project. Research Triangle Park, NC: Family Health International and Proyecto Integral de Salud, 1998.
15. Zambrana E, Reynaldo C, McCarraher D, et al. Impacto del Conocimiento, Actitudes y Comportamiento del Hombre acerca de la Regulación de la Fecundidad en la Vida de las Mujeres en Cochabamba, Final Report to the Women's Studies Project. Research Triangle Park, NC: Family Health International and Cooperazione Internationale, 1998.
16. Phillips JF, Binka F, Adjuik M, et al. The determinants of contraceptive innovation: a case-control study of family planning acceptance in a traditional African society. Presentation at the Population Association of America meeting, New Orleans, May 9-11, 1996.
17. Mhloyi M, Mapfumo O. Zimbabwe: Impact of Family Planning on Women's Participation in the Development Process, Women's Studies Project Summary Report. Research Triangle Park, NC: Family Health International and University of Zimbabwe, 1998.
18. Wekwete N. The Mediating Effects of Gender on Women's Participation in Development, Draft Report for the Women's Studies Project. Research Triangle Park, NC: Family Health International, 1998.
19. Saleh.
20. Sallam SA, Mahfouz AAR, Dabbous NI. Egypt: Reproductive Health of Adolescent Married Women in Squatter Areas of Alexandria, Women's Studies Project Summary Report. Research Triangle Park, NC: Family Health International and the High Institute for Public Health, 1998.
21. Prakash A, Swain S, Negi KS. Who decides? Indian Pediatrics 1994;31(8):978-80.
22. Rutenberg N, Watkins SC. Conversation and contraception in Nyanza Province, Kenya. Presentation at the Population Association of America meeting, New Orleans, May 9-11, 1996.
23. Bruno ZV, Bailey P. Brazil: Adolescent Longitudinal Study, Women's Studies Project Summary Report. Research Triangle Park, NC: Family Health International and MEAC, 1998.
24. Jackson J, Leitch J, Lee A, et al. The Jamaica Adolescent Study, Women's Studies Project Final Report. Research Triangle Park, NC: Family Health International and University of West Indies, 1998.
    
    Network, été 1998, Volume 18, Numéro 4 .
    
    © Copyright 1999, Family Health International (FHI)

La plupart des méthodes contraceptives sont conçues pour les femmes et c'est bien à elles que s'adressent la majorité des programmes de planification familiale, qu'il s'agisse d'information, de counseling ou de soins.

Cet effort très ciblé semble cependant ignorer un fait essentiel : les femmes sont souvent influencées par leur entourage quand elles décident d'utiliser un contraceptif. Certaines d'entre elles discutent avec leur mari ou leur partenaire de l'espacement des naissances et du nombre d'enfants souhaités et participent effectivement à la prise des décisions. D'autres sont par contre dominées par leur conjoint et par leurs proches, comme les parents ou les beaux-parents, qui imposent alors leurs préférences. Il arrive aussi que la désapprobation de la famille conduise la femme à utiliser un contraceptif à l'insu de son mari.

Les prestataires des programmes de santé doivent comprendre que la planification familiale est une affaire qui concerne souvent les proches. Il leur faut donc chercher les moyens d'informer et de faire participer cet entourage, dont l'influence peut être capitale sur l'acceptation de la contraception et sur le choix comme sur l'application d'une méthode.

Cette influence du mari ou de l'entourage familial a été l'un des thèmes de recherche du Projet d'études sur les femmes (Women's Studies Project -- WSP) de FHI. En analysant les résultats obtenus dans 10 pays, les chercheurs ont conclu que les proches, surtout les maris, jouent un rôle primordial quant à l'emploi et la continuation d'une méthode contraceptive. Si le partenaire ou si d'autres membres de la famille sont opposés à la planification familiale, les conséquences peuvent parfois être dramatiques pour la femme : le mari peut divorcer, abandonner son épouse ou devenir violent. Et la femme doit aussi endurer le ridicule ou la désapprobation de cet entourage, de ses amis ou de ses collègues.

Des décisions prises par le couple

Dans les 10 pays étudiés, la majorité des femmes ont déclaré que leur mari ou leur partenaire participait habituellement aux discussions sur la contraception, même si le degré de cette coopération variait d'un couple à l'autre. Certains hommes soutenaient les décisions de leur épouse en la matière, d'autres utilisaient eux-mêmes une méthode contraceptive, d'autres enfin s'opposaient à la planification familiale pour leur femme.

A Cebu, aux Philippines, 2.200 femmes ont été interrogées sur la manière dont les décisions étaient prises au sein de leur ménage. Pour l'adoption d'un contraceptif, plus des deux tiers d'entre elles ont déclaré qu'elles consulteraient leur mari. Quelques 20 pour cent des femmes préféreraient s'adresser à un autre adulte et seulement 12 pour cent prendraient leur décision sans demander l'avis de quiconque.¹

Une femme de Cebu a expliqué comment son époux l'a aidée à choisir la méthode contraceptive la mieux adaptée à leur cas : "Après le décès de quatre de mes bébés et les bouleversements affectifs qui ont suivi, mon mari a suggéré que j'utilise un contraceptif pour éviter de nouvelles épreuves dans le futur." Après les difficultés rencontrées avec d'autres méthodes, le couple a finalement opté pour le retrait, qui exige la coopération du partenaire masculin.

Au Zimbabwe, de nombreux hommes interrogés dans le cadre du WSP ont dit qu'ils soutenaient la planification familiale, qui leur semblait essentielle pour protéger la santé de la femme et la qualité de vie de la famille. Selon un homme de la province de Mashonaland East, "avoir 10 ou 11 enfants peut nuire au bien-être mental de la mère, qui aura alors l'impression de n'être qu'une machine à reproduire".² Pour ces hommes, c'est à la femme d'amorcer les discussions sur l'utilisation d'un contraceptif, mais le mari doit participer aux décisions.

"Dans le passé, la planification familiale était discutée par les deux membres du couple. Mais avec l'apparition des méthodes modernes de contraception, la responsabilité est devenue essentiellement celle des femmes", précise Jane Mutambirwa, docteur en anthropologie sociale de l'université du Zimbabwe et responsable de cette étude. "Les hommes se sont ainsi trouvés exclus d'un rôle très important. Mais ils nous disent aussi qu'ils aimeraient disposer d'une meilleure panoplie de moyens contraceptifs masculins pour soulager leurs épouses des effets secondaires. Et ils insistent sur la nécessité de conseiller les deux membres du couple."

En Indonésie, la planification familiale a été promue par les autorités dès les années 1970. Dans l'ouest de Java et au nord de Sumatra, les femmes disent que les décisions en la matière sont prises conjointement au sein du couple, bien que le mari soit considéré comme le chef de famille. Une faible proportion de femmes utilisent cependant une méthode contraceptive sans que leur partenaire le sache.³ Selon une enquête distincte menée dans le centre et l'est de Java, l'opinion du mari influence fortement l'utilisation de la contraception féminine, mais l'épouse a la liberté de choisir la méthode.⁴

A Jakarta et à Ujung Pandang, 760 femmes mariées et âgées de 30 à 45 ans ont participé à l'enquête. Plus des deux tiers d'entre elles ont indiqué avoir discuté de la contraception avec leurs maris, pour lesquels la planification familiale est un moyen d'alléger les difficultés économiques du foyer. De l'avis d'environ 77 pour cent des 360 femmes interrogées à Ujung Pandang, la décision d'avoir un nouvel enfant doit être prise en commun avec leur époux. Mais à Jakarta, 56 pour cent des 400 femmes de l'échantillon étudié ont déclaré que c'était le souhait de leur mari qui prévalait. "En tant qu'épouse, je n'ai aucune autorité pour décider par moi-même", a confié ainsi une femme de Jakarta. "Je dois lui demander sa permission."⁵

Responsabilité et autorité

Comme c'est l'épouse qui souffre des peines de la grossesse et de l'accouchement et qui s'occupe ensuite de l'enfant, il semble normal à certaines femmes que ce soit elle qui choisisse en dernier ressort d'opter ou non pour la planification familiale. Mais le mari étant souvent le soutien de la famille, il paraît aussi normal à certains hommes que ce soit lui qui décide du nombre d'enfants que le couple peut se permettre. Ces deux points de vue ont été récemment relevés au Mali dans le cadre d'une petite enquête du WSP réalisée à Bamako. Ce travail a porté sur 55 femmes mariées, âgées de 18 à 45 ans, utilisatrices de la contraception pour la première fois et clientes du dispensaire de l'Association Malienne pour la Promotion et Protection de la Famille (AMPPF).⁶

L'opinion d'hommes mariés, de belles-mères et de femmes n'ayant jamais employé de contraceptif a aussi été enregistrée dans le cadre de cette étude par les chercheurs du Centre d'Etudes et de Recherche sur la Population pour le Développement (CERPOD). Si la planification familiale est considérée comme la responsabilité de l'épouse, hommes et femmes se sont aussi accordés pour réserver à l'époux l'autorité de décider.

Selon l'avis unanime des hommes ayant participé aux discussions de groupe dirigées, les femmes n'avaient aucun droit d'utiliser la contraception sans leur permission. Pour l'un d'entre eux, "si le mari dit non, alors c'est non". Et un autre homme d'ajouter : "Si ma femme opte pour la planification familiale sans mon autorisation, je divorcerai." Moins d'un tiers des participants à ces groupes ont indiqué qu'ils accepteraient que leur épouse utilise un jour un contraceptif.

Les femmes s'étant adressées aux services de planification familiale ont dit avoir discuté du sujet avec leur mari, en lui soulignant les avantages de la contraception pour la santé de la mère et pour l'ensemble de la famille. "Tes enfants seront mieux traités et ils mangeront à leur faim", a dit l'une d'entre elles à son époux. Et une autre de témoigner ainsi : "Je lui ai dit que les naissances de nos enfants sont trop rapprochées, que notre vie est difficile et que la contraception nous permettrait de souffler un peu".

Certaines femmes font aussi appel à leurs proches pour convaincre leur mari des avantages de la planification familiale. Les belles-surs plus âgées se révèlent souvent de précieuses alliées : "C'est elle qui m'a conseillé d'en parler d'abord moi-même à mon mari, tout en m'offrant, en cas de refus, d'intervenir ensuite pour le faire changer d'avis", a dit l'une des utilisatrices d'une méthode contraceptive. L'épouse trouve aussi parfois un appui chez les tantes plus âgées de leur mari. Quant aux belles-surs plus jeunes qu'elle ou aux belles-mères, elles participent en général moins aux décisions. Ces dernières sont réticentes à aborder le sujet avec leur belle-fille, qui, de son côté, considère sans grande conséquence l'avis de la mère de son mari.

Sur les 55 femmes s'étant rendu au centre de l'AMPPF, 17 l'ont fait sans la permission de leur mari et utilisaient un contraceptif à son insu. En agissant ainsi, elles choisissaient de faire face seules à de possibles effets secondaires tout en s'exposant au risque d'un possible divorce ou d'un abandon. La plupart d'entre elles avaient opté pour les contraceptifs injectables, les autres pour la pilule en cachant leur réserve chez des voisins ou sur leur lieu de travail.

Selon les premiers résultats d'une étude du WSP menée à travers toute l'Egypte, la soumission des femmes influence souvent leur idée du nombre idéal d'enfants. La crainte d'un divorce peut aussi pousser certaines d'entre elles à accepter de nouvelles grossesses malgré un désir contraire.⁷ Par ailleurs, l'analyse de données des Enquêtes démographiques et de santé (EDS) pour l'année 1992 a révélé que les hommes souhaitent typiquement plus d'enfants que les femmes. A moins que la femme puisse discuter de la question avec son mari, c'est en général la volonté de ce dernier qui s'impose.⁸

Au Bangladesh, la femme est souvent entièrement dépendante du revenu de son mari, dont l'opinion est prépondérante en matière de planification familiale. Des entretiens menés avec 104 femmes et 92 hommes ont montré que l'épouse hésite à utiliser une méthode contraceptive si elle leur paraît trop chère pour le ménage. "Mon mari n'est pas opposé à ce que je prenne la pilule", explique l'une d'entre elles. "Mais si je tombe malade et qu'il faut dépenser de l'argent, il me reproche d'un ton brusque de jeter ses économies par la fenêtre."⁹

Dans d'autres pays, les hommes jouent également un rôle déterminant et emportent souvent la décision. Au Nigeria par exemple, la majorité des couples interrogés ont estimé que l'avis du mari est le plus important au sein du foyer. Parmi les 3.000 ménages de l'échantillon étudié, cette opinion a été partagée par 88 pour cent des hommes et 78 pour cent des femmes. Les deux sexes ont été en majorité d'accord pour dire que cette dominance masculine laisse le mari décider de la fréquence des relations sexuelles, de la durée de la période d'abstinence en post-partum et de l'utilisation éventuelle de la planification familiale.¹⁰

Une enquête réalisée aux Philippines par le Population Council a révélé que le désir des maris d'avoir plus d'enfants constitue le second obstacle à l'utilisation d'un contraceptif par les femmes souhaitant espacer leurs grossesses. (Pour les hommes comme pour les femmes, le premier obstacle à l'emploi d'un contraceptif sont ses effets secondaires.)¹¹ En Turquie, une étude portant sur 6.500 ménages a établi qu'un quart des épouses ne souhaitaient plus tomber enceintes, mais qu'elles s'abstenaient de recourir à la contraception parce que leur mari la désapprouvait.¹²

Les chercheurs pensent cependant que dans certaines régions du monde la différence d'autorité entre mari et femme n'est pas si marquée. Une étude conduite en 1991 avec des hommes égyptiens a bien montré que le mari l'emporte souvent quant aux décisions touchant à la planification familiale. Mais chez ceux ayant déjà employé un contraceptif, une proportion non négligeable (environ un tiers) ont affirmé que c'est leur femme qui impose son opinion dans ce domaine. Les responsables de l'enquête ont conclu que les femmes jouent en fait un rôle plus important que ne le laissent croire les apparences.¹³

L'enquête du WSP conduite à El Alto, en Bolivie, par le Proyecto Integral de Salud a aussi mis en évidence un fréquent manque de communication entre les membres du couple. Si les deux tiers des hommes participants au projet (31 au total) ont soutenu que les décisions en planification familiale étaient prises en commun avec leur épouse, cette affirmation n'a été confirmée que par moins de la moitié des femmes interrogées (101 au total).¹⁴

Les femmes se sont dites trop timides ou trop occupées pour engager une discussion avec leur mari. Elles craignaient en effet sa réaction et un éventuel soupçon de promiscuité ou d'infidélité qui peut naître si l'épouse paraît trop informée sur les questions sexuelles. "Je n'exprime ce que je dois dire qu'avec peur et embarras", a ainsi confié une des participantes d'El Alto.

A Cochabamba, toujours en Bolivie, un autre projet du WSP mené par Cooperazione Internationale a permis d'étudier 630 couples.¹⁵ La grande majorité (plus de 90 pour cent) des hommes et des femmes interrogés ont déclaré qu'ils étaient en faveur de la planification familiale, que leur partenaire partageait cette position, que les hommes devaient se montrer responsables en adoptant une méthode masculine et qu'ils devaient aussi soutenir les décisions de leur partenaire en matière de contraception. Cependant, la moitié seulement des couples ont indiqué qu'ils discutaient du nombre d'enfants désiré et la question de l'emploi du contraceptif n'était pas abordée dans tous les ménages.

L'acceptation de la planification familiale peut dépendre énormément de la qualité de la relation au sein du couple. Un travail de recherche financé par le Population Council et entrepris dans l'est du Ghana par le Navrongo Health Research Center (NHRC) a étudié les facteurs déterminant l'adoption d'une méthode de contraception. Dans le cadre d'un projet pilote, le NHRC a créé un centre communautaire de santé et des services de planification familiale. Au départ, sur les 2.000 femmes que comptait la communauté, deux seulement utilisaient un contraceptif. Après 18 mois, ce chiffre était passé à 225. Une bonne communication entre les membres du couple (associée chez la femme au sentiment d'être soutenue par son mari) et une bonne relation avec des tiers extérieurs à la famille et nettement favorables à la planification familiale ont été identifiées comme les deux principaux facteurs d'acceptation de cette dernière.¹⁶

Influence d'autres parents

Si le mari ou le partenaire masculin a une influence primordiale sur l'acceptation ou le rejet de la contraception par les femmes, d'autres membres de la famille peuvent aussi jouer un rôle déterminant.

Dans certains pays, parents et beaux-parents considèrent les petits-enfants comme une nécessité pour garantir la survie de la lignée, pour travailler dans les champs ou pour subvenir aux besoins de leurs parents dans le troisième âge. De tels proches peuvent décourager le couple d'utiliser la planification familiale, sauf si la famille est déjà nombreuse, cas dans lequel la contraception est acceptée pour limiter les naissances ou pour espacer les grossesses.

Selon les recherches du WSP conduites au Zimbabwe, le taux national d'utilisation de la contraception est élevé (48 pour cent chez les femmes mariées en âge de procréer). Mais l'emploi d'un contraceptif est rare avant la première grossesse : 8 pour cent seulement des femmes y ont recours au moment de leur mariage contre 59 pour cent après le premier enfant.¹⁷

"La famille comme la belle-famille font pression sur la jeune épouse pour qu'elle devienne enceinte", explique le docteur Marvellous Mhloyi, attachée au Center for Population Studies de l'université du Zimbabawe et responsable d'une des quatre études du WSP menées dans le pays. "Si aucune grossesse ne survient dans les trois mois suivant le mariage, l'entourage commence à dire que l'obscurité règne dans le foyer". Et les femmes ayant des enfants jouissent d'un meilleur statut social. Toujours au Zimbabwe, dans le cadre d'un autre travail, les chercheurs ont montré que les belles-mères n'encouragent le recours à la planification familiale que lorsque le couple a déjà eu le nombre d'enfants voulu.¹⁸

Selon Mme Laila Kafafi, principale conseillère pour la recherche de FHI en Egypte, nombre de jeunes épouses ne voient pas l'avantage qu'offre la contraception pour reculer une grossesse : "Une fois mariée, vous devez avoir un enfant immédiatement. Votre belle-mère vous pousse à prouver votre fécondité."

Les résultats préliminaires d'une étude nationale réalisée en Egypte par le WSP montrent que les belles-mères influencent les décisions des femmes sur le nombre d'enfants souhaités.¹⁹ A une femme d'un village proche d'Assiut, une belle-mère a ainsi reproché de ne pas avoir plus d'enfants, en la menaçant de trouver une autre épouse pour son fils. Et les belles-mères auxquelles on demandait si elles conseilleraient la planification familiale à leurs belles-filles ont répondu "après le premier enfant, pour voir d'abord si elle est bien féconde" ou encore "après le premier garçon seulement." Quant aux hommes interrogés, ils pensaient que les couples doivent avoir un enfant le plus vite possible après leur mariage. "Pour quelle autre raison une femme se marie-t-elle ?", a ainsi rétorqué un homme d'Alexandrie.²⁰

D'autres études ont aussi révélé que l'influence exercée par les belles-mères et les autres parents âgés joue sur les décisions de la femme et sur le nombre de ses enfants. C'est par exemple le cas en Inde, où une enquête réalisée dans l'Uttar Pradesh auprès de 100 femmes a montré que 56 pour cent d'entre elles s'en remettent à la volonté de leur belle-mère pour les questions de santé et de soins aux enfants.²¹ Par ailleurs, dans les foyers partagés avec les parents ou les beaux-parents, le manque d'intimité peut décourager le couple d'employer un contraceptif comme la pilule, le diaphragme ou le préservatif.

Au Kenya, une enquête conduite dans quatre communautés rurales de la province de Nyanza a établi que les trois quarts des femmes discutent de planification familiale avec d'autres personnes. La plupart des conversations (94 pour cent) sur le sujet ont lieu entre femmes, surtout au sein de la même famille. Les femmes tendent aussi à comparer l'information reçue des prestataires de santé avec celle glanée auprès de parentes et d'amies.²²

Au Brésil, une étude du WSP a indiqué que les adolescentes veulent parfois devenir enceintes dans l'espoir d'améliorer leurs relations avec leur famille.²³ Les chercheurs ont interrogé un premier groupe de 367 jeunes filles venues consulter à la Maternidade Escola Assis Chateaubriand (MEAC) de Fortaleza (Ceará) avant leur accouchement. Ils ont aussi interviewé un second groupe de 196 adolescentes dirigées vers le service des urgences pour complications suite à un avortement incomplet. Dans le premier groupe, 12 pour cent seulement des jeunes femmes avaient utilisé un contraceptif durant la période de survenue de leur grossesse et 46 pour cent ont déclaré avoir voulu devenir enceintes.

L'entretien initial mené durant leur première visite au centre de la MEAC a montré que les adolescentes enceintes espéraient que leur grossesse puisse améliorer leur relation avec leurs parents, leurs amis et leur partenaire. Mais un second entretien conduit 45 jours après l'accouchement a indiqué que si la relation avec la mère s'était effectivement améliorée, celle avec le partenaire s'était par contre détériorée. Un entretien réalisé un an plus tard n'indiquait pas d'amélioration des relations avec les mères et, pour les deux groupes, une détérioration de celles avec les partenaires.

A la Jamaïque, les jeunes adolescentes disent que leurs camarades d'école hésitent à utiliser une méthode contraceptive. Elles craignent que si leurs parents et leurs amis apprennent qu'elles emploient un contraceptif, ils imagineront de suite de possibles relations sexuelles, ce qui est interdit à un si jeune âge. Selon une de ces adolescentes, si sa mère découvrait sa réserve de pilules, elle "serait dans tous ses états et l'accuserait de coucher avec les garçons".²⁴

-- Barbara Barnett

Notes

1. Adair LS, Viswanathan M, Polhamus B, et al. Cebu Longitudinal Health and Nutrition Survey Follow-up Study, Final Report to the Women's Study Project. Research Triangle Park, NC: Family Health International and the University of San Carlos, 1997.
2. Mutambirwa J, Utete V, Mutambirwa C, et al. Zimbabwe: The Consequences of Family Planning for Women's Quality of Life, Women's Study Project Summary Report. Research Triangle Park, NC: Family Health International and University of Zimbabwe, 1998.
3. Adioetomo SM, Toersilaningsih R, Asmanedi, et al. Helping the Husband, Maintaining Harmony: Family Planning, Women's Work and Women's Household Autonomy in Indonesia, Final Report to the Women's Studies Project. Research Triangle Park, NC: Family Health International and University of Indonesia, 1997.
4. Dwiyanto A, Faturochman, Suratiyah K, et al. Family Planning, Family Welfare and Women's Activities in Indonesia, Final Report to the Women's Studies Project. Research Triangle Park, NC: Family Health International and Gadjah Mada University, 1997.
5. Hidayati Amal S, Novriaty S, Hardee K, et al. Family Planning and Women's Empowerment: Challenges for the Indonesian Family, Final Report to the Women's Studies Project. Research Triangle Park, NC: Family Health International and University of Indonesia, 1997.
6. Konaté MK, Djibo A, Djiré M. Mali: The Impact of Family Planning on the Lives of New Contraceptive Users in Bamako, WSP Summary Report. Research Triangle Park, NC: Family Health International and Centre d'Etudes et de Recherche sur la Population pour le Développment, 1998.
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8. Mahran M, El-Zanaty FH, Way AA. Perspectives on Fertility and Family Planning in Egypt. Results of Further Analysis of the 1992 Egypt Demographic and Health Survey. Cairo: National Population Council and DHS, 1995.
9. Schuler SR, Hashemi SM, Jenkins AH. Bangladesh's family planning success story: a gender perspective. Int Fam Plann Perspect 1995;21(4):132-37, 166.
10. 1Donovan P. In Nigeria, traditions of male dominance favor large families, but some men report having fewer children. Int Fam Plann Perspect 1995;21(1):39-40.
11. Casterline JB, Perez AE, Biddlecom AE. Factors underlying unmet need for family planning in the Philippines. Stud Fam Plann 1997;28(3):173-87.
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    Network, été 1998, Volume 18, Numéro 4 .
    
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