Un projet rallie le soutien de la communauté

ACARA-SULLICANI, Pérou -- Les pluies saisonnières font rapidement sentir leur présence dans les hauts plateaux du sud-est du Pérou. Les rivières, dont les voyageurs ne se préoccupent guère à l'ordinaire, sont grossies par les eaux et intimidantes: les pneus des véhicules qui tentent de les franchir s'embourbent dans la vase ou sur les rives boueuses. Même avec une camionnette tous terrains, il faut compter au moins deux heures pour atteindre la communauté agricole de Pacara-Sullicani à partir de Juli, la ville la plus proche qui prodigue des services de santé de base.

Même lorsque les conditions météorologiques sont idéales, il n'est pas facile de se rendre à Pacara-Sullicani ni d'en partir. De toutes façons, la plupart des quelque deux cents habitants de cette petite communauté n'ont pas le désir de se déplacer. Rares sont les gens de la ville la plus proche qui parlent leur langue, l'aymara. Qui plus est, il faut prendre soin du bétail et des moutons qui paissent dans les vastes plaines de Pacara-Sullicani, et du quinoa, des haricots et des pommes de terre aux fleurs violacées qui sont cultivés dans la région.

Les récoltes ne sont pas aussi abondantes qu'autrefois. La terre tend à être trop travaillée, et la taille des parcelles diminue au fil des générations parce qu'elles sont partagées entre tous les membres d'une même famille. Du coup, la terre ne peut plus nourrir beaucoup de monde. Il n'y a plus besoin de familles nombreuses non plus pour la travailler.

"L'économie de la région est telle qu'il nous est très difficile d'élever beaucoup d'enfants", fait observer Félix Montufa, cultivateur et promoteur bénévole de la planification familiale dans la communauté.

Debout devant la petite salle qu'il a bâtie en pisé pour dispenser des consultations de planification familiale, il explique comment il en est arrivé à prodiguer ce genre de services, à raison de deux jours par semaine. "J'assure d'autres services communautaires depuis 1987, dit-il, et les anciens de la communauté m'ont choisi comme promoteur en matière de santé reproductive. Je le fais, parce que je sais que ce n'est pas bon pour ma communauté que les couples aient six, huit ou dix enfants. Cela me fait plaisir de savoir que je fais quelque chose de bien pour les gens de ma communauté."

Félix Montufa est l'un des 700 promoteurs qui assurent des services de planification familiale dans les communautés proches de Puno par le biais d'un projet mené conjointement par l'association CARE-Pérou et le ministère péruvien de la Santé (MINSA). Mis en route voilà maintenant huit ans, ce Projet multisectoriel de population et de santé reproductive (PMP) dessert environ 300.000 familles dans l'ensemble du pays. Les promoteurs peuvent distribuer des préservatifs, des comprimés vaginaux et des contraceptifs oraux. Pour les méthodes permanentes ou à longue durée d'action, ils orientent les personnes intéressées vers un poste de santé, un centre médical ou un hôpital.

Le département de Puno bénéficie de ce projet depuis trois ans seulement, mais il met déjà la planification familiale au service d'environ 9.000 personnes. Dans d'autres régions du Pérou où les projets PMP sont plus développés pour avoir été mis en route à une date antérieure, la prestation de services de planification familiale s'accompagne en outre de soins de santé maternelle, de la prise en charge de questions propres aux adolescents et de la prévention des maladies sexuellement transmissibles.

Autrefois, ces projets étaient financés exclusivement par les principaux organismes donateurs, à savoir l'Agence des Etats-Unis pour le développement international et le Département du Royaume-Uni pour le développement international. Mais de nos jours, les frais sont partagés entre les bailleurs de fonds et MINSA, ce dernier devant assumer l'entière responsabilité logistique et financière d'ici à l'an 2001.

"L'objectif visé est de faire participer les communautés", dit le docteur Irma Ramos de CARE-Pérou, coordonnatrice du projet PMP, "et de faire en sorte que CARE-Pérou fournisse à MINSA l'appui technique dont il a besoin pour accroître l'accès aux services de santé reproductive en faveur des personnes mal desservies qui vivent dans la misère et pour améliorer la qualité de ces services. Avant la mise en route du programme, MINSA avait fait tout ce qu'il pouvait pour prodiguer des services de santé reproductive dans les postes de santé. Mais il y avait toujours des gens dans des endrois encore plus éloignés qu'il ne pouvait pas atteindre. Nous avons facilité l'expansion de ces prestations dans les communautés rurales. De son côté, MINSA a été d'une très grande utilité pour ce qui est de faire participer les collectivités et on peut espérer qu'il sera un jour capable de conférer un degré de stabilité de nature à encourager la pérennité du programme."

Pendant les premières années de sa mise en place, CARE-Pérou a pris l'initiative de contacter les chefs de file de la communauté et, en liaison avec MINSA, a aidé ceux-ci à recruter leurs propres promoteurs. En outre, l'association s'est employée à améliorer le système d'approvisionnement en contraceptifs, qui était médiocre, à assurer la formation et la supervision de ces travailleurs bénévoles et à concevoir des formulaires visant à faciliter l'inventaire des services et des fournitures. Les promoteurs font parvenir au ministère de la Santé des informations qui ne seraient pas disponibles autrement sur l'emploi de contraceptifs et la santé de la reproduction parmi les membres de communautés isolées. En outre, le personnel de CARE-Pérou dispense une formation sur la santé reproductive clinique, les techniques de communication, la sexualité et les préjugés contre les femmes, à l'intention des professionnels de la santé qui sont employés par MINSA dans les centres sanitaires et il leur apprend à former, à encadrer et à approvisionner les réseaux de promoteurs.

Avec l'appui logistique de CARE-Pérou, le personnel de MINSA procède à l'évaluation rétrospective continue de la performance, des connaissances et des pratiques des promoteurs par le biais de réunions et de visites d'encadrement dans la communauté, de cours de recyclage et de visites de suivi auprès des utilisateurs. Les promoteurs sont mis immédiatement au courant de leur évaluation et ils sont classés en fonction des résultats obtenus; ceux dont la performance est insuffisante se font souvent renvoyer.

La salle de consultation

Félix Montufa est une recrue relativement récente, ayant moins d'un an d'expérience, mais il prend son travail de volontaire au sérieux. En invitant ses visiteurs dans sa salle de consultation peinte en bleu ciel où tout est en ordre -- les posters, les tableaux à feuillets mobiles, les brochures et d'autre matériel sur la planification familiale -- Félix Montufa montre du doigt les notes minutieusement détaillées qu'il rédige, écrites d'une main ferme et régulière, dans un carnet et sur des fiches individuelles. Il y résume l'emploi des diverses méthodes contraceptives que font ses clients : 22 utilisateurs, sur les 60 couples de la communauté. Il y consigne également les cas de réorientation pour les méthodes permanentes ou à long terme, contraceptifs injectables ou dispositifs intra-utérins par exemple. "Au début, je distribuais surtout des préservatifs et j'orientais les femmes là où elles peuvent recevoir des contraceptifs injectables", conclut-il en consultant ses notes. "Mais maintenant, les comprimés vaginaux sont plus populaires."

Dans ses dossiers, Félix Montufa inscrit également la date à laquelle il fait des présentations en langue aymara pour les membres de la communauté ainsi que les sujets abordés et le nombre des participants.

"Pendant ces causeries communautaires, dit le docteur Ramos, les promoteurs utilisent généralement des images plutôt qu'un texte écrit, parce que leurs clients risquent d'être analphabètes. De plus, ils s'expriment dans l'un des dialectes locaux à un niveau de langue que les gens peuvent comprendre. Ils sont formés non seulement pour discuter les méthodes de planification familiale, mais aussi l'estime de soi, le comportement attendu des parents, l'hygiène, le lien entre les rapports sexuels et l'amour, l'importance des examens prénatals, les préjugés contre les femmes, les besoins des hommes en matière de santé reproductive et d'autres sujets connexes. Le fait de présenter des informations et de dispenser une éducation et un counseling qui tienne compte de l'individu dans tous ses aspects constitue un élément fondamental pour corriger les idées fausses que les clients ont peut-être nourries toute leur vie.

"Parfois, les gens qui assistent à ces causeries sont gênés par les images ou l'information qui est présentée. Mais nous avons constaté que la curiosité et l'intérêt viennent rapidement à bout de cette timidité. Même si beaucoup de gens ne veulent pas que le reste de la communauté connaissent leurs sentiments vis-à-vis de la planification familiale, ils éprouvent souvent un très vif désir de ne pas avoir beaucoup d'enfants."

"Ces agents bénévoles de vulgarisation aident à combler le fossé géographique et culturel qui sépare les clients, généralement des Indiens quechuas ou aymaras, du personnel médical", explique le docteur Luis Tam, directeur du secteur sanitaire de CARE-Pérou. "Leur participation atténue le risque d'incompréhension et aide les clients à obtenir des informations qui leur seront véritablement utiles."

Deux femmes de Pacara-Sullicani sous contraception l'attestent. Elles disent l'une et l'autre ne plus vouloir d'enfants. Sosana Huayta, issue d'une famille de huit enfants et elle-même mère de trois, se réjouit que Félix Montufa lui ait donné les moyens de maîtriser sa fécondité. María Velázques, issue d'une famille de six enfants et mère de deux, ajoute que celui-ci "nous fait du bien, à nous et à notre communauté".

De telles expressions de gratitude de la part des membres de la communauté exercent un puissant effet de motivation sur les promoteurs bénévoles. Sur les hauts plateaux du Pérou, les traditions et les liens communautaires constituent une force dominante. Pour les récompenser de leur dévouement, les communautés confèrent souvent un statut particulier aux promoteurs bénévoles et les exemptent des travaux communaux. A l'issue de leur formation, ceux-ci reçoivent un certificat, une carte d'identité, un uniforme gratuit et du matériel divers. CARE-Pérou et MINSA mettent à l'essai d'autres mesures d'incitation destinées à encourager les agents bénévoles de vulgarisation à faire un travail de qualité, y compris la gratuité des services de santé pour eux-mêmes et les membres de leur famille immédiate aussi bien que la réduction du coût des médicaments.

Toutefois, beaucoup de volontaires restent indifférents à l'idée d'être rémunérés pour leur travail. Leonardo Chino Aroquipa, de la communauté de Posoconi, à cheval sur la monture rouane qui lui sert généralement de moyen de transport quand il effectue des visites de planification familiale, explique qu'il fait depuis longtemps des accouchements en pleine nuit "parce que j'aime servir ma communauté", explique-t-il. "J'ai 38 ans et j'ai quatre enfants, ce qui est plus que ce que j'aurais aimé avoir, mais je n'avais pas entendu parler de la planification familiale avant. Je veux mettre les autres personnes au courant, et je continuerai à faire ce travail même si je ne suis pas payé, juste parce que ça me plaît. J'ai maintenant 18 clients qui utilisent des contraceptifs, tous des hommes."

Rosa Quispe Hihuaña, mère de trois enfants et promoteur bénévole depuis 1997, est fière de dire qu'elle compte 31 clients utilisateurs de contraceptifs parmi les 73 couples de son secteur de la communauté de Collina-Pampa. Son travail est-il difficile? "Oui, parce que parfois les gens ne veulent pas recourir à la contraception et ils me disent que leur vie personnelle ne me regarde pas. De temps en temps, d'autres posent des questions difficiles. Et puis à une certaine époque, les hommes ne m'acceptaient pas, mais beaucoup d'entre eux ont changé d'avis depuis. Comme je ne me fais pas payer, les gens ne sont pas aussi méfiants envers mes intentions."

Les personnes âgées de la communauté -- habituées depuis longtemps aux familles nombreuses -- sont-elles contre le principe de la planification familiale ? "Non, répond Rosa Quispe Hihuaña, parce que la plupart d'entre elles ont grandement souffert d'avoir élevé autant d'enfants. Et il n'est pas rare que des femmes viennent me voir avec leurs filles adolescentes après avoir vu ma pancarte sur la planification familiale."

Même si les responsables de CARE-Pérou et de MINSA considèrent que ce modèle de distribution à base communautaire (DBC) est aujourd'hui une réussite, il faut reconnaître qu'elle ne s'est pas produite du jour au lendemain. De même, sa pérennité n'est pas assurée.

"Comme il fallait que CARE-Pérou forme des professionnels de MINSA à dispenser indépendamment des services de santé reproductive et à former, à encadrer et à approvisionner les agents de DBC, l'implantation de ce modèle de distribution à base communautaire s'est faite peut-être plus lentement et plus difficilement que d'autres", constate le docteur Ramos, coordonnatrice du projet.

Beat Rohr, directeur national de CARE-Pérou, souligne l'importance qu'il y a pour l'Etat de jouer un rôle de chef de file. Le programme communautaire "a prospéré, essentiellement parce que le gouvernement actuel est favorable à la réforme des soins de santé en général, qu'il souhaite améliorer la santé de la reproduction et qu'il offre une contraception gratuite à tous ses citoyens."

Au bout du compte, le succès et la pérennité d'un tel programme dépendent des gens qui vivent dans les communautés éloignées, dit le docteur Ciro Castillo Rojo Salas, directeur de l'unité santé de MINSA à San-Román. "La planification familiale n'est pas un concept qui leur est étranger, dit-il. Sur les hauts plateaux, beaucoup de gens s'efforcent depuis très longtemps de maîtriser leur fécondité, et ceux-ci pourraient bien réagir très favorablement aux moyens qui leur sont proposés pour mieux atteindre cet objectif."

La vie urbaine isole de nombreux clients

ULIACA (Pérou) -- Dans les faubourgs d'une ville commerciale, une femme traverse précautionneusement la rue en prenant soin d'éviter les flaques d'eau qui recouvrent la plus grande partie du sol. Comme elle vit dans le quartier, ces flaques immenses et les rues bondées ne sont rien de nouveau pour elle.

D'un pas ferme et assuré, elle pose le pied sur les gros cailloux placés stratégiquement de part et d'autre de la flaque d'eau. Parvenue sur une bande étroite de terre sèche, elle s'arrête : promoteur bénévole de la planification familiale, elle attend une infirmière en soins obstétricaux et une aide-infirmière qu'elle va accompagner dans leurs visites de planification familiale à domicile. Ensemble, elles arrivent chez une femme, mère de deux enfants, qui avait reçu des contraceptifs oraux dans un dispensaire de PLANFAMI mais qui ne s'était pas pointée au rendez-vous suivant.

Il n'est pas difficile de comprendre pourquoi. La saison des pluies a rendu les rues pratiquement impraticables. De plus, explique la femme à l'équipe de visiteuses, "j'ai décidé de ne pas revenir au dispensaire parce que la pilule ne me posait pas de problème."

L'équipe lui donne néanmoins des conseils sur sa santé, vérifie qu'elle sait quoi faire si elle oublie une pilule et lui donne de nouvelles plaquettes pour trois mois. Enfin, elle l'encourage à aborder les questions de santé reproductive avec ses filles (âgées de 11 et de 14 ans) qui sont en période de formation. Elle accepte, mais un peu à contre-coeur.

"Les femmes ont tendance à être timides et à redouter les critiques de la communauté ; il est donc très important de respecter leur vie privée", déclare le promoteur, qui a été choisi par les habitants de son quartier pour occuper ce poste. "Elles ont peur que le promoteur fasse des commérages, et il faut donc gagner leur confiance."

L'une de ses clientes, une femme âgée de 33 ans et mère de deux enfants, admet : "La première fois qu'elle m'a abordée, ça ne m'a pas plu. Mais nous sommes voisines, et elle m'a parlé dans ma langue, le quechua. J'utilisais la méthode du calendrier depuis la naissance de mon dernier enfant, deux ans auparavant, mais elle m'a parlé des comprimés vaginaux et j'ai décidé de les essayer. Cela me convient. Maintenant, je me dis que je devrais utiliser les préservatifs qu'elle me donne, en plus des comprimés, pour plus de sûreté."

Le besoin de services à domicile se fait particulièrement sentir pendant la saison des pluies. "Les gens ont le plus grand mal à se rendre dans les dispensaires à cette époque de l'année", explique Juan de la Riva, directeur exécutif de PLANFAMI. "Les femmes ont l'habitude de rester chez elles, et elles ont peur de se déplacer, même si c'est pour aller au dispensaire à l'autre bout de la ville."

L'organisation de visites à domicile est l'une des diverses initiatives engagées par PLANFAMI pour atteindre la population, dit-il. Financée par l'Agence des Etats-Unis pour le développement international et bénéficiant d'une assistance technique de Pathfinder International, l'association PLANFAMI gère quatre dispensaires situés dans un rayon de 90 kilomètres autour de sa clinique de base, à Puno. Normalement, une infirmière en soins obstétricaux et une aide-infirmière de chaque dispensaire font des visites à domicile, se déplaçant dans la campagne en cyclomoteur ou dans un minibus bien équipé en méthodes contraceptives, y compris en contraceptifs injectables et en dispositifs intra-utérins. De plus, PLANFAMI organise des discussions sur la santé de la reproduction et fait des présentations vidéo dans la campagne, des blocs électrogènes nécessaires à l'alimentation en électricité étant embarqués dans les minibus.

Les promoteurs bénévoles reçoivent un uniforme, un sac à dos, du matériel sur la santé reproductive et des contraceptifs, une carte officielle d'identification, et leur transport aux séances de formation est assuré. Mais ils ne sont pas du tout rémunérés.

PLANFAMI a mis en place d'autres activités novatrices. Cette organisation travaille en liaison avec un poste de police dont le personnel nourrit souvent les enfants qui errent dans les rues, le ventre vide, l'idée étant d'encourager les mères à assister aux discussions et présentations vidéo mensuelles de PLANFAMI sur la santé de la reproduction, à passer des visites médicales et à recevoir des contraceptifs.

D'autre part, PLANFAMI propose des services de santé reproductive aux hommes et aux femmes qui sont incarcérés dans une prison où les visites médicales sont autorisées. Cette organisation travaille également avec des conducteurs de taxi-tricycles dans la ville de Juliaca. "Non seulement les conducteurs de taxi connaissent les quartiers où a lieu la prostitution dans la ville, mais ils courent un risque eux-mêmes très élevé de maladies sexuellement transmissibles", note Mary Vandenbroucke, de Pathfinder International, qui apporte son concours à PLANFAMI. "Le fait de travailler directement avec ces hommes peut être très important ", dit-elle.

Network, Printemps 1999, Volume 19, Numéro 3 .

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