Les infections nosocomiales

• La loi du 4 mars 2002 ne donne aucune définition des infections nosocomiales.
• Les infections nosocomiales se définissent en général, comme des infections contractées dans un établissement de soins, qui n'étaient ni en incubation ni présentes à l'admission du malade.
• Ces infections peuvent être contractées à l’occasion d’un acte réalisé pendant l’hospitalisation (intervention chirurgicale, ponction, mise en place d’un cathéter veineux...), d’autres pendant l’hospitalisation de malades dont les défenses immunitaires sont très affaiblies (SIDA, maladies cancéreuses prolongées...). Les secondes sont plus liées à la gravité de la maladie qui amène le malade à l’hôpital qu’à un défaut d’hygiène ou un défaut d’organisation. Elles sont dites « endogènes » car elles découlent de la propre flore bactérienne du patient et les autres « exogènes ».
• La circulaire du 13 octobre 1998 "relative à l'organisation de la surveillance et de la prévention des infections nosocomiales" définit l'infection nosocomiale comme :
  • une maladie provoquée par des micro-organismes
  • contractée dans un établissement de soins par tout patient après son admission, soit pour une hospitalisation, soit pour y recevoir des soins ambulatoires
  • que les symptomes apparaîssent lors du séjour à l'hôpital ou après
  • que l'infection soit reconnaissable aux plans clinique et/ou microbiologique
  • Il faut que l'infection soit reconnaissable aux plans clinique et/ou microbiologique.
    

En général, on tient compte d'un délai de 48 à 72 heures entre l'admission et le début de l'infection. Ainsi, si l'infection se révèle moins de 48 heures après l'admission, on en déduit que l'infection était en incubation au moment de l'admission, et qu'elle n'a donc pas été contractée dans l'établissement de soins. Pour que l'infection nosocomiale soit retenue, il faut qu'elle se manifeste au moins 48 heures (parfois jusqu'à 72 heures selon l'infection) après l'admission.

Quels sont les textes pour lutter contre les infections nosocomiales, et quelles sont les obligations des établissements de soins ?

• L’objectif de la réglementation en la matière est de se rapprocher le plus près possible du risque zéro.

• Ainsi, la "contagion intrahospitalière" est une préoccupation ancienne qui a abouti aux premiers textes dans les années 1970.

• Le 19 septembre 1972, une résolution de Comité des ministres du Conseil de l'Europe a invité les Etats à prendre des mesures adaptées pour "l'hygiène hospitalière".

• 2 circulaires françaises des 18 octobre 1973 (circulaire SP 5.543-5.468-18/10/73) et 1er septembre 1975 (circulaire n°2805 SP 4.42-9516-1/9/75) ont mis en place une sorte de "veille nosocomiale" par la création dans chaque hôpital d'un "comité de lutte contre l'infection nosocomiale" (CLIN).

• Le décret n°88-657 du 6 mai 1988 a rendu obligatoire la constitution de CLIN, mais seulement dans les hôpitaux publics et les établissements privés participants au service public hospitalier.

• Puis, par arrêté du 3 août 1992, le ministre de la santé de l'époque a créé un "comité technique national des infections nosocomiales" (CTNIN) chargé de différentes missions de promotion, de surveillance des infections nosocomiales, de recommandations techniques, de coordination de la lutte ainsi que de l’évaluation des actions menées et 5 centres interrégionaux de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales (CCLIN). Cet arrêté ne s'est pas non plus appliqué aux établissements de santé privés.

• Progressivement, le droit français a posé des obligations d'hygiène, aseptie et décontamination :

  • le décret n° 92-1102 du 2 octobre 1992 concernant les structures de chirurgie ambulatoire prévoit la décontamination, le stockage et l'entretien du matériel nécessaire aux soins et aux transports des patients (art D 712-31 du Code de santé publique). Ce décret insiste sur "les conditions d'hygiène et d'aseptie nécessaires"
  • l'arrêté du 7 janvier 1993 relatif au secteur opératoire pour les structures pratiquant l'anesthésie ou la chirurgie ambulatoire évoque "une hygiène spécifique et adaptée" pour limiter les risques de nature notamment infectieuse. L'organisation du secteur opératoire doit être précisé et consigné dans un document écrit qui définit les procédures et les modalités de nettoyage, décontamination, désinfection et stérilisation. Ces procédures sont vérifiées périodiquement "sous la responsabilité d'un médecin coordinateur, sans préjudice de la responsabilité de chaque praticien"
  • le décret du 6 septembre 1995 dispose que le médecin doit "veiller à la stérilisation et à la décontamination des dispositifs médicaux qu'il utilise et à l'élimination des déchets médicaux selon les procédures réglementaires." Cette obligation est reportée dans le Code de déontologie médicale.
  • l'arrêté du 3 octobre 1995 concerne essentiellement le matériel d'anesthésie et de réanimation dont l'organisation doit également être retranscrite dans un document écrit soumis à avis
  • le décret n°97-311 du 7 avril 1997 relatif à l'organisation et au fonctionnement de l'Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé est établi en prenant en compte "la fréquence et la gravité des accidents iatrogènes et des infections nosocomiales" (art. R 791-1-2 du Code de la santé publique)
  • une circulaire du 20 octobre 1997 précise les modalités de stérilisation des dispositifs médicaux et fait de l'obtention de l'état stérile et son maintien une obligation de résultat
    
• La loi n°98-535 du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et du contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l'homme oblige les établissements de santé privés à constituer un CLIN, pose le principe d'un recueil et d'un signalement des infections nosocomiales, et renforce la qualité de la stérilisation des dispositifs médicaux.
• Egalement, tout le dispositif concernant la matériovigilance, la pharmacovigilance et l'hémovigilance participe de la lutte contre les infections nosocomiales.
• Le décret n° 99 - 1034 du 6 décembre 1999 précise les dispositions relatives à l'organisation de la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé.
• La circulaire n° 2000 -645 du 29 décembre 2000, relative à l'organisation de la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé, précise à ces établissements les modalités de mise en oeuvre de l'ensemble des dispositions réglementaires.
• Une circulaire du 30 mai 2001 (DGS/SD 5C/DHOES/E2 n°2001/243), relative au bilan standardisé des activités de lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé présente les modalités de recueil, de saisie et d’analyse de ce bilan.
• Un décret n° 2001 - 671 du 26 juillet 2001, relatif à la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé détermine la nature des infections nosocomiales soumises à signalement et fixe les conditions dans lesquelles les établissements de santé doivent recueillir les informations les concernant et répondre à l’obligation de signalement. Des précisions sur le dispositif mis en place par ce décret ainsi qu’un rappel des principes sur l’information des patients font l’objet d’une circulaire du 30 juillet 2001 (DHOS/E2-DGS/SD5C n°2001-383).