La modification de la douleur migraineuse par l'hypnothérapie rationnelle graduée

Traduction intégrale de: HOWARD L., REARDON J.P., TOSI D.
Modifying Migraine Headache Through Rational Stage Directed Hypnotherapy: a cognitive-experiential perspective,
in Int. J. Clin. Exp. Hypn. 1982 Jul, Vol: 30(3), pp. 257-269
présenté à la deuxième Université d'été de Lille du 1-2-3/6/98 par le Dr Eric Mairlot,

Institut de Nouvelle Hypnose et de Psychosomatique
72 Avenue Ducpétiaux, 1060 Bruxelles Belgique

On estime généralement que les douleurs intenses ressenties durant une crise de migraine ont pour cause la vasodilatation, ainsi qu'une circulation cérébrale devenue momentanément anormale.

Les traitements classiques de la migraine cherchent essentiellement à agir sur ces états physiologiques négatifs. Cependant, des stratégies basées sur l'hypnothérapie et le bio-feedback ont récemment été testées dans le traitement des épisodes migraineux. Ces deux approches visent au départ à modifier la physiologie de la migraine, mais ne prennent pas directement en compte les variables cognitives médiatrices.

Or, il est prouvé que les processus cognitifs, et particulièrement ceux qui relèvent de l'auto-évaluation, sont en relation avec de nombreux désordres psycho-physiologiques, parmi lesquels figure la migraine.
Dans une récente étude à plusieurs variables, conduite par Forman, Tosi et Rudy (1980), des relations statistiquement significatives ont été relevées entre des schémas de pensée irrationnels et trois pathologies psychosomatiques. Les patients psychosomatiques, caractérisés par l'une de ces trois pathologies: -migraines, - ulcère gastrique, - lombalgies, différaient de manière significative d'un groupe contrôle par leur comportement extrêmement perfectionniste, et leurs croyances irrationnelles auto-dépréciatives.

L'approche des auteurs, qui vise donc à agir sur les composantes physiologiques cognitives et affectives de ces pathologies, s'intitule l'hypnothérapie rationnelle graduée, ou HRG de Tosi (1974), Tosi et Marzella (1975), et Tosi (1980 a). Il s'agit d'une forme de psychothérapie cognitivo-expérientielle utilisant l'hypnose et l'imagerie pour amplifier la restructuration rationnelle des états négatifs cognitifs, émotionnels, organiques et comportementaux. Dans ce processus, la restructuration cognitive se produit via une dimension temporelle, ainsi que dans un continuum de la conscience (inconscient-conscient). Le patient est également guidé à travers les différentes étapes de l'expérience psychothérapeutique.

L'HRG s'est déjà montrée extrêmement efficace dans les problèmes et désordres suivants:
- troubles de l'image de soi et délinquance chez les adolescentes
- anxiété face aux examens
- culpabilité - névrose d'angoisse
- manque d'assertivité
- dépression - hypertension
- dépression hystérique
- difficultés d'apprentissage
- échec scolaire
Par ailleurs, l'HRG s'applique particulièrement bien à la migraine, car elle favorise à la fois des modifications physiologiques par l'entremise de la relaxation hypnotique, et des modifications psychologiques par les processus de restructuration rationnelle.

L'HRG, thérapie cognitive expérientielle, s'est développée en partie à partir des travaux d'Ellis (1962, 1973). Certains progrès plus récents dans le champ de la thérapie cognitive, offrant des similitudes avec l'HRG ont été rapportés par Lazarus, Jencks, Goldfried et Davidson, et d'autres.
L'HRG, comme les autres thérapies cognitives, accroît le contrôle cognitif sur les processus émotionnels et comportementaux.
Elle offre une analyse du comportement humain basée sur le paradigme A-B-C-D-E suivant:
A: contexte, situation ou état (interne ou externe)
B: cognitions, pensées, attitudes, croyances
C: affects, émotions
D: éléments physiologiques concomitants
E: comportement (tendances à l'approche ou l'évitement)

On entraîne soigneusement les patients à appliquer ce modèle à leur propre fonctionnement personnel et social. La particularité de l'HRG tient dans le fait qu'elle suit des étapes, et tient compte du rôle des processus inconscients qui interviennent dans le contrôle du comportement humain.
Ainsi, l'HRG est un système plus dynamique que nombre de thérapies cognitives récentes.

Lorsque le patient est apte à conceptualiser le modèle ABCDE, la thérapie par hypnose commence. On utilise une induction hypnotique standard, en quatre parties, incluant un approfondissement de la respiration et une imagerie adéquate afin d'induire une profonde détente musculaire (contrairement à l'opposition tension/détente de Jacobsen). On approfondit cette détente par le comptage.
Lorsqu'on constate que le patient est visiblement détendu et a atteint l'état hypnotique, on le conduit par le biais de l'imagerie à vivre une situation dérangeante (préalablement identifiée à l'aide du modèle ABCDE), que le thérapeute décrit de façon vivante. Au cours de ce processus, le thérapeute conduit le patient à visualiser et revivre personnellement les comportements inefficaces, les émotions négatives et les réactions physiologiques; il est en outre amené à identifier les cognitions négatives ou les idées irrationnelles qui apparaissent dans le cadre de la situation. On demande ensuite au patient de focaliser son attention sur chaque élément du modèle ABCDE.
Le thérapeute demande alors au patient de ré-expérimenter la situation, et suggère des cognitions alternatives ou des idées associées à des processus émotionnels, physiologiques et comportementaux plus valorisants. Cette nouvelle séquence est positivement renforcée par le thérapeute. On recommence ce processus avec différentes situations, jusqu'à ce que les mécanismes de généralisation et de self-contrôle soient installés.

Grâce à l'utilisation de l'hypnose, l'HRG permet au thérapeute d'explorer différents niveaux de conscience chez le patient: on peut en effet intensifier et diriger l'attention sur n'importe quel élément de la séquence ABCDE, tant en dessus qu'au dessous du seuil de la conscience. Cette technique est particulièrement efficace dans l'identification et la découverte d'un contenu réprimé ou refoulé, qui peut alors être amené à la conscience, analysé, et restructuré. L'HRG utilise la dimension temporelle et explore les relations des événements passés, présents et futurs qui peuvent symboliquement affecter le comportement. Ainsi par exemple, on utilise la régression en âge pour aider le patient à revivre des événements traumatiques; on peut alors restructurer ceux-ci au moyen des capacités développées dans le contexte présent. La progression en âge, quant à elle, permet au patient de se projeter dans le futur. Cette technique facilite l'exploration des conceptions du futur chez le patient, et peut être utilisée pour créer et renforcer des attentes positives. La manipulation de la dimension temporelle n'est utilisée qu'à partir du moment où l'ancrage ³ici et maintenant² est fortement établi, le patient ayant acquis la capacité de modifier ses comportements auto-dévalorisants présents.

L'entièreté du processus thérapeutique se déroule selon un schéma par étapes, qui permet d'orienter très précisément la thérapie, de définir les progrès thérapeutiques (et ce pour le patient comme pour le thérapeute), et d'insister sur la responsabilité du patient dans son amélioration.

La restructuration cognitive se fait par l'entremise de chacune des 6 étapes suivantes (décrites par Tosi & Marzella 75):

1) Prise de conscience.
Les patients voient en eux-mêmes et dans leur environnement de nouvelles possibilités d'épanouissement. Ils sont amenés à découvrir de nouveaux éléments qui sont en contradiction avec les pensées, sentiments et actions auto-dévalorisants qu'ils entretenaient auparavant. La prise de conscience implique pour le patient aussi bien une observation (conscience réflexive) qu'une participation (conscience subjective) dans ce qu'il a de plus personnel: pensées, expériences émotionnelles, fonctionnement physiologique, moteur et social.

2) Exploration.
Les patients expérimentent leur récente prise de conscience ou leurs aptitudes fraîchement acquises, dans le contexte thérapeutique (par l'entremise de l'imagerie et de l'hypnose) et dans des situations réelles. Ils s'engagent de manière expérimentale dans une importante restructuration cognitive; ils vivent ou revivent des situations qu'ils évitaient jusque là, s'essayent à de nouveaux comportements, et en évaluent les conséquences. Les résistances se manifestent de manière croissante à ce stade.

3) Engagement dans l'action, rationnelle et constructive.
Au moyen des apprentissages acquis dans les deux étapes précédentes, les patients luttent contre leurs tendances à résister et à éviter d'agir de manière constructive dans leur environnement. Ils ont une meilleure conscience des pensées et sentiments profonds qui se traduisent chez eux par la tendance à éviter ou rechercher des situations significatives. Cette étape d'engagement dépeint au patient les risques de l'engagement dans de nouvelles actions dont les conséquences sont imprévisibles: il échange des ³misères familières² contre des possibilités inconnues ou des conséquences comportementales (y compris l'échec) qui risquent de confirmer nombre de ses pensées auto-dépréciatives. La volonté d'éviter l'engagement dans l'action peut s'observer dans les tentatives d'échapper en dernière minute aux exigences de la thérapie, par l'abandon prématuré de celle-ci. C'est donc une étape qui implique des choix et décisions.

4) Réalisation.
Après avoir décidé de s'engager dans des actions constructives, les patients mettent à l'épreuve (au moyen de l'imagerie et de tâches in-vivo) les aptitudes cognitives et comportementales acquises au cours des étapes précédentes. A ce niveau, les aptitudes acquises peuvent inclure: restructuration cognitive, prise de décision, auto-hypnose, relaxation, et assertivité.

5) Intériorisation.
Les clients apportent la preuve que leurs apprentissages et leurs nouvelles expériences font maintenant partie d'eux-mêmes. Ils utilisent les processus de modification du comportement avec une aisance, une efficacité et une constance croissantes. Des états cognitifs, affectifs, physiologiques et comportementaux plus constructifs font désormais partie intégrante de leur personnalité.

6) Stabilisation du changement, et réorientation.
Les patients constatent des changements significatifs et stables dans leur façon de penser, et réalisent qu'ils peuvent gérer de façon plus efficace leur état physique et leurs conduites d'échec. Ils interagissent de manière plus efficace avec leur environnement, favorisant ainsi les conséquences sociales positives. Ils peuvent également, avec ou sans l'aide du thérapeute, suivre à nouveau le processus par étapes pour résoudre d'autres types de problèmes personnels.

Exemple de cas

Le patient était une femme âgée de 30 ans, suivie dans un centre public de rééducation.
On l'avait placée dans ce centre (pour un atelier de développement des aptitudes professionnelles) à cause de son incapacité à garder un emploi. Ses capacités intellectuelles étaient normales (elle avait fait un an d'université). Elle avait divorcé deux fois et vivait d'allocations sociales.

Elle se plaignait avant tout de violentes migraines. Ces crises extrêmement intenses et douloureuses survenaient quotidiennement. Elles provoquaient une altération de la vue, et étaient si douloureuses que la patiente se voyait contrainte de quitter son cours prématurément. Elle attribuait ses échecs professionnels et son dernier divorce à ces migraines.
Les tests préliminaires menés une semaine avant le début du traitement par hypnose révélèrent des tendances aux conversions psycho-physiologiques, ainsi qu'un état dépressif. Ce type de personnalité a tendance à tenter d'utiliser les déplacements somatiques comme défense (inefficace) contre les états de détresse psychologique. Son mécanisme de défense principal est le refoulement. L'image de soi, mesurée selon l'échelle de Tennessee (Fitts, 1969) révéla chez la patiente un important sentiment d'infériorité.
Elle indiqua que ses problèmes de migraines avaient débuté vers l'âge de 12 ans, âge auquel elle rattachait par ailleurs ses premiers souvenirs.

Méthode

La patiente bénéficia d'une séance hebdomadaire d'une heure environ durant 6 mois 1/2. Elle accepta de se passer de toute médication pour ses migraines pendant toute la durée de la thérapie, afin de ne pas contaminer les résultats thérapeutiques.
Avant de commencer le traitement, on instaura 2 semaines de mise au point durant lesquelles la patiente prit note chaque semaine de la fréquence des épisodes migraineux (ce relevé se poursuivit pendant toute la durée du traitement).
On s'attacha ensuite à la pratique de l'hypnose seule. Cela consista pour la patiente à pratiquer chaque semaine durant un mois une procédure d'induction hypnotique standard en 4 étapes (respiration profonde, relaxation musculaire cognitive, imagination d'une scène agréable, comptage en vue d'un approfondissement). On insista tout particulièrement sur la détente des zones directement affectées par les crises de migraine (visage, tête, cou).

HRG

L'HRG fut utilisée sur une période de 5 mois.
Pendant la première étape, la prise de conscience, la patiente fut entraînée à appliquer le modèle ABCDE à son propre comportement. Cela impliqua également une mise en évidence de la responsabilité que la patiente prendrait dans la modification de ses processus négatifs.
Au cours de la deuxième étape, l'exploration, on proposa à la patiente de revivre la séquence auto-dépréciative qui était la sienne dans diverses situations, via l'imagerie hypnotique. Le thérapeute renforçait négativement la séquence toute entière (³remarquez à quel point votre tête vous fait mal, et combien vous vous sentez misérable lorsque vous êtes en train de vous dire que vous êtes impuissante, inférieure, et incapable de faire quoi que ce soit). Puis le thérapeute suggérait des états cognitifs alternatifs, rationnels (bien que certaines tâches me semblent difficiles, si j'échoue je suis tout aussi valable que quiconque). Durant l'hypnose, par l'entremise de l'imagerie, ces états cognitifs rationnels se substituaient aux précédents et étaient associés à une détente émotionnelle, un équilibre physiologique (absence de migraine), et des performances comportementales adéquates. Cette séquence était renforcée par le thérapeute.

Après une analyse minutieuse des situations qui posaient problème dans le présent, on entreprit la recherche des expériences passées significatives. La technique de régression en âge permit de rechercher des événements traumatiques refoulés, de les découvrir, de les ramener à la conscience, de les analyser et de les restructurer selon le schéma ABCDE.

Le premier événement traumatique découvert (via la régression en âge et l'imagerie hypnotique) concernait une série de rapports sexuels vécus sous la contrainte de son second mari. Celui-ci, qui avait plusieurs relations extra-conjugales, avait coutume de rentrer tard dans la nuit après avoir passé du temps avec d'autres femmes, et d'obliger sa femme à avoir un rapport sexuel avec lui. Après ces scènes, la patiente était prise de violentes migraines. L'évaluation cognitive ("je suis une misérable putain, sans recours face à cet homme") qu'elle associait à cette situation fut ramenée à la conscience. On fit revivre à la patiente ces scènes, en substituant des évaluations plus rationnelles, ce qui lui permit de revivre la situation sans migraines. La patiente fut alors ramenée dans le présent, afin de prendre conscience qu'elle perpétuait des schémas cognitifs affectifs physiologiques et comportementaux semblables en réponse à certains stimulis environnementaux.

L'analyse d'évènements traumatiques de plus en plus éloignés dans le passé remit à jour une série d'évènements particulièrement pénibles avec son père alcoolique. Lorsque la patiente était enfant (aux alentours de 12 ans), son père saisissait le moindre prétexte pour l'observer lorsqu'elle était nue. Il essaya également de la caresser de manière sexuellement suggestive. Un jour où il était particulièrement soûl, le père entra dans sa chambre et la viola brutalement. Tandis que cela se produisait, la patiente fut prise d'une migraine, et ses plaintes au sujet de ces maux de tête parurent convaincre le père de la laisser. (C'est ainsi que débutèrent les bénéfices secondaires liés aux crises de migraine).

La séquence tout entière peut être décrite comme suit:
A-situation: le père la viole
B-évaluation cognitive: "si cela arrive, c'est que quelque chose est mauvais en moi; je ne vaux rien, je suis inférieure et incapable"
C-réaction émotionnelle: panique et anxiété, suivie de dépression et d'hostilité refoulée
D- réaction physiologique: violente crise de migraine
E- réaction comportementale: repli sur soi
On suggéra donc une évaluation cognitive plus objective (³Il n'y a rien de mauvais chez moi qui ait causé l'acte de mon père. Il s'agit d'un acte pathologique de sa part à lui. Je ne suis pas sans valeur mais aussi valable que n'importe qui²). On fit donc revivre et réinterpréter cet événement à la patiente (via l'imagerie hypnotique): elle put ainsi le faire sans subir de migraine.
Il était ensuite important de projeter à nouveau la patiente dans le présent (toujours via l'imagerie hypnotique), pour lui faire prendre conscience que ces attitudes auto-dépréciatives passées affectaient également son comportement actuel: ces tendances comportementales de base, développées lorsqu'elle était plus jeune, étaient symbolisées dans le présent par ses crises de migraines.
Enfin, le thérapeute projeta la patiente dans l'avenir, et fit en sorte qu'elle se voie agir de façon plus constructive en restructurant son comportement.

Le processus exploratoire complet inclut donc:
a)la découverte et la restructuration d'évènements traumatiques présents
b)la découverte et la restructuration d'évènements traumatiques passés
c)la mise en relation des schémas comportementaux négatifs du passé avec ceux du présent
d)la projection de la patiente dans le futur en insistant sur des actions positives

Après l'étape de l'exploration, la patiente fut invitée à s'engager dans un changement comportemental positif, qui représente la troisième étape de l'HRG. Au cours de la quatrième étape, la réalisation, on demanda à la patiente d'appliquer les techniques et les connaissances acquises au cours de la thérapie aux situations de sa vie actuelle. On insista plus particulièrement pour que la patiente combatte et restructure radicalement son comportement auto-dévalorisant. Elle fut poussée à prévenir ou intervenir dans toute crise de migraine en luttant contre tous les états cognitifs auto-dévalorisants qui pouvaient conduire à ces crises. Lorsque la patiente eut plusieurs fois énergiquement combattu ses crises de migraines, le processus devint automatique et la cinquième étape de l'HRG intervint, l'intériorisation. Dès lors, la patiente put vivre des changements comportementaux, ce qui représente la dernière étape de la thérapie.

Toutes ces étapes furent vécues par le biais de l'hypnose, en parallèle avec des techniques de restructuration. Bien que, sur certains points, l'exploration hypnotique de la personnalité ait été relativement compliquée dans ce cas, la thérapie tout entière était orientée en vue d'apprendre à la patiente à restructurer elle-même son comportement, et à fonctionner de manière efficace indépendamment du thérapeute.
Par ailleurs, l'exploration des contextes passé et futur avait pour seul but d'aider la patiente à s'adapter de façon plus adéquate aux circonstances présentes.

Résultats

Pour la patiente décrite dans cet article, les migraines se produisirent avec une fréquence élevée (7,5 par semaine) durant la période de mise au point préalable au traitement. Leur fréquence diminua légèrement durant la période d'hypnose seule (5,5 par semaine), et se réduisit de façon évidente au cours de l'HRG (1,6 par semaine). En fait, au cours des 5 dernières semaines de HRG, les migraines furent quasiment absentes (0,2 par semaine). Des tests furent effectués une semaine après la fin de l'HRG.
Les résultats sur l'échelle de perception de soi-même de Tennessee (avant: 275 ou percentile 3; après: 335 ou percentile 32) suggèrent une nette amélioration de l'estime de soi et de l'attitude envers soi-même. Ces résultats semblent également refléter des évaluations cognitives plus rationnelles de la part de la patiente. Le MMPI, un indicateur global de la personnalité, suggère un meilleur niveau d'adaptation.
Trois échelles de mesure clinique: -1)hypochondrie, -2)dépression, -3)hystérie, donnaient des résultats nettement inférieurs, ce qui indique une diminution de la tendance à la conversion somatique, à la dépression et à l'hystérie. La psychasthénie avait diminué, et l'assertivité légèrement augmenté. La patiente se tenait également moins sur la défensive, comme l'indiquait la diminution du résultat ³K²; émotionnellement, elle était plus détendue, et d'un point de vue comportemental, elle suivait ses cours de manière nettement plus efficace et assidue.
Après un mois, le changement thérapeutique était toujours stable.

Discussion

Comme on peut le constater dans cet article, l'HRG s'est révélé un traitement efficace de la migraine.
Etant donné que de nombreux troubles psycho-physiologiques (migraine, ulcère, urticaire, etc.) sont des expressions socialement acceptables de problèmes psychologiques sous-jacents, la plupart des personnes souffrant de tels troubles n'ont pas conscience des facteurs psychologiques qui y sont liés. De plus, les professionnels de la santé qui traitent ces problèmes sont bien souvent tout aussi inconscients des facteurs cognitifs et affectifs sous-jacents: ils risquent ainsi de donner et de renforcer des explications purement physiologiques.
Cependant, on peut se rapporter à l'excellent travail de D. T. Graham (1962, 1972), et à celui, plus récent, de Forman et al. (1980), pour constater que les processus cognitifs et affectifs sont, de manière certaine, liés aux désordres psycho-physiologiques.
Les procédures thérapeutiques utilisant l'hypnose ou le biofeedback seuls ne suffisent pas toujours à modifier de manière efficace les facteurs psychologiques liés à ces troubles.

Par exemple, la patiente décrite dans cet article vit ses migraines diminuer quelque peu lors du traitement par hypnose seule, mais la réduction significative n'intervint qu'après la restructuration de ses idées irrationnelles inconscientes.
L'HRG donne la priorité à la restructuration directe du système de croyances, et aux composants affectifs, physiologiques et comportementaux qui y sont liés.

Cet article, en tant qu'étude d'un cas réel, ne rend pas compte de toutes les variables significatives associées à la migraine. Cependant, les auteurs proposent de combiner les modalités éprouvées de l'hypnose et de l'imagerie avec un processus de restructuration cognitive prenant en compte le rôle des facteurs inconscients.