La polyarthrite rhumatoïde (2/3)

Diagnostic

Le diagnostic est délicat car le début de la maladie peut être pris pour une arthrite banale. Or le diagnostic précose est indispensable pour éviter l'évolution de la maladie et l'attaque des articulations.

Au début de la maladie, la symétrie et la multiplicité (au moins 3) des articulations touchées, la durée des raideurs matinales, la persistance des inflammations malgré un traitement sont les premiers critères.
Les radiographies sont normales et le facteur rhumatoïde n'est pas présent.

Dans les formes évolutives, des examens complémentaires sont indispensables en complément des données cliniques.

• recherche du facteur rhumatoïde dans le sang, qui n'est détectable que 6 mois après le début de la maladie et n'est pas présent dans 20 à 30% des cas.
• Lorsque les facteurs rhumatoïdes IgM sont absents, la mise en évidence des anticorps anti-kératine et des anticorps antipérinucléaires a une bonne valeur diagnostique et, de plus en plus, une valeur pronostique.
• radiographies des articulations et quantification des lésions pour évaluer les pincements articulaires, les érosions osseuses, les destructions épiphysaires, les luxations secondaires.

Traitement

La PR peut être traitée avec efficacité, si le traitement est appliqué très tôt d'où l'utilité du diagnostic précoce. Sa prise en charge doit être globale (ANDAR), et ne pas se limiter au traitement médicamenteux. L'accompagnement psychologique et l'information du malade est indispensable pour l'aider à lutter contre la maladie. La rééducation fonctionnelle, les traitements locaux, les interventions chirurgicales dans certains cas font partie du traitement.

Le traitement médicamenteux

1. Les traitements symptomatiques qui calment la douleur

• Les antalgiques qui soulagent la douleur à faible dose et diminuent l'inflammation, mais ont des effets indésirables sur le tube digestif (aspirine, paracétamol et ses dérivés...) et une efficacité limitée.
• les anti-inflammatoires constitués de 2 groupes principaux :
  - les corticoïdes, c'est à dire la cortisone et tous ses dérivés de synthèse.
  Leur utilisation prolongée par voie générale et à forte dose nécessite une stricte surveillance médicale, car leurs effets secondaires sont nombreux (décalcification, diabète, ulcère digestifs...).
  L'utilisation des corticoïdes par infiltration locale est efficace, mais leur répétition peut causer des effets secondaires au niveau général.
  - les anti-inflammatoires non stéroïdiens administrés par voie générale ou locale, exposent les malades aux risques digestifs, allergiques...

2. Les traitements de fond qui freinent l'évolution de la maladie

• les anti-rhumatismaux
  - les sels d'or : abaissent le taux de facteur rhumatoïde et sont un des meilleurs traitement de fond contre la PR,
  - les dérivés thiolés : la D-penicillamine, produit de dégradation de la pénicilline,
  - les antipaludéens,
  - les immunodépresseurs
  • le méthotrexate, qui est le plus utilisé même s'il peut avoir des effets indésirables,
  • Arava® (léflunomide) du Laboratoire Aventis, qui est un immunomodulateur capable de ralentir la prolifération des lymphocytes T activés. Il a obtenu récemment une autorisation de mise sur le marché dans le cadre d'une procédure européenne centralisée réservée aux molécules innovantes.

3. Une nouvelle génération de médicaments pour contrôler la maladie en agissant sur les cytokines (anti-TNF).

Les inhibiteurs de la TNF (Tumor Necrosis Factor), une cytokine pro-inflammatoire sécrétée par les macrophages qui joue un rôle pivot dans la pathogenèse de la polyarthrite rhumatoïde ont prouvé leur efficacité dans le traitement de la PR, dans les cas réfractaires au méthotrexate.

2 types de molécules :

• une protéine de fusion : Etanercept (voir les dépêches de caducee.net sur le sujet),
• un anticorps monoclonal chimérique - homme et souris : Infliximab qui a obtenu une autorisation de mise sur le marché européen en juin 2000 (voir les dépêches de caducee.net sur le sujet).

La réadaptation fonctionnelle

La rééducation fonctionnelle par kinésithérapie ou ergothérapie permet de combattre les mauvaises attitudes et de garder la mobilité des articulations. Elle est adaptée au degré d'évolution de la maladie.

Le traitement local

• les infiltrations locales de corticoïdes ou d'anti-inflammatoires
• les ponctions pour évacuer le liquide synovial
• la synoviorthèse : destruction de la synoviale par injection dans la jointure d'une substance radioactive ou non

Le traitement chirurgical

Le remplacement des articulations par des prothèses au niveau des hanches ou des genoux peut permettre à certains malades de retrouver leur mobilité, après une bonne rééducation fonctionnelle.
Interventions les plus pratiquées :
- synoviectomie articulaire (exérèse du pannus synovial),
- arthrodèse,
- atteintes tendineuses traitées par synoviectomie chirurgicale.

Les cures thermales

Elles améliorent souvent les symptômes de la maladie. La PR est prise en charge à 100% par la Sécurité Sociale.

Conseils aux personnes atteintes de PR

L'ANDAR (Association Nationale de Défense contre l'Arthrite) donne de précieux conseils aux personnes atteintes de PR : "Les personnes désormais réduites à vivre avec cette maladie doivent s'efforcer de mener une vie aussi normale que possible, en s'attachant à conserver les activités qui leur apportent détente et plaisir."

Donc conserver son autonomie en gardant son activité professionnelle, ses activités sportives dans la mesure où elles n'induisent pas de douleur.

Ne pas laisser s'installer des mauvaises positions, qui sont souvent des positions de confort, mais sont nuisibles. Des aides techniques peuvent être utilisées mais seulement dans les cas où l'atteinte articulaire empêche de faire un mouvement particulier.

Un dérouillage articulaire quotidien (dans un bain chaud par exemple) est indispensable pour diminuer l'inflammation et les déformations.