Prescriptions informatisées

Rédaction : Elisabeth Faure, mai 2002

La prescription concerne :

- les substances médicamenteuses,
- les actes paracliniques (radiologie, biologie...),
- les actes paramédicaux (kinésithérapie, soins infirmiers...),
- des règles hygiéno-diététiques,
- et la fourniture de matériels (cannes anglaises, fauteuils roulants, appareils aérosols...).

Cadre juridique de la prescription

Les prescriptions obéissent à certaines règles fixées dans le Code de Déontologie et le Code de la Santé Publique.

En voici quelques unes :

Dans le code de Déontologie

Article 8

"Dans les limites fixées par la loi, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu'il estime les plus appropriées en la circonstance.
Il doit, sans négliger son devoir d'assistance morale, limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l'efficacité des soins.
Il doit tenir compte des avantages, des inconvénients et des conséquences des différentes investigations et thérapeutiques possibles."

Article 34

"Le médecin doit formuler ses prescriptions avec toute la clarté indispensable, veiller à leur compréhension par le patient et son entourage et s'efforcer d'en obtenir la bonne exécution."

Article 40

"Le médecin doit s'interdire, dans les investigations et interventions qu'il pratique comme dans les thérapeutiques qu'il prescrit, de faire courir au patient un risque injustifié."

Dans le Code de la Santé Publique

Les médicaments sont classés en plusieurs catégories :

- Ceux en vente libre.

- Les médicaments de la liste I :
   > "Substances ou préparations et médicaments présentant des risques élevés pour la santé"
   > sur ordonnance non renouvelable sauf mention expresse du prescripteur.

- Les médicaments de la liste II :
   > "Médicaments ou produits vénéneux présentant pour la santé, des risques directs ou indirects"
   > sur ordonnance, renouvelable sur 6 mois, sauf mention expresse du prescripteur.

- Les Stupéfiants : "Substances à risque toxicomanogène et quelques psychotropes".

Sur l'ordonnace doivent figurer (pour Listes I et II) :

- Nom, adresse, qualité du prescripteur.
- Nom, prénom, sexe et âge du malade. S'il s'agit d'un enfant, l'inscription du poids est conseillée.
- La date.
- La signature.
- Le nom des médicaments, leur posologie en chiffres, leur mode et leur condition d'administration.
- La quantité prescrite ou la durée du traitement.

La délivrance des médicaments se fait dans la limite des 3 mois suivant la rédaction de l'ordonnance. Seule la quantité pour un mois peut être délivrée sauf en ce qui concerne les contraceptifs.

Règles conventionnelles

Seuls les médecins conventionnés sont soumis à ces règles.

- Pas d'ordonnances pré-imprimées, sauf pour les règles hygiéno-diététiques.
- Ordonnance type dite "bizone" pour les affections de longue durée.
- Les ordonnances doivent comporter en plus des indications déjà citées, le n° d'identification du praticien à la Sécurité Sociale.

- La thérapeutique doit être conforme dans le cadre des recommandations des références médicales opposables (1).

> Pour une prescription thérapeutique : RT
> Pour une prescription biologique : RB
> Pour une prescription radiologique : RX
> Pour une prescription endoscopique : RE

- La non-conformité de la prescription aux références est possible mais dans ce cas le praticien doit être en mesure de justifier médicalement sa prescription, il devra alors indiquer HR.

Des ordonnances distinctes devront être délivrées en cas de prescription associant :
- médicaments
- radiologie
- biologie
- matériels, etc...

(1) Les RMO identifient, aux termes de l'article L 162-12-15 du code de la sécurité sociale, des soins et des prescriptions médicalement inutiles ou dangereux. La mise en place des Références Médicales Opposables reste l’un des principes du dispositif conventionnel de Maîtrise Médicalisée des dépenses (nouvelle convention signée en décembre 1998 entre les Caissses d'assurance maladie et les Syndicats médicaux). Elles visent à éviter le superflu, voire le dangereux dans la prise en charge de certaine maladies, la prescription de certains examens ou médicaments. Parce qu’elles prennent en compte l’ensemble des connaissances médicales et leur évolution, les Références Médicales sont appelées à être réactualisées régulièrement et complétées.

La prescription informatisée

De part les cadres de plus en plus complexes fixés à la prescription, le médecin se trouve confronter à de nombreuses contraintes :
- maîtrise médicalisée des dépenses de santé et respect des RMO,
- respect de l'AMM,
- risques iatrogènes croissants des médicaments actuels,
- multiplication des produits et des stratégies dans la prise en charge des pathologies,
- sans parler de la pression des patients et celle des laboratoires.

Pour palier ces contraintes, de nouveaux moyens sont mis à la disposition du médecin comme la prescription informatisée. La fiabilité de cette dernière est égale à celle du papier. Les mises à jour sont automatiques et les logiciels d'aide à la prescription sont bien rodés. De plus, le médecin y trouve des conditions de travail plus ergonomiques et conviviales.

Pour que la prescription informatisée soit optimale, il faut à la fois disposer d'une information légale complète et bénéficier d'une offre logicielle d'aide à la prescription.

Les avantages d'une prescription informatisée

- Prise en compte de toutes les données sur le médicament qu'il est très difficile pour le médecin d'appréhender même s'il a un portefeuille de médicaments usuels d'une centaine de produits (pour le médecin généraliste). Toutes les lignes du RCP (résumé des caractéristiques du produit) ne peuvent pas être dans toutes les mémoires.

- Sécurisation de la prescription
> en facilitant l'accès des praticiens à l'information réglementaire et scientifique concernant le médicament,
> et en générant des alertes lorsque la prescription comporte des interactions ou se fait en présence d'une contre-indication.

- Prise en compte du dossier patient.

Les différentes fonctionnalités des modules d'aide à la prescription :

- intégration d'un base médicamenteuse de référence c'est à dire agréée, fiable, complète et présentant l'information de manière non biaisée (convention signée en juillet 1999 entre le LEEM (à l'époque SNIP) et le Comité Economique du médicament),
- recherche d'un médicament par nom commercial du produit, par DCI, par classe thérapeutique, par voie d'administration...
- les posologies par défaut, les principaux éléments nécessaires à la prescription ou une monographie complète,
- la détection des interactions sur une ordonnance,
- la recherche par indication,
- la détection des allergies ou contre-indications (nécessite un lien entre le dossier médical et les informations sur le produit),
- la proposition de médicaments équivalents lorsqu'il existe une interaction ou une contre-indication à un produit, ou à des fins d'optimisation économique (génériques (convention)),
- la prise en compte des RMO (convention) et la possibilité pour le médecine de créer des modèles d'ordonnance pour une situation pathologique donnée.

Avec Internet, le médecin a accès à une mise à jour en temps réel des bases médicamenteuses comme Vidal ou encore Thériaque.

Prescription informatisée à l'hôpital

A l'hôpital, le développement des systèmes d'information a rendu inéluctable la saisie de toutes les prescriptions. Mais la qualité du système informatisé intégré avec le système de gestion des données patients a été beaucoup plus long à mettre en place.

Les premières expériences de prescription informatisée à l'hôpital remontent à une quinzaine d'années, la première expérience ayant été réalisée à l'hôpital Robert Debré de Paris.

Plus récemment, une étude d'évaluation sur la mise en place d'un système de prescription informatisée a été réalisée en 1999 dans le service hospitalier de gériatrie de l'hôpital René Muret-Bigottini. Cette étude a comparé la qualité formelle des ordonnances manuelles à celles obtenues par le système informatisé les deux premières semaines de sa mise en route. Le référentiel de qualité de l'ordonnance médicale était basé sur le texte de loi hospitalières de 1991 précisant le contenu obligatoire de l'ordonnance de prescription de médicaments.
Résultats : les ordonnances informatisées comportaient nettement plus de renseignements que les ordonnances classiques notamment en ce qui concerne le prénom du malade, l'âge, le poids, la forme pharmaceutique et le dosage du médicament.
Conclusion : le système d'ordonnance informatisée permet une très haute conformité aux exigences légales et donc accroît la sécurité de la prescription.

Source : Prescription informatisée dans un service hospitalier de gériatrie - Amélioration de la qualité formelle des ordonnances médicales. Par S. Medjahed, O. Aouad-Massière, N. Bojic, M. Salahshour, L. Astier, R. Ratiney, J. Belmin - Service de Médecine Interne gériatrique, Service de Pharmacie, Hôpital René Muret-Bigottini et Université Paris-Nord, Sevran - 18 novembre 1999.