Bilan de la mission de concertation pour la rénovation des soins de ville

Paris - 12 Juillet 2001

Rencontre avec les professionnels de soins de ville avec Elisabeth Guigou

Une vision globale de notre système de santé a été la base de travail de cette mission qui avait pour but de renouer le dialogue avec les professions médicales, par le biais de mesures " incitatives ", sans que pour autant soient mis à l'écart les aspects économiques fondamentaux ou législatifs, intégrant notamment le rôle de l'assurance maladie et de l'hôpital.

La réflexion sur les métiers de la santé a bien fait apparaître l'absence de définition univoque des rôles des différents intervenants (généralistes, spécialistes assurant un suivi de ville, paramédicaux). Il en est ressorti que le rôle du généraliste est d'être au centre de la coordination des soins et de la " gestion " du patient. Avec l'accord de ce dernier, il devra créer et gérer le dossier médical de synthèse (ce pourquoi il sera rémunéré) et participer au volet médical de SESAM-Vitale (sans rémunération supplémentaire).

Un observatoire national sera créé. Son but sera de faire un point permanent sur les besoins médicaux en terme de démographie, sur l'évolution des revenus des médecins (dans l'optique d'une égalisation de ces derniers, toutes spécialités confondues) et d'éditer un rapport annuel, au vu duquel des reconversions seront proposées, des scénarios de formation seront montés ainsi que des incitations financières à installation. Cet observatoire sera en rapport étroit avec la DRASS.

L'évaluation des compétences et une formation continue des praticiens, libéraux ou hospitaliers, est une exigence centrale et incontournable. Volontaire, elle s'intègre dans l'objectif économique. La notion d'efficacité ne peut aujourd'hui être dissociée de celle d'évaluation, elle fait partie intégrante de la gestion des coûts, et il est plus que souhaitable qu'elle soit acceptée par tous, des propositions sont donc attendues dans ce sens. Il est actuellement probable que les instances, comme l'ANAES, ne puissent tout gérer en la matière, laissant aux union régionales et aux offices des professions paramédicales, un grand pouvoir de terrain et ne gardant pour elles qu'un rôle de supervision. Des forfaits de rémunération - formation sont à l'étude, ainsi que des moyens de transparence et d'information des usagers quant aux formations qu'ont reçues leurs soignants. Il est imaginable qu'aux recommandations de l'ANAES soient adjoints les avis de sociétés savantes, de la CNAM, de syndicats ou d'organismes de formations, de manière à élaborer des recommandations de bonnes pratiques tout à fait compatibles avec une médecine de ville.

Le professionnels doivent s'engager dans l'optimisation des dépenses
Trois axes prioritaires ont été définis : la prévention, la coordination des soins et la prise en charge des urgences.

Le médecin a un rôle fondamental dans la prévention, qu'elle soit primaire ou secondaire, individuelle(parie intégrante de l'acte médical) ou collective (donnant lieu forfait de rémunération).

La coordination des soins est un souhait basique. Les réseaux de soins représentent certainement un moyen d'échange et de coordination, mais leur danger potentiel réside dans la capture et la gestion univoque de malades. Il convient donc, a priori, de se limiter à la création de réseaux à vocation générale, fonctionnant sur des protocoles décrits. Les réseaux par pathologie, générateurs potentiels de cloisonnements sont proscrits. La cancérologie et les soins palliatifs sont néanmoins considérés comme " à part ", justifiant pleinement la mise en place de réseaux dédiés. Le fonctionnement de ces réseaux nécessite des financements globalisés ou pluri-annuels qui seront attribués sur des critères - qualité de fonctionnalité et de fonctionnement.

La prise en charge des urgences demeure une mission du service public; il apparaît probable qu'une meilleure rémunération des actes, une sécurisation des conditions de travail, des " sas " par le biais de maisons de garde soient d'excellents moyens pour solutionner le problème.

Un système mixte de rémunération apparaît aujourd'hui plus vraisemblable que le paiement à l'acte. Il pourrait être complété par rémunération au forfait, intégrant des actions plus larges du médecin. Ce projet apparaît financièrement plus viable que des diminutions individuelles de cotisations sociales ou des engagements individuels à baisse d'activité.
Ces forfaits pourraient faire partie intégrante de l'encouragement financier à l'installation en zone désertifiée, à la rémunération pour services rendus, en matière d'urgence, de prévention ou de coordination de soins, mais aussi en matière de respect des bonnes pratiques cliniques. Par contre, il n'est pas envisageable de participation financière de l'état dans la gestion administrative du cabinet médical.

La mise en place de ce système implique des responsabilités partagées :
L'Etat gardera sa fonction régalienne et déterminera sa politique de santé et de prévention, ainsi que les moyens qu'elle entend y consacrer. Il restera garant de la sécurité et de la qualité des soins, selon des schémas d'organisation et un descriptif des conditions d'exercice qui lui seront propres.

Un conseil national de la santé pourrait être crée, avec pour rôle de conseiller le gouvernement, le parlement et la population française sur les choix en matière de santé. Il compléterait ainsi le haut comité de santé publique et la conférence nationale de santé, qui ont aujourd'hui un rôle d'aide à la réflexion pour le gouvernement, notamment en matière de priorités. La légitimité scientifique de ce conseil reposerait sur son mode de nomination et son indépendance serait garantie.

Par ailleurs, il est indispensable que les relations entre l'Etat et les Caisses soient clarifiées, ré instituées avec les partenaires sociaux et rendues transparentes. D'une part, l'assurance maladie se doit d'être autonome et de définir son autorité juridique clairement, et, d'autre part, la CNAMTS doit clairement s'affirmer comme tête de réseau. La nouvelle architecture conventionnelle reposerait sur une convention à trois étages :
- les dispositions communes à toutes les professions conventionnées
- les dispositions propres à chaque profession
- les engagements de bonne pratique basés sur les contrats individuels entre les professionnels et les organismes locaux d'assurance maladie

Par ailleurs, il est évident que les usagers doivent participer à la gestion économique de la santé, même si les opinions divergent quant aux meilleurs moyens à mettre en place : panier de soins remboursables ou incitation financière, notamment en matière de prévention. Seule une responsabilisation des usagers en matière de dépenses de santé, comme pour leurs médecins, permettra d'atteindre les objectifs économiques fixés.

L'ONDAM ( Objectif National des Dépenses d'Assurance Maladie) doit franchir la barrière intellectuelle de l'inconvenance économique et admettre que le budget santé de l'Etat ne peut suffire à répondre aux besoins exprimés par la population, alors même que les acteurs de la santé ne peuvent en faire le constat.
Pour ce faire, un budget prévisionnel pilotera l'effort collectif. Il sera basé sur des objectifs réalistes et légitimes. Il bénéficiera d'un effort pédagogique sous jacent. Son objectif sera réaliste et le niveau de la mission sera adaptée au contexte.

Le respect de l'ODD (objectif de dépenses déléguées) se fera par le biais d'un suivi infra annuel de façon à ce que les tarifs soient adaptés aux écarts entre ODD et dépenses réelles. Il serait donc souhaitable que la CNAMTS devienne responsable financièrement de l'ODD, ce qui passe par un objectif réaliste de ce dernier et par une définition claire du champ de compétence de la CNAMTS .

Qu'en est-il d'une régulation régionalisée ?
Son efficacité ne sera valide qu'en cas de consensus positif en sa faveur. Ce n'est pas une solution à court terme, les implications locales et les disparités géographiques demeurant encore un obstacle à franchir. Il semble simple de définir un dispositif déconcentré sur des principes généraux, mais sur le plan pratique, ce n'est pas aussi simple que la distribution de l'enveloppe de l'ARH et les besoins régionaux demeurent complexes. Pour l'heure, la déconcentration de l'allocation de ressources n'est pas de mise et aucune institution régionale n'apparaît capable d'être bénéficiaire d'une telle modification.
Un remodelage du dispositif institutionnel régional est donc à envisager.

Dr Françoise Girard