De nouvelles méthodes de barrière sont peut-être d'un emploi plus facile

Diaphragmes, éponges et capes cervicales évoluent.
La prochaine génération de diaphragmes et de capes cervicales devrait être plus facile à insérer et à retirer, tout en ayant une meilleure stabilité pendant les rapports sexuels.
Cette génération sera en caoutchouc silicone, dont la durée de conservation est supérieure à celle du latex et dont l'emploi est possible par les femmes allergiques au caoutchouc naturel.
Quant aux futures éponges vaginales, elles devraient surtout se distinguer par des doses inférieures de spermicide pour réduire leur pouvoir irritant.

Diaphragmes

D'après plusieurs études conduites aux Etats-Unis auprès de 2.800 femmes, le diaphragme serait un peu plus efficace que l'éponge contraceptive ou la cape cervicale en utilisation typique.¹ Mais les diaphragmes actuels ont plusieurs inconvénients : leur taille doit être déterminée par un prestataire, ils sont en latex, leur insertion et leur retrait sont parfois compliqués et ils ne doivent pas rester en place plus de 24 heures.

Pour éliminer certains de ces inconvénients, deux nouveaux dispositifs ressemblant au diaphragme ont été développés, le Lea-Contraceptivum et la barrière intravaginale SILCS. Ces deux dispositifs n'existent qu'en une seule taille, ce qui élimine l'intervention du prestataire. De plus, ils sont en silicone et non en latex.

Le Lea-Contraceptivum est en forme de cupule et possède un anneau de retrait. Il peut demeurer en place jusqu'à 48 heures. Il possède aussi une valve anti-reflux laissant s'écouler les sécrétions cervicales et qui assure qu'il s'ancre bien en position. Commercialisé sans ordonnance en Allemagne, il n'est pas encore approuvé par la U.S. Food and Drug Administration (FDA). Une étude réalisée par FHI et par Contraceptive Research and Development (CONRAD), un organisme américain, a montré que les taux de grossesse enregistrés avec ce contraceptif sont comparables à ceux observés avec d'autres méthodes de barrière, qu'il s'agisse de la cape cervicale, de l'éponge vaginale ou du diaphragme.² Selon CONRAD, le taux de grossesse à 12 mois du Lea-Contraceptivum est de 15 %, alors qu'il se situe entre 10 et 21 % pour les diaphragmes actuels employés avec un spermicide.³

Mais la FDA demande que des essais cliniques soient conduits sur des échantillons plus nombreux. Un tel essai est en cours chez CONRAD. L'approbation de la FDA est indispensable avant qu'un contraceptif puisse être adopté par les programmes américains d'aide internationale.

La barrière intravaginale SILCS est le fruit d'un autre organisme américain, le Program for Appropriate Technology in Health (PATH), et d'une société privée, SILCS. Dans un essai clinique mené par CONRAD, elle est comparée au diaphragme standard en latex. Sa forme et sa surface alvéolée sont conçues pour faciliter l'insertion et le retrait. Son prix devrait être modéré et son fabricant est d'accord pour le développer tout en gardant à l'esprit les besoins des marchés des pays en développement.

Le potentiel des diaphragmes pour réduire la propagation des maladies sexuellement transmissibles (MST) n'a pas été très étudié, et les scientifiques ignorent s'ils protègent contre le VIH. Il est cependant possible que les diaphragmes jouent un certain rôle prophylactique, car ils recouvrent le col utérin, qui pourrait être le principal site de transmission de ce virus.⁴

Eponges vaginales

Deux éponges contraceptives, Protectaid et Pharmatex, sont aujourd'hui disponibles, principalement au Canada et en Europe. Une troisième éponge, Today, introduite sur le marché américain en 1983, puis retirée en 1995, devrait être de nouveau commercialisée. Des essais cliniques pour tester l'efficacité d'une quatrième éponge, Avert, sont prévus et pourraient commencer bientôt.

Ces quatre éponges sont chacune fabriquées en une seule taille, ce qui permet aux femmes de les acheter sans ordonnance et sans l'assistance d'un prestataire. Elles agissent toutes en obturant le col utérin, en absorbant les spermatozoïdes et en libérant des spermicides. Elles ont une efficacité de plusieurs heures (parfois jusqu'à 24 heures), quel que soit le nombre de rapports sexuels durant cette période. Pour beaucoup d'utilisatrices, ces éponges ont un avantage important, celui de pouvoir être insérées des heures en avance. Mais si l'éponge doit demeurer sur le col au moins 6 heures après le dernier rapport, il faut aussi que la femme évite de dépasser la durée maximale d'insertion recommandée.

Commercialisée en Europe, l'éponge Pharmatex contient 60 mg de chlorure de benzalkonium (BZK), un spermicide. L'éponge Today, qui renfermait 1.000 mg d'un autre spermicide, le nonoxynol-9 (N-9), était un succès sur le marché américain, jusqu'à ce que son fabricant décide d'arrêter sa production pour des raisons financières indépendantes du produit. Ces doses de spermicide sont capables de tuer les agents pathogènes responsables de nombreuses MST, mais ils peuvent irriter la muqueuse vaginale. Théoriquement, chez les femmes qui utilisent souvent et pendant longtemps des éponges avec de telles concentrations, des lésions vaginales peuvent se produire et faciliter la transmission du VIH. C'est pourquoi les chercheurs s'intéressent à des éponges contenant moins de spermicide.

Commercialisée au Canada depuis 1996 et récemment approuvée sur le marché européen, l'éponge Protectaid contient trois spermicides (N-9, BZK et cholate de sodium) à des doses relativement faibles. L'éponge Avert devrait renfermer 100 mg de N-9. Ces deux éponges ont l'avantage d'être vendues déjà humides, sans nécessiter d'eau pour leur emploi.

Peu d'essais cliniques ont été effectués pour connaître l'action prophylactique des éponges contraceptives contre les MST. Seuls les résultats des études réalisées avec l'éponge Today sont disponibles.

En Thaïlande, FHI a mené une étude auprès de 225 femmes exposées à un risque élevé de MST et a observé que les utilisatrices de l'éponge Today au N-9 contractaient moins souvent une chlamydiose ou une blennorragie que les non-utilisatrices.⁵ Une autre étude réalisée à Nairobi, au Kenya, avec 138 prostituées a montré que le risque de contraction d'une blennorragie était réduit de 60 % chez celles employant une éponge au N-9 par rapport à un groupe témoin qui utilisait un placebo.⁶ Cependant, la fréquence des ulcérations génitales (un important facteur de risque pour les infections par le VIH) était supérieure chez les femmes employant l'éponge au N-9. Sur un total de 60 utilisatrices du N-9, 45 % ont contracté le VIH, contre 36 % dans le groupe des 56 femmes recevant le placebo. Il faut souligner que les sujets étudiés se servaient de l'éponge au N-9 plusieurs fois par jour et pour de longues périodes. Les chercheurs ont conclu «qu'il est possible qu'un emploi moins fréquent de l'éponge réduise le risque d'effets néfastes et protège même contre le VIH.»

Avec l'éponge Today imprégnée de N-9, on estime que le taux moyen de grossesses à 12 mois est de l'ordre de 17 % en utilisation typique (14 % chez les femmes nullipares, 27 % chez les femmes unipares et multipares).⁷ Avec l'éponge Protectaid, on a enregistré des taux de grossesse à 12 mois de 23 % en utilisation typique quelle que soit la parité de la femme.⁸

Capes cervicales

Les capes actuelles peuvent rester sur le col utérin jusqu'à 48 heures. Mais elles sont en latex, elles doivent être sélectionnées par un prestataire afin de s'assurer de la bonne taille, et elles peuvent s'avérer difficiles à insérer ou à retirer.

Deux nouvelles capes cervicales sont en cours de développement. La première, appelée FemCap, est en silicone. La femme peut la porter pendant 48 heures. Ressemblant à un chapeau au bord recourbé (venant au contact des parois vaginales autour du col utérin), cette cape est plus facile à positionner. Elle n'exerce aucune pression sur l'urètre comme le font les diaphragmes actuels. C'est peut-être pour cette raison qu'on enregistre moins d'infections urinaires avec la FemCap qu'avec ces derniers, bien que ce phénomène puisse aussi résulter de sa dose plus faible en spermicide. Une attache a été récemment ajoutée pour faciliter son retrait. Cette FemCap modifiée est actuellement testée par CONRAD en collaboration avec FHI.

Une étude menée conjointement par ces deux organismes a montré que l'efficacité contraceptive de la FemCap employée avec un spermicide était inférieure à celle d'un diaphragme standard utilisé avec un spermicide.⁹ La FemCap semble aussi moins fiable que les capes habituelles. Selon les résultats de CONRAD, le taux de grossesse à 12 mois (calculé d'après les grossesses déclarées à six mois) est d'environ 23 % avec la FemCap. Avec les capes habituelles, ce taux est en moyenne de 18 % (de 15 % chez les femmes nullipares à 30 % chez celles ayant eu un ou plusieurs enfants).¹⁰

Une deuxième cape cervicale, Oves Cap, est aussi nouvelle sur le marché. Elle est en silicone et peut demeurer en place pendant trois jours consécutifs. Equipée d'un anneau amovible, elle est à usage unique. Bien que vendue en France, cette cape n'est pas encore approuvée par la FDA. CONRAD conduit actuellement des essais cliniques pour tester son acceptabilité, sa facilité d'insertion et sa tenue durant les rapports sexuels.

Les capes cervicales ont toutes l'inconvénient d'exister en au moins deux tailles, ce qui rend nécessaire l'intervention d'un prestataire. Par ailleurs, en dépit des hypothèses émises par des chercheurs selon lesquelles l'emploi des capes cervicales puisse entraver la pénétration du VIH par le col utérin, leur éventuelle action prophylactique contre les MST doit toujours se confirmer par le biais de la recherche.

-- Kim Best

Notes

1. Development and testing of vaginal contraceptives: addendum to final report. Unpublished paper, Family Health International, 1985; Trussell J, Sturgen K, Strickler J, et al. Comparative contraceptive efficacy of the female condom and other barrier methods. Fam Plann Perspect 1994;26(2):66-72; Bernstein GS. Use-effectiveness study of cervical caps. Unpublished paper. Los Angeles Regional Family Planning Council, 1986.
2. Mauck C, Glover LH, Miller E, et al. Lea's Shield: a study of the safety and efficacy of a new vaginal barrier contraceptive used with and without spermicide. Contraception 1996;53(6):329-35.
3. Hatcher RA, Trussell J, Stewart F, et al., eds. Contraceptive Technology, Seventeenth Revised Edition. (New York: Ardent Media, Inc., 1998)818-21.
4. Haase A. The pathogenesis of sexual mucosal transmission: obstacles to and opportunities for prevention. Microbicides 2000 Conference. Alexandria, VA, March 13-16, 2000; Anderson D. Genital tract inflammation, microbicides, and HIV transmission. Microbicides 2000 Conference. Alexandria, VA, March 13-16, 2000.
5. Rosenberg MJ, Feldblum PJ, Rojanapithayakorn W, et al. The contraceptive sponge's protection against Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae. Sex Transm Dis 1987; 14(3):147-52.
6. Kreiss J, Ngugi E, Holmes K, et al. Efficacy of nonoxynol 9 contraceptive sponge use in preventing heterosexual acquisition of HIV in Nairobi prostitutes. JAMA 1992;268(4):477-82.
7. Family Health International; Trussell.
8. Colin P, Creatsas G, Serfaty D, et al. Multinational, open phase II study of the efficacy, safety and acceptability of the Protectaid contraceptive sponge. Annual meeting of the Society of Gynecologists and Obstetricians of Canada, Ottawa, Canada, June 1999.
9. Mauck C, Callahan M, Weiner DH, et al. A comparative study of the safety and efficacy of FemCap, a new vaginal barrier contraceptive, and the Ortho All-Flex diaphragm. The FemCap Investigator's Group. Contraception 1999;60(2):71-80.
10. Bernstein; Trussell.