La fécondité
et l'activité sexuelle ne s'éteignent certes pas chez l'homme
ou la femme après quarante ans, et la moitié peut-être des
femmes sont aptes à procréer bien au-delà de cet âge.1 Mais
les risques associés à la grossesse sont multipliés par cinquante
pour ce groupe d'âge par rapport aux femmes de vingt à trente
ans.2
"Le
risque d'hémorragie est plus élevé pendant et après l'accouchement"
chez les femmes de plus de quarante ans, déclare le docteur
Judith Fortney, scientifique de FHI spécialisée dans la santé
maternelle. "De plus, certaines femmes de cet âge souffrent
d'affections chroniques telles que l'hypertension, le diabète
et les maladies cardiaques", ce qui aggrave encore le risque
de complications pendant la grossesse. De surcroît, une grossesse
tardive peut être dangereuse pour le foetus et le nourrisson.
Passé l'âge de quarante ans, les femmes ont plus de risques
de faire une fausse couche ou de mettre au monde des enfants
présentant des malformations congénitales, notamment le syndrome
de Down (type d'arriération mentale), et les enfants nés de
femmes âgées ont un taux plus élevé de mortalité périnatale.
Le risque de malformation congénitale chez le nouveau-né augmente
également avec l'âge du père ; or, si la femme est âgée, il
est probable que son partenaire est, lui aussi, d'un certain
âge.
La femme
atteint généralement la ménopause -- la fin de ses règles
et de sa capacité procréatrice -- entre l'âge de 45 et 55
ans. Il est vrai que la fertilité féminine décline à partir
de 35 ans ; pourtant, "beaucoup de femmes ayant passé cet
âge deviennent enceintes", déclare le docteur Fortney. "On
observe une variabilité extraordinaire de la fécondité individuelle"
parmi les femmes.
Bien
que les femmes dans les pays en développement aient maintenant
tendance à retarder leur procréation, une grossesse inattendue
survenue sur le tard constitue un événement dont beaucoup
de femmes auraient préféré se passer. Les femmes de plus de
40 ans sont plus enclines à recourir à l'avortement lorsqu'elles
se découvrent enceintes que ne le sont celles de 20 à 40 ans.
En 1992, aux Etats-Unis, plus du tiers des femmes enceintes
de 40 à 44 ans ont décidé d'interrompre leur grossesse, proportion
plus élevée que pour toute autre tranche d'âge à l'exception
des femmes de moins de 20 ans, signale le docteur Stanley
Henshaw, directeur adjoint de la recherche à l'Institut Alan
Guttmacher de New York.
"Les
femmes de plus de 40 ans ont encore besoin de moyens fiables
de contraception", affirme pour sa part le docteur Carlos
Huezo, directeur médical de la Fédération internationale de
planification familiale (IPPF), qui a son siège à Londres.
"Les prestataires doivent être prêts à aider ces femmes à
choisir la méthode qui convient à leur situation et à leurs
besoins." Les hommes peuvent aussi jouer un rôle vital, dit-il,
en aidant leur femme à choisir un contraceptif approprié ou
en utilisant eux-mêmes une méthode de contraception. Les hommes
de plus de 40 ans ont également besoin de méthodes efficaces
de planification familiale, ajoute-t-il, du fait qu'ils restent
féconds pendant pratiquement toute leur vie adulte. Ils peuvent
continuer à recourir aux quatre options qui leur sont disponibles,
à savoir le préservatif, la vasectomie, l'abstinence périodique
et le retrait, mais ils sont confrontés à de nouvelles situations
à mesure qu'ils vieillissent.
Les
prestataires doivent interroger systématiquement chaque client
pour identifier tout état de santé susceptible d'accroître
le risque associé à l'emploi d'une méthode contraceptive,
fait observer le docteur Huezo. C'est ainsi, par exemple,
que l'hypertension, le diabète, le tabagisme et les antécédents
de maladie cardiovasculaire augmentent le risque lié à l'emploi
de contraceptifs hormonaux contenant de l'oestrogène (contraceptifs
oraux combinés et certains injectables). Les saignements inexpliqués
sont particulièrement importants du fait qu'ils pourraient
signaler un cancer endométrial ou ovarien, qui est plus commun
à mesure que la femme approche de la ménopause.
Outre
les facteurs liés à la santé, le personnel de planification
familiale doit examiner d'autres questions. Le couple a-t-il
une préférence au sujet d'une méthode de planification familiale
? Souhaite-t-il une méthode de contraception permanente ou
temporaire ? Quel est son degré d'activité sexuelle ? Quels
contraceptifs a-t-il utilisé par le passé, et qu'en ont été
les résultats ? Risque-t-il de contracter une maladie sexuellement
transmissible (MST) ?
"Les
idées préconçues abondent au sujet des couples d'un certain
âge, par exemple qu'ils cessent d'avoir des rapports sexuels
passé la quarantaine, ou que les femmes de plus de 40 ans
sont désormais à l'abri d'une MST ; mais tout cela est faux",
affirme le docteur Fortney. "Le personnel doit toujours se
renseigner."
Les
méthodes pour les couples d'un certain âge
En général,
les femmes périménopausales -- celles qui approchent de la
ménopause -- ont plus de choix en matière de moyens contraceptifs
que n'en ont les femmes plus jeunes, indique le docteur Fortney.
Tout d'abord, elles sont plus nombreuses à envisager une méthode
permanente, telle la stérilisation chirurgicale. Deuxièmement,
certaines méthodes qui pourraient déplaire aux jeunes en raison
de leur taux d'échec accru -- les méthodes de barrière, par
exemple -- pourraient mieux convenir aux femmes plus âgées,
du fait de leur fertilité moindre. Cependant, en raison des
transformations physiques que la ménopause fait subir au corps,
certaines méthodes contraceptives possèdent des avantages
et des inconvénients précis.
Lors
de la périménopause, le ralentissement de la production d'oestrogène
par les ovaires provoque des changements physiques importants.
Les règles peuvent devenir irrégulières, soit plus fréquentes,
soit au contraire plus espacées, et d'une abondance variable.
Pourtant, si elle a des règles irrégulières, une femme peut
concevoir. Evidemment, l'irrégularité rend plus aléatoires
les méthodes naturelles de planification familiale.
Une
femme peut présenter d'autres symptômes encore à l'approche
de la ménopause. Son vagin peut perdre en partie de sa capacité
de lubrification, les rapports peuvent ainsi devenir douloureux
et elle peut commencer à présenter divers symptômes tels que
l'incontinence urinaire et les bouffées de chaleur. De plus,
la perte d'oestrogène provoque des changements biologiques
moins évidents. Il se peut que les os se fragilisent, et la
prévalence des affections cardiaques augmente. L'abandon du
tabac et l'adoption d'un régime alimentaire nutritif accompagné
d'exercice physique régulier peuvent aider une femme à se
préparer à la ménopause.3
Pour
les hommes et les femmes d'un certain âge qui ont eu le nombre
d'enfants qu'ils désirent, la stérilisation chirurgicale est
une excellente méthode contraceptive. Aux Etats-Unis, quelque
47 pour cent des femmes âgées de 40 à 44 ans et susceptibles
de concevoir optent pour cette méthode.4 Elle est très efficace
pour toutes les tranches d'âge et son taux d'échec est particulièrement
faible pour les femmes plus âgées, selon une étude récente
de plus de 10.000 femmes réalisée par les Centers for Disease
Control and Prevention (CDC) des Etats-Unis et l'université
Princeton.5 Les femmes stérilisées à l'âge de 34 ans ou plus
avaient moins de chances de tomber enceintes que n'en avaient
les femmes stérilisées entre 28 à 33 ans, même après avoir
effectué un ajustement statistique pour tenir compte de la
méthode de stérilisation, de la race et du lieu de l'étude.
Cependant, en cas de défaillance, une femme et son médecin
doivent veiller au risque de grossesse ectopique.
La stérilisation
chirurgicale prémunit contre le cancer ovarien, lequel est
un motif d'inquiétude pour les femmes plus âgées. Le regret
après une stérilisation est également moins fréquent chez
les femmes de cette tranche d'âge, déclare le docteur Sangeeta
Pati, d'AVSC International.
Il n'en
demeure pas moins que la chirurgie présente un léger risque,
qu'il faut peser contre le nombre d'années que la femme profitera
de la procédure. Par exemple, si elle approche la cinquaintaine,
une autre méthode pourrait peut-être mieux convenir. "Les
méthodes non chirurgicales à long terme, telles que le DIU,
sont également d'excellentes options pour les femmes extrêmement
obèses, pour celles qui ont des problèmes respiratoires et
pour celles qui présenteraient des contre-indications chirurgicales",
déclare le docteur Pati. Toutefois, même pour les femmes dotées
de ces caractéristiques, il ne faudrait pas exclure d'office
une procédure chirurgicale, celle-ci pouvant quand même présenter
un risque moindre comparé à ceux associés à une grossesse
involontaire.
La vasectomie
est encore moins dangereuse et plus facile, et la convalescence
plus rapide, que pour la stérilisation tubaire chez les femmes.
La vasectomie peut se faire dans le bureau du médecin, au
moyen d'une anesthésie locale et sans incision. "On doit considérer
la stérilisation chirurgicale tant masculine que féminine
comme une procédure permanente, qui ne convient pas aux personnes
indécises, à celles qui se trouvent dans une relation affective
instable ou qui ont une crise de la quarantaine. La prise
en compte de tous ces facteurs doit faire partie intégrante
de toute séance de counseling", déclare le docteur Pati.
Les
DIU
Pour
la femme mûre qui désire une méthode à long terme mais qui
refuse l'option chirurgicale, un DIU peut convenir, à condition
qu'elle ne risque pas de contracter une MST. Les DIU ont peu
d'effets systémiques et certains DIU au cuivre ont une durée
d'utilisation de dix ans. Une femme qui choisit cette méthode
après l'âge de 40 ans peut la considérer comme permanente
du fait qu'elle l'accompagnera jusqu'à ce qu'elle atteint
la ménopause.
Le DIU
présente cependant l'inconvénient d'augmenter parfois les
saignements. Il importe d'examiner ces derniers, surtout chez
les femmes d'âge mûr, du fait qu'ils pourraient indiquer l'existence
d'un cancer des voies reproductives ou d'une autre affection.
Pour les femmes sujettes à l'anémie et qui ont des saignements
abondants non dus à un cancer, des suppléments en fer constituent
un complément important à l'emploi d'un DIU. Le personnel
de planification familiale doit en outre vérifier que l'utilisatrice
potentielle d'un DIU n'a pas de fibromes utérins, tumeurs
bénignes capables de déformer l'utérus et d'empêcher l'implantation
correcte du DIU.
Les
DIU qui libèrent du lévonorgestrel peuvent diminuer les saignements.
Il semble également que ces DIU réduisent l'incidence de fibromes
utérins ainsi que le risque d'hystérectomie par rapport aux
DIU au cuivre, indique M. Irving Sivin, scientifique auprès
du Population Council.6
Les
méthodes de barrière
Les
femmes qui souhaitent encore procréer ou qui, ayant des rapports
sexuels peu fréquents, désirent une méthode liée au coït,
pourraient envisager une méthode de barrière. "Les méthodes
de barrière ont peu de contre-indications médicales", indique
le docteur Paul Feldblum, chercheur de FHI qui étudie ces
dispositifs. Les diaphragmes et les préservatifs sont à peu
près deux fois plus efficaces pour les femmes de plus de 35
ans que pour les femmes plus jeunes, dit-il. Néanmoins, les
méthodes de barrière ont un taux d'échec plus élevé que la
plupart des autres moyens contraceptifs.
Outre
leur innocuité, les méthodes de barrière ont des avantages
non liés à la contraception. Les spermicides employés avec
les diaphragmes et avec certains préservatifs lubrifiés peuvent
se substituer au lubrifiant vaginal naturel qui diminue avec
l'âge. Les méthodes de barrière protègent en outre contre
les MST, problème qui pourrait inquiéter certains hommes et
femmes d'âge mûr.
Le diaphragme
présente cependant un désavantage, à savoir que si une femme
a eu beaucoup d'enfants ou commence à perdre du tonus musculaire
vaginal en raison des changements périménopausals, le diaphragme
risque de ne plus bien tenir et de se déloger. Les femmes
affectées de problèmes de l'urètre dus à une diminution d'oestrogène
risquent de contracter des infections lorsqu'elles utilisent
un diaphragme.
Quant
à l'homme, à mesure qu'il prend de l'âge, il a parfois plus
de mal à réaliser et à maintenir une érection, aussi risque-t-il
de ne pas pouvoir se servir d'un préservatif aussi efficacement.
Il faut placer le préservatif sur le pénis en érection et
cette érection doit être maintenue, sinon le préservatif peut
glisser. Une deuxième difficulté pour un homme d'un certain
âge est que le préservatif peut diminuer la sensibilité pénienne,
laquelle décline aussi avec l'âge.
Network, Automne
1997, Volume 18, Numéro 1 .
© Copyright 1999, Family Health International (FHI)
