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PUB I Bref historique D'août 1990 à avril 1991, le conflit contre l'Irak a regroupé des troupes d'une coalition de près de 40 pays, dont majoritairement les Etats-Unis (avec 700 000 hommes), la Grande Bretagne (50000 hommes) et la France (25000 hommes). A partir de 1993, d'abord aux Etats-Unis puis en Grande Bretagne, des plaintes et déclarations de symptômes ont été enregistrées de la part de militaires ayant servi dans le Golfe. Une grande variété de problèmes de santé a été présentée par un nombre non négligeable de « vétérans » (près de 10% de soldats américains en auraient été victimes). De nombreuses causes sont évoquées en relation avec la guerre du Golfe (fumées de puits de pétrole en feu, maladies infectieuses, effets secondaires de médicaments utilisés comme antidotes d'armes chimiques (pyridostigmine), insecticides, uranium appauvri, vaccinations, armes de guerre chimiques ou biologiques, climat et conditions de vie, stress psychologique. ..) et la notion médiatique de syndrome de la guerre du Golfe est alors évoquée. Dès janvier 1994, le Ministère de la Défense Américain a mis en place un Comité chargé de coordonner les efforts pour répondre aux problèmes de santé des vétérans de la guerre du Golfe et a débloqué une somme considérable ( 155 millions de dollars) pour encourager des recherches nationales et internationales sur le sujet. Ces travaux, dont certains sont terminés et d'autres encore en cours, ont conduit à de très nombreuses publications scientifiques dont 350 ont été analysées par notre groupe. Des milliers d'autres publications (revues générales, journaux, rapports. ..) ont été réalisées Outre-Atlantique. En France, chez les combattants de la guerre du Golfe qui semblent avoir bénéficié sur le terrain d'un encadrement médical de proximité (généralistes et psychiatres), il n'a pas été relevé de phénomènes pathologiques aigus atypiques. Au décours du conflit le réseau de santé militaire (médecins d'unité, experts, hôpitaux...) n'a pas observé, chez les militaires d'active (visite médicale annuelle et surveillance épidémiologique) de signes ou symptômes en faveur d'une pathologie inhabituelle et significative. Par contre les anciens du Golfe rendus à la vie civile n'ont pas bénéficié de ce type de suivi personnalisé. Devant la non-émergence de pathologies nouvelles et/ou inexpliquées de 1991 à 2000, le service de santé des armées n'a pas mis en place de surveillance spécifique ni mené d'enquête ciblée chez les anciens combattants du Golfe (ce qui traduit l'absence de publications référencées sur ce thème par des auteurs français). La forte médiatisation du conflit du Golfe n'a pas entraîné non plus de très sensible augmentation du nombre des « plaignants », ni demandeurs de bilan de santé ou de réparation auprès du secrétariat des anciens combattants et 200 demandes de pension militaire d'invalidité ont été enregistrées. Une association de défense des soldats victimes de la guerre du Golfe (A VIGOLFE) est créée en juin 2000. Parallèlement, le Ministère de la Défense a créé un groupe d'experts militaires en juin 2000, puis a sollicité, en octobre, avec le Secrétariat d'Etat à la Santé, la mise en place d'un groupe de travail indépendant. Une Mission d'Information Parlementaire présidée par le Député Bernard Cazeneuve a été mise en place en octobre 2000. Il Préambule Il.1. Difficultés méthodologiques Les scientifiques travaillant sur les conséquences sanitaires de la guerre du Golfe, en dehors des conséquences directes d'opérations militaires, sont confrontés à de nombreuses difficultés dont l'exposé résumé nous semble nécessaire. 1 - Pour bien décrire la situation sanitaire d'une population, il faut : -soit disposer de la totalité de la population, -soit en extraire un échantillon représentatif. En-dehors de certains indicateurs (mortalité, hospitalisations), les plaintes présentées par les vétérans américains n'ont jamais été analysées dans leur exhaustivité et les échantillons étudiés, et décrits dans l'abondante littérature que nous avons analysée, sont rarement représentatifs de l'ensemble des soldats présents sur les sites de la guerre du Golfe. 2- Pour apprécier la fréquence d'événements pathologiques, il faut pouvoir les dénombrer selon une classification claire et acceptée. Dans le cas des conséquences de la guerre du Golfe, nous verrons que les symptômes sont très divers, difficiles à classer et d'une certaine manière à comptabiliser . 3- Pour imputer des événements pathologiques à la guerre du Golfe, il faut démontrer que ces événements sont plus fréquemment rencontrés chez les militaires ayant participé à la guerre du Golfe que chez ces mêmes militaires « s'ils n'avaient pas participé à la guerre du Golfe ». Il est donc indispensable que les études soient comparatives (on parle d'études « exposés-non exposés » ) et que l'on puisse apprécier les événements pathologiques présentés depuis 1991 dans une population témoin la plus comparable possible à celle des vétérans de la guerre du Golfe (à l'exception de leur présence sur ce site). Il n'est pas simple de trouver de « tels témoins » et on peut comprendre que ce choix, s'il est mal fait, peut induire des conclusions biaisées. Nous y reviendrons dans l'analyse bibliographique. 4- Pour rechercher une cause précise à un événement pathologique, il est indispensable de mesurer l'exposition à cette cause et de comparer des militaires atteints de l'événement pathologique à des militaires qui étaient aussi présents dans le Golfe mais qui n'ont pas présenté cet événement (on parle d'études « cas-témoins »). Dans le contexte de la guerre du Golfe, il n'est pas simple de documenter rétrospectivement des différences d'exposition entre les militaires. Bien d'autres difficultés, qu'il est facile de comprendre, sont oftèrtes aux chercheurs (subjectivité des plaintes avec la possible influence des media ou des avocats; au contraire refoulement des plaintes face à des refus d'être entendu; recul sou\'ent très long, plusieurs années, entre les plaintes et les causes possibles, ...). Nous voulons ici insister tout particulièrement sur une des plus grosses difficultés qui explique assez souvent l'incompréhension qui peut régner entre l'expert et le décideur: il s'agit de ce que nous pourrions nommer « l'impossible réfutation ». Les études épidémiologiques évoquées plus haut (qu'elles soient de type exposés-non exposés ou de type cas-témoins) sont toutes comparatives et les résultats s'appuient sur une analyse statistique à la recherche d'une différence entre un groupe étudié et le groupe témoin. Si une telle différence existe, la méthode statistique peut la mettre en évidence ( on parle de différence significative) avec un certain risque d'erreur contrôlé. Si par contre cette différence n'existe pas, le statisticien ne pourra jamais démontrer cette inexistence. Tout au plus pourra-t-il conclure qu' «il n'a pu mettre en évidence une différence», ce qui n'est en rien synonyme de « une non -différence est démontrée». Là est toute l'ambiguïté et la difficulté du problème, et partant des relations entre experts et décideurs, on peut la présenter de la manière suivante : - si quelque chose existe, on le prouve (si l'on peut). - si quelque chose n' existe pas, on dit que cela « reste possible » et ce doute peut devenir alors, dans un contexte de principe de précaution et d'inflation médiatique, un début de preuve ! Nous avons retrouvé souvent cette difficulté dans nos lectures concernant le syndrome de la guerre du Golfe. Nous essaierons dans la mesure du possible d'éviter ce piège, assez douillet pour l'expert, et d'apporter autant que possible des réponses nettes (dussions-nous prendre un risque) aux questions qui nous sont posées. Il.2. Notion de syndrome Une des questions, la principale, qui nous est posée concerne l'existence d'un syndrome spécifique. C'est d'ailleurs cette notion de syndrome qui a soulevé le plus de débats Outre- Atlantique. A la maladie, état morbide souvent bien délimité et dont on a identifié le facteur causal et/ou le(s) facteur(s) de risque, les cliniciens opposent le syndrome, assemblage ou construction de symptômes et de signes le plus souvent hétérogènes, dont la constatation reconnue par le clinicien sur un certain nombre de cas conduit celui-ci à considérer que cet assemblage constitue une entité à laquelle doit être associée une cause. Souvent un syndrome est associé à un processus physiopathologique (syndrome inflammatoire) ou biologique (syndrome d'immunodépression) parfois à une localisation particulière. La notion de syndrome, pour habituelle qu'elle soit dans le langage médical recouvre finalement de multiples situations et n'est pas si simple à définir . On peut par ailleurs s'interroger sur la finalité de cette question en tant que telle. En effet, il nous paraît tout aussi important de tenter de répondre à la question simplement posée comme suit: les soldats de la guerre du Golfe présentent-ils des troubles (symptômes, plaintes, signes,etc.) qui auraient pu être occasionnés par cette guerre? Sans nier l'intérêt politico- médiatique, scientifique et éventuellement juridique de savoir si ces troubles constituent ou non un « syndrome », ou s'ils sont spécifiques de la guerre du Golfe (par rapport à d'autre guerre), il ne nous paraît pas convenable de limiter nos interrogations à cette dimension de la question. En effet, les plaintes et les souffrances exprimées par les vétérans représentent une réalité à prendre en compte, et ce indépendamment de l'existence ou non d'un syndrome spécifique. |
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Rapport de mission du Groupe
de travail chargé d'analyser les données sanitaires
relatives aux anciens combattants français de la guerre
du Golfe
