imgL'incontinence urinaire

Rédaction : Antoinette Jordan-Meille, mai 2002.
Validation : Dr. L. Labreze
Mise à jour : Septembre 2010

Sommaire :
Introduction
Formes cliniques et mécanismes
Diagnostic
Traitements
En savoir plus

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img Introduction

L'incontinence urinaire est une perte involontaire d'urine, diurne, ou nocturne.
Les fuites se produisent chaque fois que la pression intra-vésicale est supérieure aux résistances sphinctériennes.
Peu de données épidémiologiques existent mais on estime que c'est un symptôme fréquent qui toucherait au moins 2.5 millions de personnes en France. 15 à 20 % des personnes âgées de plus de 60 ans ont une incontinence et le risque est deux fois plus élevé pour les femmes (15-30 %) que pour les hommes (source : uropage.com).

img Formes cliniques et mécanismes

Il existe plusieurs types d'incontinences urinaires qui sont temporaires ou continues suivant les facteurs étiologiques. Ainsi on distingue généralement :

L'incontinence par miction impérieuse
C'est une incontinence active par hyper-réflexie du détrusor. Le détrusor étant l'ensemble de la musculature lisse de la paroi vésicale.
Les contractions anormales de la vessie surviennent de façon involontaire et entraînent une envie pressante d'uriner.

L'incontinence urinaire d'effort
Il s'agit d'une incontinence passive par diminution des résistances urèthrales. La fuite d'urine survient lorsqu'une pression abnominale s'exerce lors d'une toux, d'un éternuement, d'un rire...
Ce type d'incontinence représente 50 % des incontinences urinaires féminines.

Etiologies (source: traité d'urologie) :
Dans la quasi-totalité des cas, elle est due à une défaillance pelvi-périnéale. L'urètre, trop mobile, descend en dehors de l'abdomen ou perd son appui posterieur par fragilisation du perinée. La défaillance pelvi-périnéale peut être :

  • d'origine obstétricale. Il s'agit de traumatismes tels que épisiotomie, déchirure du périnée, accouchement difficile.
  • d'origine chirurgicale. Interventions portant sur le petit bassin (hystérectomie, cure de prolapsus...)
  • d'origine hormonale. Les bouleversements hormonaux de la ménopause favorisent la fragilisation périnéale.

L'incontinence par regorgement
Elle survient quand la vessie, distendue et passive, développe une pression qui dépasse la résistance sphinctérienne. La fuite se produit donc par trop plein d û au blocage de l'urètre ou à la faiblesse de contractions de la vessie.

L'incontinence des vessies neurologiques
Elle est liée à des dysfonctionnements vésico-sphinctériens. La fonction vésico-sphinctérienne, très dépendante de son innervation, est particulièrement exposée aux atteintes neurologiques diverses. Trois types de niveaux lésionnels peuvent se rencontrer (source: Cahier d'Urologie, 1999).

  • Les lésions du cortex cérébral (hémiplégie ou tumeurs) et celles des noyaux gris centraux affectent la commande volontaire de la miction. Elles ne perturbent ni l'automatisme ni la coordination vésico-sphinctérienne.
  • Les lésions médullaires complètes qui aboutissent à une miction dyssynergique avec une contraction sphinctérienne simultanée à la contraction détrusorienne. Les lésions médullaires incomplètes qui correspondent à divers types de myélites, ont des conséquences sur la fonction vésico-sphinctérienne qui dépendent de la structure médullaire lésée. Les lésions dégénératives telles que la sclérose en plaque entraînent des troubles mictionnels quasi constants.
  • Les lésions périphériques complètes rencontrées dans les syndromes de la queue de cheval ou les lésions des plexus périphériques sont caractérisées par la disparition de toute activité réflexe et oblige le patient à utiliser la poussée abdominale pour déclencher la miction. Les lésions périphériques incomplètes touchent certaines zones de l'arc réflexe.

L'incontinence par traumatisme
Un écoulement continu d'urine peut survenir suite à une lésion sphinctérienne survenue lors d'un traumatisme type fracture du bassin ou accouchement ou au décours d'une intervention chirurgicale telle que prostatectomie ou intervention pelvienne compliquée d'une fistule vésico-vaginale.

L'incontinence par abouchement ectopique de l'uretère
Cette anomalie qui consiste en un abouchement ectopique d'un uretère au-delà du système sphinctérien provoque chez les petites filles des fuites constantes, entrecoupées de mictions normales.

L'énurésie
C'est une miction complète, involontaire, inconsciente et nocturne chez un enfant de plus de 4 ans.
Elle n'est pas considérée comme une maladie mais comme un retard de maturation vésico-sphinctérienne.

Facteurs étiologiques (source : cahier d'urologie) :

  • Héridité (fratrie, collatéraux, ascendants),
  • immaturité neuromotrice de la vessie (association à troubles mictionnels diurnes) confirmée par la cystomanométrie,
  • profondeur du sommeil où il y a une altération du seuil de l’éveil,
  • diminution de la capacité vésicale fonctionnelle (rarement retrouvée),
  • défaut de la sécrétion d’ADN,
  • chocs psycho-affectifs (naissance d’un petit frère, entrée au CP, divorce, deuil).

L'incontinence par impériosité, l'incontinence urinaire d'effort et l'incontinence par abouchement ectopique de l'uretère ne se retrouvent que chez la femme tandis que celle par regorgement est masculine.

img Diagnostic

Un interrogatoire et un examen clinique poussé sont nécessaires :

Interrogatoire

  • ATCD (diabète, chirurgie, énurésie, accouchements, infections urinaires....).
  • Type d'incontinence.
  • Existence d'une dysurie.
  • Incontinence anale associée (rarement verbalisée par les patientes car vécu comme honteux).
  • Garniture (nombre, type).
  • Retentissement (vie courante, le sport, métier, vie sexuelle).
  • Traitements déjà réalisés.
  • Les médicaments utilisés pour d'autres pathologies peuvent aggraver les symptômes d'une incontinence.

Examen clinique

  • Examen de la vulve (béance, trophicité, macération).
  • Toucher vaginal (le pelvis, le testing des releveurs, rechercher une inversion de commande).
  • Examen des organes génitaux externes masculins.
  • Cicatrices périnéales, abdominales.
  • Recherche de prolapsus (manoeuvre de Bethoux).
  • Examen vessie pleine (fuites à la toux et manoeuvre de Bonney).
  • Examen Neurologique (sensibilité périnéale, ROT).

Examen complémentaires réalisables

  • Débimétrie : mesure du débit en fonction du temps ; tester le détrusor et les résistances mictionnelles.
  • Cystomanométrie : mesure des pressions vésicales pendant un remplissage.
  • Etude de la sensibilité vésicale.
  • Etude de la compliance vésicale : pour déceler une hypertonie ou une hypotonie.
  • Etude de l'activité vésicale : dépistage des instabilités (contractions) vésicales spontanées ou provoquées.
  • Instantané mictionnel : enregistrement des pressions lors de la miction.
  • Sphincterométrie : mesure des pressions dans l'urètre en mode statique et dynamique (toux).

img Traitements

Les moyens pharmacologiques

La plupart des produits agissent sur le tonus du detrusor ou des sphincters :

  • Anticholinergiques : diminuent les contractions vésicales.
  • Antispasmodiques : diminuent également les contractions vésicales; l'oxubutine est cliniquement la plus efficace. Les effets secondaires (sécheresse buccale) sont quasi constants.
  • Inhibiteurs calciques : 75% d'amélioration d'ordre subjectif sur les contractions vésicales.
  • Alpha stimulants : pseudo éphedrine et bêta bloquants ont une action sur le tonus urétral.
  • Benzodiazépines et alpha bloquants diminuent le tonus urétral, avec une action respective sur le muscle strié et le muscle lisse.

La rééducation

Elle donne des résultats après une quinzaine de séances. Elle nécessite une volonté personnelle prolongée. Elle a un interêt pour le renforcement de la musculature et du tonus vésical.

Plusieurs techniques existent :

  • Rééducation manuelle,
  • electro-stimulation,
  • bio feed back,
  • éducation mictionelle : comportement et calendrier mictionnel.

Les moyens palliatifs

  • Obturateurs urétraux : à changer après chaque miction. Problème de confort,
  • support prothétique de col vésical ; contre-indiqué après chirurgie ou s' il y a une atrophie vaginale,
  • tampons,
  • pessaires.

La chirurgie

Elle s'adresse surtout à l'incontinence d'effort. Plusieurs techniques proposent de pallier la défaillance du soutien postérieur par voie abdominale (laparotomie) ou coelioscopique (morbidité postopératoire moindre, durée d'hospitalisation plus courte, efficacité équivalente).

  • Colporaphie antérieure,
  • colposuspension rétropubienne,
  • colposuspension paravaginale,
  • pose de bandelettes : bandelettes de Goebell/Stockel, bandelettes bologna, intervention TVT (tension free vaginal tape),
  • frondes prothétiques,
  • injections péri-urétrales : PTFE, silicone, graisse autologue.

» Pour en savoir plus :

Guide de bonne pratique

Quelle place pour la solifénacine (Vésicare®) dans l’incontinence urinaire et l’impériosité mictionnelle ?
La solifénacine est un anticholinergique indiqué dans le traitement symptomatique de l’incontinence urinaire par impériosité et/ou de la pollakiurie et de l’impériosité mictionnelle (urgenturie) pouvant s’observer chez les patients souffrant d’hyperactivité vésicale.
Voir la fiche bon usage Vesicare sur le site de la HAS

Synthèse des recommandations pour le traitement de l'incontinence urinaire féminine non neurologique
Ces deux dernières décennies ont permis de voir apparaître de nouveaux traitements médicaux ou chirurgicaux révolutionnant la prise en charge de l’incontinence urinaire féminine non neurologique. De nombreuses études souvent prospectives randomisées, avec des reculs suffisants, ont permis de valider les bons choix thérapeutiques en dehors des effets de mode et des pressions commerciales. L'Association Française d'Urologie propose ses recommandantions

Énurésie nocturne primaire isolée : diagnostic et prise en charge.
Les causes et le traitement de l’énurésie nocturne primaire isolée (EnPI) sont depuis longtemps controversés. L'Association Française d'Urologie propose un consensus de recommandations pratiques, appuyé sur une analyse formalisée de la littérature et validé par un large panel d’experts.

Quels implants de renfort pour traiter l'incontinence urinaire d'effort féminine ?
En novembre 2009, La HAS a procédé à l'évaluation du service rendu des implants de renfort utilisés dans le traitement de l'incontinence urinaire d'effort féminine. Cette révision propose une mise à jour des indications, des caractéristiques techniques et des conditions de prise en charge de ces implants.

Diagnostic et prise en charge de l’incontinence urinaire de la femme adulte
En 2009 le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français a rendu public le « texte court » des recommandations ici présenté. Il est la reproduction in extenso des conclusions définitives du comité d’organisation après synthèse des exposés des experts et prise en compte des observations du groupe de relecture.
Le «texte long » incluant le détail des communications des experts et l’ensemble des références bibl i o graphiques sera publié dans un numéro spécial du Journal de Gynécologie, obstétrique et biologie de la reproduction, à paraître au premier trimestre 2010.
Voir le texte

Prise en charge de l’incontinence urinaire de la femme en médecine générale - Actualisation 2003 (HAS)
L'objectif de cette recommandation professionnelle est de répondre aux questions suivantes :

1. Faut- il rechercher l'incontinence urinaire ? Si oui, chez quelles femmes, dans quelles circonstances et comment ?
2. En plus des anomalies de la fonction vésico-sphinctérienne, quelles sont les pathologies organiques ou les causes iatrogènes qui peuvent déclencher ou aggraver une incontinence urinaire ?
3. Une fois le diagnostic d'incontinence urinaire porté, quelles décisions prendre ?
4. Quelle stratégie d'examens complémentaires prescrire ?
5. En cas d'incontinence urinaire, comment quantifier le retentissement ?
6. Quelles sont les modalités thérapeutiques et quelle stratégie thérapeutique adopter en médecine générale ? Un traitement pharmacologique d'épreuve est-il licite ? Comment ? Chez quelles patientes ?
7. Quelles informations le médecin généraliste peut- il apporter à sa patiente sur les traitements de l'incontinence urinaire : rééducation, chirurgie, médicaments ?
Voir les recommandations

Soutènement sousurétral par pose de bandelette synthétique dans le traitement de l’incontinence urinaire d’effort féminine - Voie rétropubienne et voie transobturatrice (HAS)
Ce rapport concerne l’évaluation des techniques de pose de bandelette synthétique de soutènement sousurétral, par voie rétropubienne et transobturatrice, notamment par comparaison à la chirurgie classique de l’incontinence urinaire d’effort (IUE) féminine. L’évaluation a porté sur l’efficacité, la qualité de vie, la sécurité, l’aspect économique et la faisabilité en ambulatoire. La pose de bandelette de soutènement sousurétral, quelle que soit la voie d’abord, se place actuellement comme une alternative validée à court terme au traitement chirurgical de l’IUE et de l’incontinence urinaire mixte à prédominance d’effort, dans les conditions de réalisation définies par la HAS. Cependant, l’absence de données de bon niveau de preuve à moyen et long terme rend nécessaire la mise en place d’études complémentaires et une réévaluation par la HAS. A partir de cette évaluation, la HAS a émit des avis quant au service attendu par les 2 actes de soutènement sousurétral par pose de bandelette synthétique, par voie rétropubienne et par voie transobturatrice.
Document d'avis - Soutenement sousuretral par pose de bandelette

Évaluation des implants de renfort pour le traitement de l’incontinence urinaire d’effort féminine et du prolapsus des organes pelviens de la femme (HAS)
La HAS a procédé à l’évaluation du service rendu des différents implants de renfort utilisés dans le traitement de l’incontinence urinaire d’effort féminine et dans le prolapsus des organes pelviens. Cette révision propose une mise à jour des indications, des caractéristiques techniques et des conditions de prise en charge de ces implants.
Voir l'évaluation

Référentiel de bon usage: implant de renfort pour traitement de l'incontinence urinaire d'effort féminine et implant de renfort pour traitement du prolapsus des organes pelviens de la femme
Voir le document

Évaluation du TVT (tension-free vaginal tape) dans l’incontinence urinaire d’effort féminine
L’incontinence urinaire d’effort (IUE) est définie par la fuite involontaire d’urine à l’occasion d’un effort ou de toute autre activité physique augmentant la pression abdominale. Le TVT (Tension-free Vaginal Tape) est une nouvelle technique chirurgicale de traitement de l’IUE. Elle repose sur le concept novateur de soutènement de l'urètre moyen par une bandelette prothétique maillée, non résorbable et non fixée, mise en place par voie vaginale. Le but de ce travail a été d’évaluer l’efficacité et la sécurité du TVT ainsi que les conséquences économiques de son utilisation dans le traitement de l’IUE isolée, comparativement à la colposuspension de Burch.
Voir l'évaluation du TVT

Bilans et techniques de rééducation périnéo-sphinctérienne pour le traitement de l’incontinence urinaire chez la femme à l’exclusion des affections neurologiques (HAS)
Ces recommandations abordent les thèmes suivants :
1. l'interrogatoire et l'examen clinique avant la prise en charge rééducative
2. le bilan de rééducation de l'incontinence urinaire
3. les techniques de rééducation disponibles
4. l'efficacité respectives des techniques de rééducation
5. l'efficacité à distance de la rééduction
6. les indications de rééducation périnéo-sphinctérienne
Voir l'évaluation du TVT

Traitement de l'incontinence urinaire d'effort par ballonnets
Ces rapports décrivent les résultats de l'évaluation des actes de pose, ajustement, repositionnement et ablation, de ballonnet chez la femme et chez l'homme pour traiter l'incontinence urinaire d'effort. Cette évaluation a été demandée par l’Association Française d’Urologie (AFU).
Rapport - Traitement de l'incontinence urinaire féminine par ballonnets
Rapport - Traitement de l'incontinence urinaire masculine par ballonnets

Incontinence urinaire et vessies distendues : amélioration de la prise en charge par le réseau de soins PERINICE
Voir la vidéo

Interventions de fronde mi-urétrales à effraction minimale visant à contrer l’incontinence urinaire à l’effort
Ce document a été rédigée par le sous-comité sur l’urogynécologie et approuvée par le comité exécutif de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada.
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Organismes, institutions

Association d'Aide aux Personnes Incontinentes (AAPI)
Les objectifs de cet orgnaisme sont de favoriser toute initiative publique ou privée, visant à promouvoir par tous les moyens l'aide aux personnes incontinentes et la prévention de l'incontinence urinaire et fécale. Dernière mise à jour du site le 21/03/2002.
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Association Française d'Urologie
Cette association met à la disposition des médecins une base de données d'articles en urologie. 221 articles sur l'incontinence urinaire classé par ordre de pertinence.
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International Continence Society
L’International Continence Society regroupe quelque 1 300 spécialistes dans 52 pays, y compris des médecins, des chirurgiens, des infirmières, des physiciens, des bio-ingénieurs et autres scientifiques. Les activités des membres portent surtout sur la physiologie, le diagnostic et le traitement de l’incontinence. Des rencontres ont lieu tous les ans. Des documents, tels que des rapports de standardisation de matériels d'urodynamique, sont disponibles en téléchargement au sein de la rubrique intitulée "documents" dans le menu de gauche.
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National Association for continence
Association américaine qui a pour objectif d'être une source d'information pour le grand public et qui s'intéresse aux causes, à la prévention, au diagnostic et aux traitements de l'incontinence.
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