Dans le précédent numéro (Infos n° 36, Septembre), nous avions présenté les nouvelles données concernant le risque. Voici de nouvelles données concernant les indications et règles générales de traitement. Indications - thromboses veineuses profondes (TVP), embolies pulmonaires prouvées par imagerie, prévention de leur récidive : la prescription se fait en relais de l'héparine ; la durée du traitement est de 4 à 6 semaines en cas de TVP distale post-opératoire avec disparition du facteur de risque, 3 à 6 mois dans la majorité des cas, plus de 6 mois en cas de récidive ou de persistance du risque thrombo-embolique - prévention primaire des thromboses veineuses et de l'embolie pulmonaire après chirurgie de la hanche. Le traitement repose sur une héparine de bas poids moléculaire pendant 10 jours. Si nécessaire, un traitement par AVK est indiqué jusqu'à déambulation complète. La durée du traitement est fonction du risque thrombo-embolique, à évaluer cas par cas - prothèse valvulaire : durée du traitement à vie pour les prothèses mécaniques, à vie pour les prothèses biologiques en cas de facteur de risque associé (notamment fibrillation auriculaire), 3 mois après l'intervention pour les prothèses biologiques en l'absence de facteur de risque associé - rétrécissement mitral : avec fibrillation auriculaire ou avec un rythme sinusal mais facteurs de risque associés (dilatation de l'oreillette gauche, thrombus intracavitaire ou contraste spontané, rétrécissement mitral serré, antécédent de complication thrombo-embolique artérielle). La durée du traitement est à vie ou tant que le rapport bénéfice-risque paraît favorable - insuffisance mitrale ou valvulopathie aortique : uniquement si fibrillation auriculaire ou antécédent thrombo-embolique artériel. La durée du traitement est à vie ou tant que le rapport bénéfice-risque paraît favorable - fibrillation auriculaire, paroxystique ou chronique : chez les sujets de plus de 65 ans ; avant 65 ans, si facteur de risque thrombo-embolique artériel associé : antécédent d'accident vasculaire cérébral ischémique, insuffisance coronaire ou cardiaque, HTA, diabète, rétrécissement mitral, myocardiopathie dilatée) ; à tout âge pour encadrer une cardioversion électrique ou médicamenteuse, en dehors de l'urgence. La durée du traitement est à vie ou tant que le rapport bénéfice-risque paraît favorable (à réévaluer régulièrement au-delà de 75 ans) ; 3 semaines avant et 4 semaines après une cardioversion - suites d'un infarctus du myocarde : en prévention des complications thrombo-emboliques artérielles si infarctus compliqué (anévrysme ventriculaire gauche, thrombus intracavitaire, dysfonctionnement ventriculaire gauche sévère) ; en cas de fibrillation auriculaire ou d'antécédent thrombo-embolique artériel ; en prévention de la récidive d'infarctus chez les malades intolérants à l'aspirine ou au clopidogrel - prévention des thromboses sur cathéter : à très faible posologie (ne modifiant pas l'INR) ; durée de traitement : tant que le cathéter est en place - cas particulier : syndrome des antiphospholipides. Les AVK sont utilisés au long cours dans la prévention des thromboses artérielles ou veineuses (recours au spécialiste recommandé). - non-indication : prévention primaire ou secondaire d'accident vasculaire cérébral en l'absence de facteur de risque thrombo-embolique artériel associé. Contre-indications absolues : hypersensibilité (principe actif ou excipient) ; insuffisance hépatique sévère ; allaitement (dérivés de l'indane-dione) ; grossesse (en particulier les 15 derniers jours) Contre-indications relatives (utilisation déconseillée) : lésion organique susceptible de saigner ; ulcère gastro-duodénal récent ou évolutif ; varices œsophagiennes ; HTA non contrôlée (PA diastolique > 120mmHg) ; intervention neurochirurgicale ou ophtalmologique récente ; accident vasculaire cérébral récent (sauf en cas d'embolie systémique) ; toute anomalie pré-existante de la coagulation ; insuffisance rénale sévère (Cl créat. <20ml/mn) ; grossesse ; allaitement (sauf warfarine) Relais héparine - AVK Un traitement anticoagulant est toujours commencé par héparine (seul moyen d'obtenir un effet anticoagulant rapide). Le traitement par AVK peut être commencé dès le 1er ou 2e jour de traitement par héparine (ce qui réduit le risque de thrombopénie à l'héparine). L'héparine et l'AVK doivent être prescrits simultanément pendant 5 à 6 jours en cas de thrombose récente, même si l'INR est rapidement supérieur à 2. L'héparine sera arrêtée lorsque deux INR consécutifs sont dans la zone thérapeutique. Posologie Commencer par une posologie "moyenne" (acénocoumarol : 4mg ; fluindione : 20mg ; phénindione : 25mg ; tioclomarol : 4mg ; warfarine : 5mg) (pas de "dose de charge", dangereuse et inutile); En cas de thrombopénie à l'héparine, ne pas commencer trop précocement un AVK (préférer le danaparoïde ou l'hirudine) - sujet âgé : commencer le traitement à faible posologie (la moitié de la posologie adulte). La posologie d'équilibre se situe généralement entre 50 et 75% de la posologie adulte. - insuffisance rénale chronique : les AVK sont généralement déconseillés. En cas d'absolue nécessité, commencer à faible posologie. Un contrôle de l'INR doit être fait au moins une fois par semaine. - enfant : il faut toujours un avis très spécialisé. Il n'y a de données que pour la warfarine, l'acénocoumarol, la fluindione. La Coumadine® et le Sintrom® ont des présentations mieux adaptées à l'enfant (dosage faible). - grossesse : les AVK peuvent augmenter le risque tératogène. Ils pourraient augmenter le risque de fausse-couche pendant toute la grossesse. Au 3e trimestre, un surdosage peut entraîner une mort in utero. En pratique, la poursuite d'un traitement anticoagulant pendant la grossesse concerne essentiellement les femmes porteuses d'une prothèse valvulaire cardiaque. Résistance aux AVK C'est l'impossibilité d'obtenir une hypocoagulabilité, malgré une posologie supérieure à celle recommandée (en pratique, deux fois la posologie recommandée). Après vérification avec le laboratoire des conditions de prélèvement, acheminement et réalisation de l'INR, il faut éliminer une mauvaise observance, une interaction médicamenteuse (ou alimentaire), un excès de vitamine K1 (médicamenteux ou alimentaire) Arrêt de traitement Il n'y a pas de données qui feraient recommander de préférer un arrêt progressif de traitement à un arrêt brutal. Françoise Haramburu Communiqués de presse Actualité oblige, de nombreux des communiqués de presse de l'Agence des produits de santé ont été publiés entre juillet et septembre. Avant de revenir prochainement sur les différents thèmes, voici la liste des communiqués de presse concernant des médicaments : . pilules de 3e génération et risque thrombo-embolique . cérivastatine (4 communiqués au cours de l'été). Notre prochain numéro fera le point sur les statines . bupropion : rappel des règles de bon usage quelques jours avant la commercialisation . Viagra : rappel des contre-indications et précautions d'emploi . coxibs et risque cardio-vasculaire . phénylpropanolamine : arrêt de la vente libre et désormais sur ordonnance Un courrier a par ailleurs été envoyé aux neurologues, neuro-pédiatres, neuro-chirurgiens et ophtalmologistes pour les informer du risque de myopie aiguë et glaucome secondaire à angle fermé sous topiramate (Epitomax®) Si vous exercez en Aquitaine ou dans un département d'Outre Mer et souhaitez recevoir régulièrement ce bulletin par e-mail, merci d'envoyer un message à : pharmacovigilance@pharmaco.u-bordeaux2.fr. Précisez si vous préférez un document sous format .doc ou .rtf Si vous êtes dans une autre région, prenez contact avec votre Voir le site. |
||
 |
