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Rapport de mission du Groupe
de travail chargé d'analyser les données sanitaires
relatives aux anciens combattants français de la guerre
du Golfe
III
Analyse de la littérature
Ce qui suit rend compte de l'analyse de la littérature scientifique
publiée et référencée, soit 350 articles entre 1991 et décembre
2000.
Tous ces articles ont été lus et analysés. En outre, deux
membres de notre Groupe de travail ont participé au colloque
organisé en janvier 2001 à Washington par le Comité mis en
place par le Ministère de la Défense américain, pendant lequel
des présentations orales et des discussions ont permis d'éclairer
un certain nombre de points.
Nous présenterons cette analyse de la manière suivante
1) Publications concernant les indicateurs sanitaires classiques,
2) Publications concernant des signes et symptômes divers,
3) Publications concernant le Syndrome de la guerre du Golfe
4) Publications concernant les risques supposés,
III.l. Indicateurs sanitaires classiques
Par indicateurs sanitaires classiques nous entendons :
- la mortalité
- les effets sur la descendance,
- les maladies connues
- les hospitalisations
Pour ces indicateurs classiques, les publications s'appuient
sur deux caractéristiques qui fiables :
- d'une part, la plupart des études reposent sur des registres
exhaustifs (mortalité, motifs d'hospitalisations) ce qui exclut
les biais de sélection qui peuvent entâcher les études par
sondage,
- d'autre part, les variables obser\'ées (maladies connues,
mortalité, hospitalisations) sont objectives, clairement définies
et facilement dénombrables.
III.1.1. Publications concernant la mortalité
Deux importantes études (quasi exhaustives) ont été publiées
sur la mortalité- .
L'une a porté sur les soldats américains et a été publiée
dans le New England Journal of Medicine en 1996. (Kang, 1996)
.L'autre a porté sur des soldats anglais et a été publiée
dans le Lancet, en 2000. (Macfarlane, 2000)
Ces deux études, bien conduites, avec des groupes témoins
stratifiés (militaires n'ayant pas participé à la guerre du
Golfe, de même âge, rang, sexe. , .) portaient sur toute la
population concernée (695 516 soldats pour l'étude américaine
et 53412 pour l'étude anglaise). Il apparaît très clairement
dans ces deux études qu'il n'y a aucun excès de mortalité
chez les militaires exposés à la guerre du Golfe par rapport
à des militaires non exposés à la guerre du Golfe, sauf
en ce qui concerne la mortalité par accident (essentiellement
accidents de la route) où l'on retrouve un léger excédent
chez les militaires de la guerre du Golfe dans les deux études.
Cette légère surmortalité par accident dont témoigne l' analyse
statistique (la différence est significative) est partiellement
expliquée par un excès de conduites à risque rencontré dans
les suites d'opérations militaires et ne témoignent, selon
les auteurs, d'aucune spécificité pour la guerre du Golfe,
De plus une enquête américaine, publiée en octobre 2000 dans
Military Medicine étudiant les caractéristiques associées
au déploiement dans le Golfe souligne le fait que les militaires
déployés avaient des comportements, antérieurs à la guerre
du Golfe, plus à risque que les militaires non déployés (Bell,
2000).
III.1.2. Publications concernant l'effet sur la descendance
Aucun effet délétère sur la descendance (diminution
de la natalité, morbidité ou mortalité néonatale et infantile)
n'a été publié.
Trois études américaines ont porté sur les conséquences de
la guerre du Golfe sur la descendance. Une première étude
a porté sur les naissances chez les vétérans du Golfe du Mississipi
et dans la population générale (Penman, 1996). Une seconde
a étudié toutes les naissances de 135 hôpitaux militaires
de 1991 à 1993 chez les vétérans du Golfe et chez les témoins
militaires (Cowan, 1997). Enfin, la troisième étude a porté
sur l' ensemble des enfants du personnel militaire d 'Hawaï
nés entre le 1 er janvier 1989 et le 31 décembre 1993 en comparant
à la fois les naissances de personnel stationné ou non dans
le Golfe et les conceptions et naissances avant et après la
guerre (Araneta, 2000). Cette étude a porté sur 48 anomalies
congénitales.
Ces études ont montré des fréquences de prématurité, de faible
poids de naissance ou d'anomalies congénitales identiques
chez les enfants de vétérans de la guelTe du Golfe et chez
les sujets témoins.
Aucune différence dans la fécondité n ' a été publiée.
III.1.3. Publications concernant des maladies connues
De nombreux travaux ont porté sur des pathologies connues,
à la recherche d'une fréquence en excès chez des vétérans
de la guerre du Golfe. Ces travaux ont été soit le résultat
d'études directement orientées sur une pathologie, soit issus
de l'analyse des hospitalisations et causes de décès.
Rien d'anormal n'apparaît sauf peut-être un travail sur les
cancers du testicule. Un travail publié en 1998 dans Epidemiology
a montré, chez les militaires du Golfe, comparés à des militaires
non déployés dans le Golfe, une augmentation dans la période
irnrnédiatement après la guerre (fin 1991) (Knoke, 1998).
Mais cet excès n'existe plus lorsque la période considérée
dans l'analyse est prolongée jusqu'à fin 1995. Les auteurs
suggèrent que cet excès immédiatement après la guerre est
expliqué par un biais de sélection.
A l'exception de cet élément, aucune pathologie « référencée
» n'apparaît comme plus fréquente chez les militaires exposés
à la guerre du Golfe.
III.1.4. Publications concernant les hospitalisations
Trois publications importantes issues de la même équipe (Naval
Health Research Center, San Diego, Californie) traitent de
ce sujet (Gray, 1996; Knoke, 1998; Gray, 2000).
Ces trois publications estiment les taux d'hospitalisations
et déterminent les causes pour le personnel déployé dans le
Golfe (552 III personnes incluses), comparativement à un groupe
témoin de militaires non déployés (I 479 751 personnes incluses).
Elles montrent une très légère augmentation de causes d'hospitalisations
désignées par « signes, symptômes non spécifiques » ce
que les auteurs expliquent par le fait que les militaires
déployés ont été systématiquement conviés à une hospitalisation
pour bilan.
Il faut noter que ces études, qui portent sur un très grand
échantillon, confinnent les infonnations du paragraphe précédent
(maladies référencées) puisqu'aucune différence dans ces hospitalisations
n'est relevée pour ce type de causes (maladies infectieuses
et parasitaires, tumeurs, maladies des systèmes nerveux, respiratoire
ou circulatoire, de l'appareil digestif, etc).
III.2. Signes et symptômes divers
Le plus grand nombre d'études a été réalisé auprès d'échantillons
de militaires ayant participé à la guerre du Golfe avec comme
mode de recueil de l'information un questionnaire par voié
postale ou téléphonique.
Il s'agit essentiellement de militaires américains et anglais,
mais aussi (plus modérément) canadiens, australiens et danois.
Toutes ces études, inspirées par la problématique d'un éventuel
syndrome de la guerre du Golfe et presque toutes financées,
très largement, par le Ministère de la Défense Américain,
ont été confrontées à certaines difficultés méthodologiques
déjà é\.oquées dans le préambule de notre rapport. En particulier
les échantillons étudiés ne sont généralement pas représentatifs
et bien souvent les études ne comportent pas de groupe témoin.
A ces difficultés s'ajoutent des imprécisions quant à la mesure
de l'information dues à la quasi-impossibilité de recueillir
valablement par auto-questionnaire des signes fonctionnels,
à l'influence des questions sur les réponses, à la différence
entre les plaintes ressenties et les plaintes exprimées, ou
celle entre les plaintes exprimées et les signes cliniques
obser\.és, etc.
On peut facilement se douter de toutes les difficultés de
ces études et biais des résultats qui ont d'ailleurs été en
soi une source de recherche et de publications.
Néanmoins, il est difficile d'imaginer d'autres voies d'étude
pour réaliser ce bilan et c'est avec beaucoup de précautions
que le Groupe de travail a examiné les très nombreuses publications
en ce domaine. En particulier, nous n'avons ici retenu que
les études les plus récentes, donc avec le plus grand recul,
comparant les militaires de la guerre du Golfe à un échantillon
témoin de militaires n'ayant pas fait la guelTe du Golfe ou,
pour une étude, de militaires impliqués dans la guerre de
Bosnie Herzegovine.
Trois études majeures ont été menées aux Etats-Unis et une
en Grande-Bretagne.
La première a été réalisée en 1995 par les Centers for Disease
Control (CDC) et a inclu des soldats de 4 unités de l'année
de l'air de Pennsylvanie (1 164 vétérans de la guerre du Golfe
et 2 763 témoins) (Kizer, 1995). Les auteurs ont décrit la
pré\.alence de 13 maladies ou symptômes pré-définis évoluant
depuis plus de 6 mois.
La seconde étude a également été réalisée en 1995 par le Iowa
Persian Gulf Stud)' Group et a inclu un échantillon de soldats
domiciliés en Iowa et en activité durant la période de la
guerre du Golfe (1 896 vétérans de la guerre du Golfe et I
799 témoins) (Schwartz, 199ï). Cette étude a porté sur 78
symptômes récurrents associés à 59 symptômes ou maladies survenus
après la guerre du Golfe.
La dernière étude américaine a été menée entre 1994 et 1995
par l'équipe de Gray, incluant des soldats appartenant à 14
unités navales ayant servi de 1990 à 1994 (527 vétérans du
Golfe et 970 témoins)(Gray, 1999). Les auteurs ont utilisé
les 58 symptômes de la Hopkins Symptom Checklist.
L'étude britannique de l'équipe d'Unwin, réalisée en 1997,
a comparé un échantillon de 3284 vétérans de la guerre du
Golfe avec deux types de témoins: un échantillon de 1 815
vétérans ayant servi spécifiquement en Bosnie Herzegovine
et un échantillon de 2 408 militaires témoins (Unwin, 1999).
Cette étude a porté sur plus d'une cinquantaine de symptômes
et maladies.
De ces travaux il ressort le constat suivant :
Toutes les études concluent que les soldats ayant participé
à la guerre du golfe ont présenté des
signes et symptômes très divers, de nature essentiellemnt
fonctionnelle, avec une fréquence notablement (et statistiquement
significative) plus grande que celle des témoins.
Ces signes très divers (plus d'une cinquantaine de signes
sont notés) sont souvent relatifs à une fatigue chronique,
une symptomatologie dépressive et à ce qu'il est parfois convenu
d'appeler les symptômes de « stress post-traumatique ».
Cependant, les divers auteurs ont étudié les principaux symptômes
des différents appareils, allant de la douleur thoracique
aux troubles visuels en passant par les différents troubles
cognitifs ou psychologiques. Dans la plupart des cas, les
vétérans de la guerre du Golfe présentaient une fréquence
de signes plus élevée que les sujets témoins.
Ces nombreux signes et symptômes ont été regroupés par différents
auteurs selon des catégories variées.
Dans le cadre des CDC, Fukuda a proposé une approche clinique,
en retenant la présence de fatigue, de troubles mnésiques
ou de concentration, des troubles de 1 'humeur, des troubles
du sommeil, des arthralgies ou des raideurs articulaires (Fukuda,
1998). Dans un second temps, ce même auteur a proposé un regroupement
différent, en ne retenant que :
fatigue,
troubles cognitifs, troubles de mémoire ou de concentration
et troubles de l'humeur (vécu dépressif, anxiété, insomnie),
troubles musculosquelettiques (arthralgies, myalgies et raideurs
articulaires).
Une autre définition, élaborée par le Département de la Défense
Américain, a été utilisée par Haley (Haley, 1997). Pour cette
définition, un vétéran devait avoir été sur le théâtre des
opérations entre le 8 août 1990 et le 31 juillet 1991, présenter
un s)mptôme ne répondant pas à une maladie connue et présenter
au moins 5 des 8 signes ou symptômes suivants :
fatigue, arthralgies, maux de tête, diarrhée intermittente
non sanglante, plaintes neuropsychiques à type de perte de
mémoire, difficulté de concentration, dépression ou irritabilité,
troubles du sommeil, fébricule, amaigrissement.
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