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Services améliorés pour les jeunes et les hommes

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Dans le passé, les efforts d'intégration des services d'IST dans les programmes de planification familiale ou de santé maternelle et infantile se sont surtout attachés à l'éducation et au traitement des clientes traditionnelles, typiquement une femme n'ayant qu'un partenaire sexuel et souhaitant éviter une grossesse. Aujourd'hui, certaines organisations de planification familiale ne se contentent pas de trouver de nouveaux moyens d'atteindre les hommes et les adolescents : elles encouragent aussi l'usage du préservatif masculin pour sa double protection anticonceptionnelle et anti-infectieuse, elles soutiennent les initiatives communautaires de promotion du préservatif, et elles incluent dans leur counseling la question des rôles sexuels et des relations entre les sexes afin d'aider les femmes à convaincre leurs partenaires d'utiliser le préservatif.

« La littérature existant sur la question d'intégration des services s'est tellement limitée à la prise en charge syndromique des IST parmi les clientes des centres de planification familiale qu'on perd facilement de vue ce que l'intégration pourrait et devrait inclure », déclare le docteur Ian Askew, qui travaille pour le Population Council au Kenya et qui a beaucoup écrit sur le sujet. On parle de prise en charge syndromique quand diagnostic et traitement se basent sur les signes et les symptômes présentés par une cliente plutôt que sur des tests de laboratoire d'un co ût prohibitif dans certains contextes. Une telle prise en charge tend pourtant à l'inefficacité, car bien des femmes infectées sont asymptomatiques.

En général, le nouveau concept consiste à privilégier la prévention contre le VIH et les autres IST au détriment du diagnostic et du traitement. Dans leurs efforts de prévention, les programmes de planification familiale s'adressent non seulement à leurs clientes traditionnelles, mais aussi aux groupes à haut risque infectieux, en particulier aux jeunes et aux hommes. Les initiatives prises pour les atteindre incluent marketing social, sensibilisation du public, efforts de communication, et activisme centré sur l'amélioration des politiques existantes.¹

C'est à la suite de la Conférence internationale sur la population et le développement qui s'est tenue au Caire en 1994 et qui prônait le concept, que se sont multipliés les efforts d'intégration des services de planification familiale et d'IST. Dans certains pays, notamment en Afrique subsaharienne, les autorités ont décidé d'ajouter les prestations IST aux services de santé primaire. A partir de 1996 par exemple, le Kenya s'est mis à former ses infirmières à l'approche syndromique ; il a aussi amélioré son système de distribution des médicaments utilisés pour traiter ces infections, tout en mettant à jour ses lignes directrices nationales concernant la planification familiale en y incluant la prise en charge des IST. Dans ce pays, un adulte sur dix est infecté par le VIH.²

Intégrer planification familiale et prise en charge des IST est cependant une tâche difficile. Une enquête nationale réalisée récemment au Kenya montre qu'un prestataire sur cinq seulement discute des facteurs de risque infectieux pendant le counseling. Et un seul sur dix encourage l'usage de préservatifs pour se protéger contre les IST.³

Activités de prévention

En analysant divers modèles d'intégration appliqués dans le monde entier, des experts ont pu confirmer le potentiel des messages de prévention ciblant les femmes et invitant au changement des comportements. Mais l'influence de tels messages sur les femmes demeure limitée, surtout quand elles sont mariées et qu'elles n'ont qu'un partenaire sexuel. Ces messages auraient plus d'impact s'ils ciblaient les partenaires masculins. « Dans le cadre des centres de planification familiale, l'invite à des changements comportementaux semble n'avoir d'effet significatif que sur les femmes qui apprennent aussi à obtenir de leurs partenaires des rapports protégés, ou si elle vise d'autres segments de la population, comme les femmes jeunes et non mariées, les prostituées et les hommes », ont conclu les auteurs de cette analyse. Mais l'ouverture des programmes de counseling à ces groupes demandera du temps.

Dans l'immédiat, selon les experts, promouvoir la double protection offerte par le préservatif masculin serait l'initiative de prévention contre les IST la plus facile à mettre en uvre au sein des programmes de planification familiale.⁴

Certains projets d'intégration éprouvent de nouveaux moyens d'atteindre les hommes et les jeunes. Celui mené au Brésil, au Honduras et en Jamaïque avec des organisations nationales affiliées à la Fédération internationale pour la planification familiale (IPPF) a permis de lancer des campagnes de prévention contre les IST ciblant les hommes dans les usines ou dans des contextes communautaires, ainsi que les adolescents dans leurs écoles comme en dehors. Et la formation des personnels inclut les manières d'apprendre aux clientes à négocier l'usage du préservatif avec leurs partenaires.⁵

Au Brésil et au Honduras, les programmes de l'IPPF ont commencé des campagnes de marketing social pour promouvoir le préservatif. Les préservatifs comptent aujourd'hui pour plus de la moitié des années-couple de protection permises par l'ensemble des méthodes contraceptives du programme brésilien.⁶ Les planificateurs de plusieurs nations africaines se sont servis des expériences brésilienne et jamaïcaine comme modèles pour leurs propres programmes de planification familiale. Ils ont en particulier incorporé des « initiatives ciblant les jeunes et tenant compte des rôles sexuels », précise Antero Veiga du bureau IPPF pour l'Afrique.

Des chercheurs ont analysé les efforts d'intégration entrepris au Ghana, au Kenya, en Afrique du Sud et en Zambie. Leur travail a porté sur 20 centres de santé dans chaque pays. Selon eux, il existe « un besoin urgent de réexaminer la constante priorité accordée aux services de planification familiale », notamment aux services cliniques. Et il subsiste « toujours un désintérêt relatif pour de larges groupes de la population comme les hommes, ou les femmes non mariées et sexuellement actives », qui ne s'adressent que rarement aux services de planification familiale ou à ceux de santé maternelle et infantile.

Selon les chercheurs, un élément critique serait l'intégration des services pour IST dans ceux de soins prénatals. Dans trois des quatre pays étudiés, quatre femmes enceintes sur cinq fréquentent en effet de tels services à un moment ou à un autre de leur grossesse.⁷ Un simple test de dépistage peut par exemple permettre le diagnostic, puis le traitement d'une cliente atteinte de syphilis. Ce test s'effectue durant la visite de la femme et, si besoin est, de la pénicilline peut être administrée immédiatement. Chez la femme enceinte, une syphilis non traitée peut provoquer une fausse couche, un mort-né, une naissance prématurée ou l'infection du nouveau-né. Une transmission au ftus se produit dans au moins 20 % des cas.

Prise en charge syndromique

Alors que les responsables des politiques de santé s'efforcent de trouver de nouveaux moyens de combattre les IST et l'épidémie de VIH, ils constatent avec découragement que la prise en charge syndromique retenue pour le diagnostic et le traitement des clientes des services de planification familiale est loin d'être satisfaisante.⁸

Dans certains pays où les tests de dépistage de la plupart des IST sont trop co ûteux, des algorithmes (arbre décisionnels) ont été développés par différentes organisations, dont l'Organisation mondiale de la Santé (OMS). Composés d'une succession de questions organisées sous forme d'un diagramme, ces aides au diagnostic permettent aux prestataires d'identifier les maladies en se basant sur leurs signes et leurs symptômes. Ces modèles sont fiables tant qu'il s'agit d'infections accompagnées d'ulcérations, comme la syphilis ou le chancre mou. Mais quand les manifestations cliniques sont moins spécifiques ou quand l'infection est asymptomatique, les algorithmes deviennent caduques.

Chez la femme, la gonorrhée et la chlamydiose sont par exemple souvent discrètes. Il est alors difficile de les détecter avec une approche syndromique. Ces deux infections du col utérin représentent chaque année autour de 45 % des nouveaux cas d'IST curables. Non traitées, elles peuvent avoir de graves conséquences.

Afin d'améliorer la fiabilité de l'algorithme pour écoulement vaginal, les programmes ont élaboré de nouvelles aides pour le dépistage des femmes ayant un risque élevé d'infection du col. Il s'agit d'« évaluations des risques ». De telles évaluations abordent d'autres questions que celles sur les seuls signes et symptômes médicaux. La femme a-t-elle des partenaires multiples ? A-t-elle eu un nouveau partenaire au cours des derniers trois mois ? Une enquête coordonnée par FHI a permis d'analyser les modèles d'évaluation des risques utilisés au sein des populations à faible risque d'infection. Les chercheurs ont conclu que « à moins de rendre ces évaluations des risques plus pointues, elles resteront prometteuses, mais inefficaces sur les sites à faible prévalence » tels que les dispensaires de planification familiale et de soins prénatals.⁹

Plusieurs experts du Population Council ont récemment examiné 29 études consacrées à l'application de différents outils de dépistage et d'approches syndromiques pour le diagnostic et le traitement des femmes présentant un écoulement vaginal. « Cet examen a révélé que l'emploi d'algorithmes de diagnostic et de simples critères de dépistage, ou celui d'outils d'évaluation des risques, sont d'efficacités voisines pour la détection de la gonorrhée ou de la chlamydiose chez la femme », ont rapporté ces experts. « Ces méthodes conduisent sans cesse à d'importantes erreurs en diagnostiquant à tort un grand nombre de femmes n'ayant pas besoin d'un traitement ». Selon la conclusion de ces experts, les cliniciens devraient consacrer leur temps à informer leurs clientes et à leur délivrer des préservatifs plutôt qu'à dispenser des soins inefficaces.¹⁰

Une récente étude s'est intéressée à l'efficacité de l'approche syndromique appliquée depuis plusieurs années dans cinq centres de santé de Nakuru, dans le nord-est du Kenya. Plus de 900 clientes des services de planification familiale et plus de 800 femmes consultant ceux de soins prénatals ont participé à ce projet. Ces femmes ont été soumises à des examens médicaux et pelviens. Elles ont aussi été évaluées au moyen d'un algorithme pour écoulement vaginal (signes et symptômes des IST), ainsi qu'un questionnaire d'évaluation des risques. La plupart des femmes porteuses d'une infection étaient en fait asymptomatiques. L'algorithme pour écoulement vaginal n'a permis de détecter qu'une faible proportion des participantes dont l'infection a été confirmée par les tests de laboratoire (5 % des clientes des services de planification familiale et 16 % de celles des services de soins prénatals). La conclusion de cette étude invite le programme à privilégier la prévention.¹¹

En Jamaïque, FHI a réalisé une étude comparative de la fiabilité de différentes méthodes de diagnostic avec des clientes des centres de planification familiale dont l'infection cervicale était asymptomatique. Parmi les cinq méthodes étudiées, celle de l'algorithme de l'OMS sur les écoulements vaginaux avec évaluation des risques (adaptée pour la Jamaïque) s'est révélée la moins efficace. Plus difficiles d'emploi, deux autres algorithmes d'évaluation des risques qui mettaient l'accent sur divers facteurs ont donné les meilleurs résultats. Et une analyse rapide des risques couplée à un simple test sur bandelette réactive (dosage des estérases leucocytaires) est apparue quant à elle d'une fiabilité presque équivalente à celle des méthodes précédentes et d'une plus grande simplicité d'application. « Même sans bandelettes pour tester les urines, il est sans doute préférable de poser de simples questions pour cerner les risques plutôt que de se fonder sur l'algorithme de l'OMS, si l'on veut dépister les clientes de planification familiale ayant besoin d'un counseling sur les IST, d'une recommandation vers un spécialiste ou d'un traitement présomptif », explique Alan Spruyt, qui travaille chez FHI et qui a participé à la coordination de cette étude.¹²

Problèmes de coûts

L'intégration des services de planification familiale et des services pour IST pose aussi d'autres problèmes : ceux des systèmes de financement et de la limitation des ressources disponibles pour la formation, la supervision, la diffusion des lignes directrices, et la création de documents et de matériels utiles d'information, d'éducation et de communication.

On tend à croire qu'en intégrant les services IST dans les infrastructures existantes de planification familiale et de santé maternelle, on gagnera en rentabilité. Les premières études réalisées indiquent que des services intégrés peuvent effectivement réduire les co ûts. Datant de 1996, une analyse des activités de dispensaires kenyans a montré qu'en traitant au cours d'une même visite une cliente venue consulter pour des contraceptifs oraux, mais présentant des symptômes d'infection, le co ût n'était que de 8,60 dollars U.S. contre 12,40 dollars pour les prestations de services séparés.¹³

Mais les analystes du co ût des services intégrés ont commencé à examiner l'efficacité de l'approche syndromique, et il est aujourd'hui moins certain que cette dernière permettent de réelles économies. Une étude des moyens de dépistage des IST chez les femmes fréquentant des centres de planification familiale du Zimbabwe a ainsi conclu que les méthodes de diagnostic basées exclusivement sur les signes et les symptômes ne sont pas les plus rentables. Les chercheurs ont comparé quatre méthodes de diagnostic, allant d'une approche syndromique (2,48 dollars U.S. par patiente) au test systématique de laboratoire pour toutes les clientes (25,77 dollars par patiente).

Si la méthode syndromique était la moins chère, elle demeurait pourtant inabordable dans certains dispensaires. De plus, elle s'est révélée souvent inefficace : elle n'a pas permis de dépister les trois quarts des femmes infectées, et plus de la moitié des femmes traitées étaient en réalité exemptes d'IST (confirmation par tests de laboratoire).¹⁴

« Nous avons constaté que les prestataires des services de planification familiale ont les compétences techniques nécessaires à la prise en charge des IST, et que, par suite, on pourrait l'ajouter à leurs responsabilités », explique Rick Homan (FHI) qui a collaboré à cette étude. « Cependant, s'il y a faisabilité, elle ne garantit pas que le service soit le plus rentable ou même simplement abordable. Notre travail a montré que les algorithmes étaient inefficaces, car trop de clientes (infectées ou non) recevaient un traitement inapproprié. De plus, tous les modèles étudiés pour le dépistage des IST chez les clientes des centres de planification familiale se sont révélés trop co ûteux pour le budget du ministère de la Santé ». A cause du co ût prohibitif des diverses approches de diagnostic et traitement des IST, le rapport a recommandé que les programmes de planification familiale de la région portent plutôt leurs efforts sur des stratégies de prévention.

Notes

1 Shelton JD. Prevention first: a three-pronged strategy to integrate family planning program efforts against HIV and sexually transmitted infections. Int Fam Plann Perspect 1999;25(3):147-52.
2 Askew I, Fassihian G, Maggwa N. Integrating STI and HIV/AIDS services at MCH/family planning clinics. In Miller K, Miller R, Askew I, et al, eds. Clinic-based Family Planning and Reproductive Health Services in Africa: Findings from Situation Analysis Studies. (New York: Population Council, 1998)199-216.
3 National Council for Population and Development, Ministry of Health, ORC Macro. Kenya Service Provision Assessment Survey 1999. Calverton, MD: ORC Macro, 2000.
4 O'Reilly KR, Dehne KL, Snow R. Should management of sexually transmitted infections be integrated into family planning services: evidence and challenges. Rep Health Matters 1999;7(14): 49-59.
5 Becker J, Letiman E. Introducing sexuality within family planning: the experience of three HIV/STD prevention projects from Latin America and the Caribbean. Quality/Calidad/Qualité 1997;8.
6 Frautschi F. Long-term outcomes of the IPPF/WHR transition project add-on: integration of HIV/STI prevention in family planning. Unpublished paper. International Planned Parenthood Federation/Western Hemisphere Region, 2000.
7 Mayhew SH, Lush L, Cleland J, et al. Implementing the integration of component services for reproductive health. Stud Fam Plann 2000;31(2): 151-62.
8 Mindel A, Dallabetta G, Gerbase A, et al., eds. Syndromic approach to STD management. Sex Trans Infec 1998;74(S):S1-178.
9 Welsh M, Feldblum P, Chen S. Sexually transmitted disease risk assessment used among low-risk populations in East/Central Africa: a review. East Afr Med J 1997;74(12):764-71.
10 Sloan NL, Winikoff B, Haberland N, et al. Screening and syndromic approaches to identify gonorrhea and chlamydial infection among women. Stud Fam Plann 2000;31(1):55-68.
11 Solo J, Maggwa N, Wabaru JK, et al. Improving the management of STIs and MCH/FP clients at the Nakuru Municipal Council Health Clinics, 1999. In Frontiers in Reproductive Health: Electronic Library 1900-1999. New York: Population Council, 2000.
12 Ward E, Spruyt A, Fox L, et al. Strategies for STD detection among family planning clients in Jamaica. Unpublished paper. Family Health International, 2000.
13 Twahir A, Maggwa BN, Askew I. Integration of STI and HIV/AIDS Services with MCH-FP Services: A Case Study of the Mkemani Clinic Society in Mombasa, Kenya, Operations Research and Technical Assistance, Africa Project II. New York: Population Council, 1996.
14 Maggwa N, Askew I, Marangwanda C, et al. Demand for and Cost-effectiveness of Integrating RTI/HIV Services with Clinic-based Family Planning Services in Zimbabwe. New York: Population Council, 1999.

Notes