La typhoïde

Introduction

Les fièvres typhoïdes sont l'exemple même des infections bactériennes à point de départ lymphatique mésentérique avec migration vers la circulation sanguine par le biais du réseau lymphatique. C'est une pathologie contaminante par l'intermédiaire des fèces de malades ou de porteurs sains chroniques.

Etiologie et pathologie

Les fièvres typhoïdes sont des maladies le plus souvent d'origine alimentaire provoquée par le bacilleou bacille d'Eberth et. C'est un bacille aérobie à Gram négatif mobile (muni de flagelles = antigène H) de la famille des Enterobacteriacae qui a la capacité de survivre pendant de longues périodes dans le milieu extérieur. La maladie se transmet par contamination de l'eau ou de la nourriture par les féces et urines de la personne infectée. Elle peut se propager lors de l'ingestion de crustacés et coquillages provenant d'eaux contaminées, de légumes non traités fertilisés à l'aide de matière de vidange, de lait contaminé par le bétail infecté, d'aliments manipulés par des personnes infectées. Les mouches peuvent aussi favoriser la propagation de la maladie. Une fois les bactéries dans l'intestin, les germes franchissent la muqueuse intestinale sans effraction puis disséminent par voie lymphatique et passent ensuite dans le sang : il y a alors septicémie. 2 à 5 % des personnes atteintes de la typhoïde restent porteuses chroniques et donc contagieuses.

Epidémiologie

La typhoïde fait partie des maladies à déclaration obligatoire ("maladies faisant l'objet d'une transmission obligatoire de données individuelles à l'autorité sanitaire = notification individuelle à l'autorité sanitaire).
Au niveau mondial, plus de 17 millions de cas sont signalés chaque année, et la typhoïde provoque 600 000 décès par an. La répartition au niveau mondial de cette maladie est proche de celle de l'hépatite A car elles sont favorisées par les mêmes facteurs.

Cette maladie est rare dans les pays industrialisés où les cas observés sont des cas d'importation. En France son incidence est de 0.16 cas pour 100.000 habitants. Les deux tiers de ces cas proviennent de voyageurs de retour d'Afrique du Nord ou de zone tropicale. Environ 150 sont déclarés par an en France. Moins de 200 cas par an sont signalés aux Etats-Unis et moins de 200 cas au Canada.

En revanche, cette maladie est endémique et reste fréquente dans les pays à faible niveau d'hygiène et/ou d'équipements sanitaires. Elle est très répandue en Asie (sauf à Singapour et au Japon) où on dénombre en moyenne 1000 cas par an pour 100 000 habitants ainsi qu'en Amérique du Sud (150 pour 1000 000 habitants). Le taux de prévalence est également élevé sur tout le continent africain. Dans les régions où la maladie est endémique, les enfants âgés de 4 à 19 ans sont les personnes les plus à risque.

Le réservoir de germes est strictement humain. La transmission répondant à la "règle du péril fécal" peut être directe par contact avec des selles infectées, du linge souillé ou par un porteur de germes qui aurait préparé ou manipulé de la nourriture sans les précautions d'usage.
Elle peut être indirecte par l'ingestion d'aliments (coquillages - fruits de mer ou légumes crus contaminés) ou d'eau.

Symptômes et diagnostic

A) Incubation

Les symptômes de la typhoïde s'installent progressivement après contamination par l'agent pathogène. La période d'incubation varie de une à trois semaines. On retrouve parfois la notion de diarrhée contemporaine (12 à 48 heures) fugace et qui ne retient donc pas forcément l'attention.

B) Phase d'invasion

Les symptômes sont :

- fièvre intermittente (de 39°C à 40°C) qui s'installe progressivement sur une semaine,
- céphalées, insomnies avec asthénie,
- troubles digestifs (anorexie, crampes abdominales avec ventre "gargouillant", une constipation plus courante que la diarrhée)
- douleurs musculaires et articulaires,
- malaises et frissons, avec un pouls dissocié c'est à dire moins rapide que ne le justifierait la fièvre.

A un début habituellement progressif, peut lui être opposé un début brutal avec nausées et diarrhée qui peuvent en imposer pour une gastro-entérite voir une appendicite surtout chez l'enfant.

C) Phase d'état

Elle est caractérisée par une fièvre qui se maintient en plateau entre 39 et 40°. La somnolence succède à l'asthénie et se poursuit par une prostration qui peut se transformer dans les formes graves par une obnubilation [tuphos] très nette le jour avec agitation et insomnie la nuit d ûes pour partie aux douleurs abdominales.
La diarrhée classiquement décrite "jus de melon" n'est présente que dans 2/3 des cas.
L'infection peut également provoquer une éruption cutanée rose au niveau du tronc (dans 25 % des cas) ainsi qu'une splénomégalie.
Dans les formes plus graves, on observe une hémorragie digestive, une pneumonie, une cholécystite, une méningite.
Ces complications sont dûes à la libération d'endo-toxines lors de la lyse des salmonelles.

Une baisse de la numération leucocytaire (leuconeutropénie) et une élévation des enzymes hépatiques orientent le diagnostic.
L'isolement du germe dans le sang après hémoculture (positive la 1ère semaine) et dans les selles par coproculture (positive dans 40% après le 10 ème jour) confirme donc le diagnostic.
La sérologie de "Widal & Felix" tardive, d'interprétation difficile peut être d'un recours contributif.

Traitement et prévention

A) Traitement médicamenteux

Le taux de mortalité passe de 10 % sans traitement à 1 % avec une antibiothérapie adéquate.
La voie orale sera utilisée aussi souvent que possible.
Les antibiotiques à bonne pénétration dans le tissu lymphatique et intracellulaire utilisables seront :
triméthoprime-sulfaméthoxazole, chloramphénicol, ampicilline, céphalosporines de troisième génération (ceftriazone, céfopérazone), ciprofloxacine.Consulter la liste de médicaments disponibles sur la base de données BIAM.

Les fluoroquinolones (péfloxacine ou ciprofloxacine) seront utilisées en première intention pour une durée moyenne de traitement de 7 à 10 jours. Elles seront par contre déconseillées chez l'enfant de moins de 15 ans. Le patient doit observer de rigoureuses mesures hygiéno-diététiques et un isolement strict. Dans certains pays tels que le Vietnam, 75% des souches isolées sont résistantes aux antibiotiques généralement utilisés.Quand ces résistances ne sont pas un obstacle, les antibiotiques les moins onéreux seront utilisés.

B) Moyens préventifs

Mesures d'hygiènes

En plus de la vaccination qui ne protège pas à 100 %, l'hygiène alimentaire est fondamentale. La typhoïde est une maladie des mains sales. Lors d'un voyage dans une zone à risque, il sera primordial de veiller à se laver soigneusement les mains au savon après chaque passage au toilette, à ne consommer que des aliments cuits et de l'eau minérale ou préalablement bouillie.

La vaccination

Deux types de vaccins sont actuellement disponibles :
- un vaccin vivant oral préparé à partir de la souche atténuée des. typhiTy21a (Suisse).
- un vaccin parentéral constitué par l'antigène capsulaire polysaccharidique Vi purifié (France).

En France, la vaccination est recommandée pour les personnes se rendant en zone d'endémie à partir de l'âge de 2 ans.
Le vaccin contre la fièvre typhoïde à base de polysaccharide capsulaire Vi (Typhim Vi - Typhérix) permet une protection de 60 % dans les zones à fortes endémies. Il doit être administré 14 jours avant le voyage en une seule injection de 25 microgrammes en intramusculaire ou sous-cutanée. Il est bien supporté et seule une légère douleur au point d'injection est généralement percue. Il nécessite une injection de rappel tous les 3 ans.

Le vaccin oral Ty21a disponible en Suisse n'est pas recommandé chez les personnes immunodéprimées, ou celles atteintes de l'infection au V.I.H ou du Sida. La chaîne du froid ne doit pas être interrompue et le calendrier vaccinal doit être respecté à raison d'une capsule par jour, une heure avant un repas au jour 1,3,5,7.

Depuis que le génome deS. Typhia été décrypté, de nouvelles perspectives de vaccins apparaissent qui pourront prévenir les épidémies dans les régions où la maladie devient difficilement soignable du fait de la résistance de plus en plus constatée de la bactérie aux antibiotiques. Des travaux ont d'ailleurs récemment portés sur l'évaluation d'un nouveau vaccin polysaccharidique Vi-rEPA qui, compte tenu de sa bonne efficacité et tolérance devrait être diffusé prochainement dans les programmes d'immunisation.

Bibliographie

Les articles généraux

Typhoïde
Définition de la maladie, agent de la maladie, répartition géographique dans le monde, au Canada, symptômes, période de contagion, transmission, prévention.
Extrait du site de Santé Canada : les maladies à déclaration obligatoire, Direction générale de la protection de la santé - Laboratoire de lutte contre la maladie, 1996.

La Fièvre Typhoïde
Présentation de la maladie par la Direction générale de la protection de la santé - Laboratoire de lutte contre la maladie, Santé Canada, 1996.

Déclaration concernant la fièvre typhoïde et les voyages à l'étranger
Guide de pratique clinique : présentation de la maladie, prévention.
Article paru dans le Journal de l'Assocation médicale canadienne 1994; 151 : 991­992.

Fièvre typhoïde
Aide mémoire n° 149 de mars 1997 proposé par l'OMS.
Historique de la maladie, identification, profil, contamination, transmission, lutte contre les épidémies, mesures à prendre en cas de catastrophe, prévention, vaccination et conseils aux voyageurs.


Fièvres typhoïdes et paratyphoïdes de l'adulte dans un service de médecine interne à Libreville (Gabon)
Etude rétrospective, réalisée de janvier 1992 à décembre 1996 à Libreville, qui a porté sur 150 dossiers de patients atteints de fièvres typhoïdes et paratyphoïdes confirmées bactériologiquement : Patients et méthodes, résultats et études, discussion.
De M. Okome-Nkoumou, E. Ayo Nkana et al., article en texte intégral extrait de la revue Cahiers d'études et de recherches francophones / Santé - Vol. 10, N. 3, mai-juin 2000 : 205-9.


La fièvre typhoïde et ses complications au Maroc
L'étude porte sur 918 enfants hospitalisés pour fièvre typhoïde au service des maladies infectieuses pédiatriques de lhôpital denfants de Casablanca entre janvier 1980 et décembre 1997.
Dépêche caducee.net du 12/04/00
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Typhoïde
Description de la maladie, infos pour le voyageur, prévention et vaccination.
Par Santé & Voyages, unité du service de Médecine Tropicale du CHU de Bordeaux.

Epidémiologie

Surveillance of infection with Salmonella typhi in Europe and the United States
Bulletin hebdomadaire Eurosurveillance du 8 juin 2000
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La Fièvre Typhoïde en République Dominicaine
Quatre voyageurs anglais ont contracté la fièvre typhoïde en République Dominicaine : identification et précautions à prendre avant de se rendre en République Dominicaine.
Communiqué de la Direction générale de la protection de la santé - Laboratoire de lutte contre la maladie, 15 septembre 1997.

Zone d'endémie de la fièvre typhoïde
Carte géographique avec zones de fortes, moyennes et faibles endémies. Mais aussi un bref rappel sur l'agent pathogène, la clinique, le traitement et la prévention.
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Dans le bulletin hebdomadaire

Epidémie de fièvre typhoïde à Utelle (Alpes Maritimes, France, 1997)
Résultats d'une étude faite sur la plus importante épidémie de fièvre typhoïde survenue en France depuis plus de 50 ans.
Bulletin épidémiologique hebdomadaire n°32 du 11 Août 1998.
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Faut -il vacciner le personnel exposé aux eaux usées contre la fièvre typhoïde
"L'objectif de cet article est de discuter l'indication de la vaccination contre la fièvre typhoïde pour le personnel exposé aux eaux usées en France" : méthode, résultats, discussion (tableaux à l'appui de cette étude).
Bulletin épidémiologique hebdomadaire n°31 du 4 Août 1998 (2ème partie de la page).
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Vaccination

Vaccin typhoïdique
Fiche de la base de données de médicament BIAM mise à jour en avril 2001
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Un nouveau vaccin contre la typhoïde
De T. Piche, Hépato-Gastro. Vol. 8, N. 6, Nov. - Déc. 2001
Article court portant sur l'évaluation du vaccin Vi-rEPA

Typhoïde : obligations et recommandations vaccinales
La fièvre typhoïde est responsable de 600 000 décès par an dans le monde : elle est endémique dans les pays en voie de développement à faible niveau d'équipement sanitaire et d'hygiène. Un nouveau vaccin, le typherix, pourrait changer les données du problème.
Pour retrouver l'article, taper typhoïde dans la case recherche et sélectionner ensuite le titre de l'article correspondant.
Le Généraliste n°1958 du mardi 29 juin 1999.


Typherix, un nouveau vaccin antityphoïde bientôt disponible
Les laboratoires Smithkline Beecham mettent leur nouveau vaccin sur le marché dès le 14 juin : le typherix. Présentation et recommandations vaccinales.
Pour retrouver l'article, cliquer sur la rubrique "à la une" puis sur la rubrique "recherche". Taper ensuite dans la case "recherche libre en texte libre" le mot typhoïde sans oublier de préciser la date dans la case en dessous. Sélectionnner l'article correspondant.
Le Quotidien du Médecin n°6511 du 7 juin 1999.
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La Fièvre Typhoïde
Fiche signalétique sur la fièvre typhoïde présentée par le laboratoire Aventis Pasteur dans la rubrique "vos vaccins et vous" : quelques chiffres, symptômes, schéma vaccinal.

Vaccin typhoïde
Présentation de la fièvre typhoïde, transmission, prévention, vaccins.
Le centre Santé-Voyages de Québec, 1997.

Vaccination anti-typhoïdique
Page extraite du guide clinique Meditravel : modalités de contamination, indications principales, effets indésirables, contre-indications. Réalisé en 1997.

La biologie du virus

Les Salmonelloses
Elles sont responsables des gastro-entérites d'origine alimentaire et de la fièvre typhoïde.Vous trouverez après une première partie sur les gastro-entérites, une partie consacrée à la fièvre typhoïde : historique, épidémiologie, symptômes et traitements, prévention. Réalisé en juin 2001
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Fièvre typhoïde : le génome de Salmonella typhi est décrypté
Dépêche caducee.net du 25/10/01
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