La migraine

Dossier rédigé par Elisabeth Faure, avril 2000
Dernière mise à jour : juillet 2002

Sommaire :
Définition
Epidémiologie
Physiopathologie
Signes cliniques
Diagnostic
Traitement
Pour en savoir plus

Définition

Littéralement, migraine signifie hémicrânie.
En fait, sous le terme de migraine, on désigne à l'heure actuelle un syndrome particulier fait de crises céphalalgiques pulsatiles d'origine vasomotrice, spontanément résolutives, accompagnées souvent de vomissements et de troubles du comportement (asthénie) dont l'étiologie est inconnue et qui survient souvent sur un terrain particulier (dyspeptique, anxieux, obsessionnel) ou qui affecte un caractère familial.
(Source : Dictionnaire de Médecine Flammarion)

Depuis 1998, la société internationale spécialisée a établi des critères diagnostiques très précis de définition de la migraine permettant au médecin d'avoir un véritable cadre clinique.

Epidémiologie

En dix ans, le nombre de migraineux a augmenté de 56 % chez les femmes et de 34 % chez les hommes. L'incidence annuelle est en effet passée de 600 à 1 000 nouveaux cas pour 100 000 personnes. Cette hausse est plus marquée chez les jeunes femmes (20 - 29 ans).

En France, une expertise de l'INSERM datant de 1998 attestait que plus de 6 millions de français souffraient de troubles migraineux soit entre 10 et 15 % de la population.
Les femmes sont trois fois plus atteintes que les hommes. La prévalence à l'âge adulte est de 18 % chez les femmes et de 6 % chez les hommes.

Les enfants sont également concernés : entre 5 et 8 % seraient touchés sans préférence de sexe. Moins de 10 % avaient reçu un diagnostic correct de la part des médecins consultés. Ces résultats sont issus de la première étude épidémiologique française réalisée sur la migraine de l'enfant par l'unité douleur de l'Hôpital d'enfants Armand Trousseau. Cette étude a porté sur 1810 enfants âgés de 6 à 10 ans. Elle a été rendue publique le 3 décembre 1999 lors de la 7ème journée UNESCO 'La douleur de l'enfant : Quelles réponses ?".

Physiopathologie de la migraine

Mécanisme de la migraine

La migraine se caractérise par la survenue récurrente de crises pouvant être précédées ou non de manifestations neurologiques appelées "aura" qui seraient dues à un dérèglement transitoire du cortex cérébral. Au cours de cet aura, les neurones de certaines zones se dépolarisent puis leur activité électrique disparaît alors qu'une réduction du débit sanguin local de 20 à 30 % se produit. Cette phase n'est pas douloureuse. Certains patients la ressentent sous forme de phénomènes visuels.

La céphalée migraineuse c'est-à-dire la douleur s'explique par un processus à la fois vasculaire et neurologique : il y'a une vasodilatation des vaisseaux laquelle est induite par une stimulation nerveuse.   Le mécanisme de cette phase est pas connu dans le détail.   

Les étapes seraient les suivantes :

- Des facteurs déclenchants vont provoquer des stimulations sur l'hypothalamus à l'origine de la crise migraineuse.
- Le nerf trijumeau (innervation d'une grande partie de la face) est alors stimulé.
- A ce moment là, les terminaisons nerveuses du nerf libèrent des neuropeptides vaso-actifs dans la paroi des vaisseaux méningés.
- Ces neuropeptides sont responsables d'une vasodilatation douloureuse.
- Cette douleur est attribuée à l'inflammation des parois et le nerf trijumeau transmet aux centres nerveux les messages douloureux.

Actuellement, la recherche se penche sur la génétique. En effet, une forme de migraine, la migraine hémiplégique familiale, se transmet sur le mode autosomique dominant. Elle est liée à un dysfonctionnement du gène situé sur le bras court du chromosome 19. Ce gène n'est pas le seul responsable de la migraine mais des études sont en cours.

Les facteurs déclenchants

- Facteurs psychologiques : stress, anxiété...
- Facteurs alimentaires : le chocolat, l'alcool, le je ûne, la dimunition de la consommation de café chez les grands consommateurs...
Il existe certainement d'autres facteurs alimentaires déclenchants propres à la personne migraineuse. A elle de surveiller quels sont les aliments qui peuvent déclencher une crise.
- Facteurs hormonaux : les phénomènes hormonaux jouent un rôle majeur chez la femme. Les crises migraineuses sont souvent plus fréquentes avant ou pendant les règles. Elles disparaissent souvent pendant la grossesse. Dans 70 % des cas, les crises cessent après la ménopause.
- Autres facteurs déclenchants : le manque de sommeil mais aussi l'excès, la lumière (luminosité excessive), un effort physique intense...

Signes cliniques de la migraine

Pendant l'aura
Seulement certains patients perçoivent leur aura. En général, il s'agit d'anomalies visuelles : amputations du champ visuel, impression de luminosité ou de scintillement, distorsions d'images. Dans les auras sensitives, on peut ressentir des fourmillements unilatéraux souvent du membre supérieur et du visage. L'aura dure en général pendant une demi-heure à une heure.

Pendant la phase douloureuse
Non traitée, elle peut durer de 4 à 72 heures. Il s'agit d'une douleur céphalique intense.
Eléments caractéristiques de la douleur par rapport aux maux de tête :
- une tendance à l"unilatéralité",
- une douleur de type pulsatile.
L'aggravation de la douleur :
- par des efforts minimes ou des mouvements de tête, contraignant souvent le patient à se coucher,
- par la lumière (photophobie) et le bruit,
- l'association de la douleur à des nausées ou des vomissements.

La fréquence des crises varie d'un individu à l'autre. Le plus souvent, elle se situe entre une et quatre crises par mois surant moins de 24 heures en général.

Diagnostic de la migraine

Manifestations clinique

(Voir aussi chapitre précédent).

Les critères de diagnostiques sont exclusivement cliniques à partir des caractéristiques de la douleur et des signes accompagnateurs de l'International Headache Society (IHS).

Critères diagnostiques de la migraine sans aura selon l'IHS

A - Au moins cinq crises répondant aux critères B et D

B - Crises de céphalées durant de 4 à 72 heures sans traitement

C - Céphalées ayant au moins deux des caractéristiques suivantes :
> unilatéralité,
> pulsatilité,
> intensité modérée ou sévère,
> aggravation par les activités physiques de routine, telles que montée ou descente des escaliers.

D - Durant les céphalées, au moins l'un des caractères suivants :
> nausées et/ou vomissements,
> photophobie et phonophobie.

Diagnostic différentiel

- La céphalée de tension est le diagnostic différentiel le plus fréquent. Pourtant la céphalée de tension a des caractéristiques opposées à la migraine : douleur diffuse, bilatérale, non pulsative, à type de serrement, ne s'aggravant pas à l'effort et d'intensité légère à modérée. Le problème est que les deux céphalées sont souvent intriquées. En effet, les migraineux ont plus souvent des céphalées de tension que les autres individus.
- Le patient peut avoir une céphalée secondaire (tumeur, hématome sous-dural...). Une céphalée récente d'installation brutale doit inquiéter et faire demander un scanner.
- La migraine transformée peut être considérée comme un troisième diagnostic différentiel. Elle concernerait 10 à 20 % des millions de migraineux en France. Le tableau est généralement celui d'une céphalée chronique quotidienne caractérisée 8 fois sur 10 par un abus d'antalgiques.
- La quatrième situation est la céphalée d'origine cervicale. 2/3 des migraineux souffrent de la région occipitale et de la nuque.

Traitement de la migraine

Plus de 8 français sur dix prennent un médicament sans avis médical et le mal de tête arrive en tête des symptômes qui motivent cette automédication (64 % des cas). On estime que 76,5 % des migraineux soit environ 4 millions et demi se soignent eux-mêmes.
Les moyens thérapeutiques actuellement disponibles permettent de contrôler 7 à 8 crises sur dix et de diminuer de façon significative leur fréquence chez deux sujets sur trois.

Le traitement de la migraine passe par trois étapes :

- le contrôle et donc l'identification des facteurs déclenchants
- le traitement de la crise migraineuse qui permet de limiter le retentissement ponctuel d'une crise. Ce traitement fait appel aux antalgiques ou aux anti-inflammatoires non stéroïdiens mais aussi à des vasoconstricteurs (les dérivés de l'ergot de seigle, la nouvelle classe thérapeutique des triptans) s'opposant à la vasodilatation des vaisseaux méningés, responsable de la douleur migraineuse
- un traitement de fond adapté qui agit en élevant le seuil de déclenchement des crises permettant ainsi d'en diminuer la fréquence. Ce traitement de fond fait appel entre autres aux dérivés de l'ergot de seigle, aux bêta-bloquants, aux antisérotoninergiques, à certains antidépresseurs

Le traitement de la crise migraineuse

Médicaments non spécifiques : les antalgiques
- le paracétamol : il doit être utilisé en première intention car suffit à calmer une crise mineure ou débutante. A forte dose, ce médicament a une grave toxicité pour le foie.
- l'aspirine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens,
- les opiacés mineurs et les associations : les principaux opiacés mineurs utilisés en France sont la codéine, le dextropropoxyphène et le tramadol,
- la noramidopyrine.

Médicaments spécifiques
- les dérivés de l'ergot de seigle : l'ergot de seigle, le tartrate d'ergotamine à la posologie par voie orale de 1 à 2 mg par jour, la dihydroergotamine administrée par voie sous-cutanée, intra-musculaire, intraveineuse ou en spray nasal à la dose de 1 à 2 mg par jour au maximum.
- les triptans sont spécifiques des récepteurs vasculaires impliqués dans la crise migraineuse : le sumatriptan est disponible sous forme injectable. Des produits plus récents comme le zolmitriptan, naratriptan...soulagent en deux heures 50 à 70 % des crises migraineuses.

Médicaments adjuvants
- la caféine a une efficacité antimigraineuse modeste mais démontrée,
- les tranquilisants,
- les antiémétiques.

Il faut associer au traitement de la crise migraineuse un traitement de fond pour éviter toute accoutumance obligeant le patient à augmenter et répéter les prises : un cercle vicieux qui entretien la douleur.

Le traitement de fond

Son but est de réduire la fréquence et l'intensité des crises. I

Moyens non médicamenteux : acupuncture, relaxation, bio feed back...

Moyens médicamenteux
- Les dérivés de l'ergot de seigle : ils luttent contre la dilatation vasculaire en cause dans la céphalée migraineuse. Le produit le plus utilisé est la dihydroergotamine aux doses orales quotidiennes de 10 mg par jour.
- Les bêta-bloquants : ils agissent sur les récepteurs vasculaires de certaines hormones comme les catécholamines. Leurs effets sont végétatifs (baisse de la fréquence cardiaque, baisse de la pression artérielle...). Ces médicaments ont de nombreuses contre-indications et nécessitent donc un examen clinique approfondi.
- Les antisérotoninergiques : le pizotifène (famille des antidépresseurs : les tricycliques) s'utilise à la posologie habituelle chez l'adulte de 1,5 mg par jour ; l'oxétorone à la posologie chez l'adulte de 60 à 120 mg par jour.
- La flunarizine : antagoniste calcique utilisé à la posologie de 5 à 10 mg par jour.
- L'indoramine : il agit sur plusieurs médiateurs impliqués dans la crise migraineuse. Posologie usuelle : deux comprimés à 25 mg par jour.