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Le
Glaucome
Rédaction : Elisabeth
Faure et Dr Laurent Labrèze, juin 2002
Sommaire :
Définition
Origines et conséquences du glaucome
Diagnostic
Traitement
Pour en savoir plus
Les
glaucomes toucheraient 1% à 2% de la population en
France. Dans les pays développés, c'est l'une
des trois premières causes de cécité.
Et pourtant, bien soignés,
la plupart d'entre eux n'évoluent pas jusqu'à
la perte totale de vision. C'est trop souvent au cours de
la première consultation chez un ophtalmologue, lorsque
débute une presbytie, que le glaucome est dépisté,
alors que le nerf optique est déjà partiellement
détruit.
Le
glaucome se manifeste surtout à partir de quarante
ans (2 personnes sur 100). Au-dessus de soixante-dix ans,
il frappe 5 personnes sur 100, au-dessus de quatre-vingts
ans 10 personnes sur 100.
Parmi les causes de la diminution de la faculté visuelle le
glaucome occupe la deuxième place.
Un
glaucome peut se développer chez n’importe qui, à n’importe
quel moment de la vie, mais la fréquence de cette affection
est plus élevée dans les groupes suivants :
- personnes au-dessus de 40 ans,
- histoire familiale de glaucome,
- hypermétropes,
- diabétiques,
- les populations noires.
 Définition
"Terme devenu synonyme
d'hypertension oculaire (HTO). Désigne, en fait, non
pas une affection oculaire unique mais un groupe d'affections
différentes réunies par un trait commun, l'élévation
de la pression intra-oculaire appelée encore tension
oculaire."
Dictionnaire de Médecine Flammarion, 7ème édition,
2001.
Les glaucomes sont des maladies
du nerf optique. Ils ont pour cause principale une anomalie
de la circulation liquidienne dans l'oeil. Cette mauvaise
circulation liquidienne créé une pression oculaire
élevée qui détruit progressivement le
nerf optique pouvant entraîner la cécité.
On distingue plusieurs types
de glaucomes :
- le glaucome à angle
ouvert : il est de loin le plus fréquent comptant pour
plus de 80 % des glaucomes,
- le glaucome à angle fermé,
- le glaucome secondaire,
- le glaucome congénital.
Physiopathologie
1. Rappels
anatomiques sur l'oeil
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L'oeil est une sphère
d'environ 25 mm de diamètre. C'est un organe mobile
contenu dans une cavité appelée globe oculaire, qui
lui empêche tout mouvement de translation (avant-arrière),
mais qui lui permet la rotation grâce à des muscles
permettant d'orienter le regard dans une infinité de
directions. C'est ce qu'on appelle le champ visuel,
qui peut atteindre 200°. La puissance de l'oeil est
égale à 59 dioptries.
A l'avant de l'oeil on
délimite 2 zones :
- la chambre antérieure entre la cornée et l'iris. Elle
est remplie par l'humeur aqueuse.
- la chambre postérieure entre l'iris et le cristallin.
L'humeur auqueuse est
un liquide transparent, produit en permanence par les
corps cilaires et qui permet entre autres de réguler
la pression intra-oculaire. Elle passe de la chambre
postérieure vers la chambre antérieure à travers la
pupille. Dans la chambre antérieure, elle est éliminée
au niveau du trabéculum (dans l'angle irido-cornéen)
assurant ainsi un flux régulier.
La pression normale de
l'oeil pour des sujets de moins de 40 ans est de 13-19
mm. Chez les sujets de plus de 40 ans, elle est de 16-23
mm.
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2. L'hypertension
intra-oculaire
Un déséquilibre
entre la production et l'écoulement de l'humeur aqueuse
va provoquer une élévation anormale de la pression
à l'intérieur de l'oeil. L'élévation
de la pression intra-oculaire ne conduit pas toujours au glaucome
: seulement 10 % des patients ayant initialement une hypertonie
oculaire développeraient un glaucome.
Une importante tension intra-oculaire
comprime les structures du fond d'oeil, dont le nerf optique
et les fibres nerveuses de la rétine qui ont pour rôle de
transmettre les informations visuelles captées par l'oeil
(la rétine) vers le cerveau.
Le mécanisme qui engendre le dysfonctionnement de l'évacuation
de l'humeur aqueuse permet de distinguer deux maladies :
- le glaucome aigue ou à angle fermé,
- le glaucome chronique ou à angle ouvert.
3. Le glaucome
chronique ou à angle ouvert
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C'est le plus fréquent
(80 % des glaucomes).
Il se produit généralement
chez des personnes de plus de 40 ans et le risque augmente
avec l'âge. Les antécédents familiaux
jouent aussi un rôle important. Parmi les autres
facteurs de risque, il faut citer l'hypertension oculaire,
les antécédents de diabète et la
forte myopie.
Le glaucome chronique
est provoqué par un défaut de perméabilité
du trabéculum qui freine la sortie du liquide
optique et engendre une pression positive normalement
de 10 à 15 mm de mercure. Dans ce cas, la pression
est plus élevée que la normale : plus
de 22 mm de mercure. La rétine commence à
être endommagée et des pertes sont visibles
au niveau des champs de vision périphérique.
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Le glaucome chronique est dangereux
car il se développe lentement sans donner de signes
d'alarme. Il peut ainsi causer des lésions irréversibles avant
même que le patient ne se doute de son existence. Les personnes
atteintes de ce type de glaucome ne ressentent pas de douleur
et ils ne remarquent rien jusqu’à ce que leur vision diminue.
A ce moment, il est trop tard pour sauver la vision déjà perdue.
La vision centrale restante peut généralement être préservée
si le traitement est rapide.
4. Le glaucome
aigu ou à angle fermé
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Cette forme plus rare
de glaucome est provoquée par une augmentation
brusque de la pression intra-oculaire. C'est une urgence
thérapeutique. La pression intra-oculaire est
supérieure à 50 mm de mercure et en l'absence
d'un traitement urgent, la crise va aboutir à une atrophie
optique avec un risque de cécité. Cette crise survient
sur des yeux anatomiquement prédisposés, ayant eu un
facteur déclenchant (une dilatation pupillaire par exemple).
Il se produit lorsque
la disposition anatomique fait que l'angle entre iris
et cornée est trés aigu voir fermé
: sous l'effet d'une dilatation de la pupille, parfois
d'origine médicamenteuse ou après un long
séjour à l'obscurité, l'iris est
poussé vers l'avant et s'accole à la cornée.
L'humeur aqueuse ne peut plus s'écouler, et la
pression oculaire s'élève rapidement.
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Diagnostic
1. Le glaucome
chronique ou à angle ouvert
Le diagnostic est réalisé
par la mesure de la pression intra-oculaire par tonométrie.
Il est complété par un fond d'oeil qui permet
d'évaluer les dégâts au niveau de la rétine
périphérique et de la papille et un examen du
champ visuel. La pression intra-oculaire est supérieure
à 22 mm Hg.
2. Le glaucome
aigu ou à angle fermé
C'est le premier diagnostic
à évoquer en présence d'un oeil rouge
et douloureux. C'est une urgence.
Interrogatoire
On retrouve généralement
un début brutal avec une douleur oculaire intense,
de type névralgique avec irradiation hémifaciale.
C'est la manifestation principale.
Les patients décrivent également de manière
variée :
- une vision brouillée soudaine,
- une perception de halos colorés autour des lumières,
- une photophobie importante (sensibilité extrême
à la lumière),
- des nausées et vomissements.
Examen clinique
Dans sa forme classique, l'oeil
est rouge, généralement très dur à
la palpation (en bille d'ivoire), larmoyant. On retrouve souvent
une mydriase, une cornée dépolie et insensible.
Des formes subaiguës existent
avec des douleurs moins importantes, une hypertonie légère,
les crises se calmant spontanément. Mais leurs répétitions
doivent conduire à un traitement rapide.
Examens complémentaires
et de dépistage
Trois examens sont nécessaires
:
- Mesure de la pression intraoculaire par un tonomètre.
- Un fond d’œil nécessaire pour apprécier le
retentissement sur la rétine périphérique
et la papille.
- Un champ visuel pour déterminer le nombre, la localisation
et la forme des pertes de vision dans un périmètre déterminé.
Traitement
Le traitement du glaucome est
indispensable car il permet d'éviter une dégradation
importante voire définitive du nerf optique allant
de pair avec une diminution de la faculté visuelle.
Le but du traitement du glaucome étant de faire baisser
la tension intra-oculaire.
1. Généralités
Traitement médicamenteux
Par voie locale (collyre)
En fonction de leur composition,
les collyres diminuent la sécrétion de l'humeur aqueuse ou
en stimulent l'évacuation. Leur effet se limite à une
durée de 12 à 24 heures.
(Source Tableau : Guide
Pratique des médicaments, 22ème édition,
Dorosz, 2002)
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Mécanismes
d'action
|
contre-indications
|
Béta-Bloquants
(Bétaxolol,
Béfunolol, Cartéolol, Timolol...) |
réduction
de la PIO par diminution de la sécrétion
active d'humeur acqueuse |
Asthme
Bronchopneumopathie chroniques obstructives
Phénomène de Raynaud
BAV et bradycardie non appareillée
Insuffisance cardiaque congestive
|
Inhibiteur
de l'Anhydrase carbonique
(Dorzolamide
et Brinzolamide) |
réduction
de la PIO par diminution de la sécrétion
active d'humeur acqueuse |
Insuffisance
rénale sévère |
Parasympathomimétiques
directs
(Pilocarpine,
Acéclidine) |
Cholinergiques
diminuant la PIO |
Uvéites
antérieures |
Anticholinestérasiques
(Ecothiopate)
|
Parasympathomimétiques
indirects |
Asthme
Myopie importante
Risque de glaucome à angle fermé |
Sympathomimétiques
(Epinéphrine,
Divéphrine) |
Effet
alpha1 stimulant (diminution de la sécrétion
d'humeur acqueuse) et effet Beta 2 stimulant (augmentation
de l'élimination) |
Risque
de glaucome à angle fermé
Uvéites antérieures |
Alpha
2 adrénergiques
(Brimonidine,
Apraclonidine) |
Agoniste
alpha 2 adrénergique diminuant la formation d'humeur
acqueuse. |
Pathologie
cardio-vasculaire non contrôlée
Association avec IMAO, tricycliques et miansérine |
Prostaglandines
(Lanatoprost) |
Analogue
prostaglandine F2 alpha augmentant l'écoulement
de l'humeur acqueuse |
Grossesse
et allaitement |
Par voie générale
(per os ou injection IV)
Quand l'effet des gouttes ophtalmiques sur la tension intraoculaire
s'avère insuffisant, le médecin aura dans certains cas recours
à des comprimés. Tout en diminuant la sécrétion de l'humeur
aqueuse dans l'œil, certains de ces médicaments nuisent à
la fonction rénale.
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Mécanismes
d'action
|
contre-indications
|
Inhibiteur
de l'Anhydrase carbonique
(Acétazolamide
) |
réduction
de la PIO par diminution de la sécrétion
active d'humeur acqueuse |
Grossesse
Insuffisance rénale ou hépatique
Antécédants de coliques néphrétiques
Hypokaliémie
non compensée
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Traitement au laser
La trabéculoplastie
consiste à envoyer un faisceau laser argon sur le trabeculum
pour augmenter sa filtration et donc l'évacuation de l'humeur
aqueuse. Dans 80% des cas, le traitement au laser évite au
patient une intervention chirurgicale. Parfois, cependant,
ce traitement doit être repris un ou deux ans plus tard.
Traitement chirurgical
Si les traitements ci-dessus
ne sont pas efficaces, on a recours au traitement chirurgical.
L'opération se fait en général sous anesthésie locale et ne
nécessite pas de séjour à l'hôpital. Elle consiste à
faire une valve qui facilite le drainage du liquide diminuant
d'autant la pression intra-oculaire.
2. Le glaucome
chronique ou à angle ouvert
Il est traité en premier
lieu par des collyres qui abaissent la presssion intra-oculaire
par diminution de la sécrétion d'humeur aqueuse.
Un nouveau type de collyre, à base de prostaglandines,
agit en augmentant l'excrétion de l'humeur aqueuse.
Plusieurs collyres peuvent être associés et sont
à mettre dans l'oeil de 1 à 3 fois par jour.
Les résultats sont trés bons dans 3 cas sur
quatre. Si l'effet n'est pas suffisant, il faut s'adresser
à la chirurgie. Les résultats sont habituellement
bons mais la chirurgie précipite parfois certaines
complications infectieuses ou la survenue d'une cataracte
ce qui interdit sa réalisation systématique.
3. Le glaucome
aigu ou à angle fermé
Le glaucome à angle
fermé réclame que l'on fasse diminuer rapidement
la pression intra-oculaire et préparer le patient à
une intervention chirurgicale. Celle-ci consiste essentiellement
en une section (le plus souvent au laser) de la périphérie
de l'iris pour lever définitivement le blocage et décomprimer
l'oeil. S’il n’est pas
rapidement traité, le glaucome aigu peut causer des lésions
irréversibles.
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Pour en savoir plus
Sites
généraux
Le glaucome
Le glaucome, une maladie sournoise qui se dépiste
facilement - Que se passe-t-il dans l'oeil ? - Hypertension
oculaire ou glaucome ? - Le glaucome à angle
fermé - Le glaucome à angle ouvert - Le
Glaucome se traite... Un supplément : comment
mettre des gouttes dans vos yeux.
Par l'association des optométristes du Québec.
Dernière mise à jour : février
2002.
Voir le document
Glaucome, la perte
du champ visuel
Définition - Populations à risque - Détection
d'un glaucome - Types de glaucome - Règles de
base.
Par la clinique et le centre chirurgical de l'oeil (Suisse),
2000.
Voir le document
Le glaucome
Qu'est-ce que le glaucome ? Les différents types
de glaucome, Qui a un risque d'avoir un glaucome ? La
surveillance et les traitements... Sur le site lavue.com.
Voir le document
Glaucome.net
Site entièrement consacré à la
maladie : Glaucoforum, le guide du glaucome, de nombreux
liens ainsi que des informations réservées
uniquement aux professionnels de santé.
Voir le document
Glaucome
Introduction - Mythes - Glaucome à angle ouvert
- Glaucome à angle fermé - Dépistage
du glaucome.
Par le service d’information de la Société canadienne
d’ophtalmologie, 2001.
Voir le document
Le glaucome
Qu'est-ce que le glaucome ? La pression intraoculaire
- Le glaucome chronique - Le glaucome aigu.
Par l'Association des médecins ophtalmologistes
du Québec.
Voir le document
Le glaucome
Qu’est-ce que le glaucome? Quelles sont les causes d’une
atteinte glaucomateuse? Les symptômes du glaucome -
Le diagnostic du glaucome - Les traitements possibles
du glaucome.
Sur le site Care for eyes, site portail de l’œil et
de la vision, 2002.
Voir le document
Monographie
/ Corpus Medical
Série de monographies
sur les maladies liées au vieillissement : XI. Glaucome
Au Canada, le glaucome est la deuxième cause de cécité
chez les personnes âgées de 50 ans ou plus et, dans
90 % de tous les cas, il s’agit d’un glaucome primitif
à angle ouvert (GPAO). Nature et classification, cécité,
glaucome primitif à angle ouvert, glaucome primitif
à angle fermé.
Par Robin Elolia et Julie Stokes, Volume 19, No 4 -
1998.
Voir le document
Le glaucome chronique
à angle ouvert
Physiopathologie, épidémiologie, sémiologie
fonctionnelle, l'examen, l'évolution, traitement,
formes cliniques.
Consultation du Corpus Médical. Par M. Mouillon,
1998.
Voir le document
Glaucome par fermeture
de l'angle
Introduction - Définition - Généralités, Physiopathologie,
Sémiologie clinique, Le diagnostic, Le traitement, Evolution,
Conclusion.
Consultation du Corpus Médical. Par M. Mouillon,
1998.
Voir le document
Cours
/ Polycopiés
Les
glaucomes - Généralités
Définition - Rappels anatomiques et physiologiques
- Physiopathologie des glaucomes - Etudes des glaucomes
- Glaucome chronique à angle ouvert -
Par Le Dr Philippe Gain. Enseignement DCEM 4 - Université
de St Etienne.
Voir le document
Les glaucomes secondaires
Définition - Etiologie - Traitement.
Par Le Dr Philippe Gain. Enseignement DCEM 4 - Université
de St Etienne.
Voir le document
Le glaucome congénital
Généralités - Signes cliniques
et diagnostic positif - Diagnostic différentiel
- Traitement -
Par Le Dr Philippe Gain. Enseignement DCEM 4 - Université
de St Etienne.
Voir le document
Glaucome aigu à
angle fermé
Etiologie - Physiopathologie - Diagnostic - Evolution
- Traitement.
Par le Pr J. Flament, Faculté de médecine
de Strasbourg, 20/11/2000. Cours au format pdf.
Voir le document
Glaucome chronique
Physiopathologie - Diagnostic - Evolution - Principes
du traitement.
Par le Pr J. Flament, Faculté de médecine
de Strasbourg, 20/11/2000. Cours au format pdf.
Voir le document
Glaucome aiguë
par fermeture de l'angle (GAAF)
Généralités - Physiopathologie
- Signes cliniques et diagnostic positif - Formes cliniques
- Diagnostic différentiel - Traitement.
Par Le Dr Philippe Gain de l'Université de St
Etienne. Dernière mise à jour : 13 novembre
2001.
Voir le document
Dépistage
et Traitement
Glaucome : une maladie
exemplaire pour le dépistage génétique
L'identification de gènes impliqués dans le glaucome
a ouvert la voie au dépistage par des tests génétiques...
Pr le Dr Catherine Faber. Le Rétino n° 28, décembre
1998.
Voir le document
Glaucome : Contre-Indications
Discussion de cas. Par Henri Gracies, Centre Ophtalmologique
des Charmilles - Institut du Glaucome, Fondation-Hôpital
Saint-Joseph, Paris.
Voir le document
Pour
les patients
Le glaucome : Guide
destiné aux patients
Guide destiné à mieux répondre aux questions que vous
vous posez sur le glaucome ou plutôt les glaucomes.
Fondation Hôpital Saint-Joseph, Institut du glaucome.
Voir le document
Le glaucome
Site destiné aux patients pour une information claire
et détaillée sur la description du glaucome et les méthodes
de correction.
Voir le document
Comité
de lutte
Comité de Lutte
contre le glaucome
Le Comité de Lutte contre le Glaucome est une
association reconnue d'utilité publique créée
en 1979 par Raymond Etienne et un groupe d'ophtalmologistes
français pour lutter efficacement contre la maladie
Glaucome. Informations sur le glaucome mais aussi sites
conseillés et un livret sur la pathologie.
Voir le document
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