Bulletin d'information du Département de Pharmacologie du CHU de Bordeaux Numéro 36 - Septembre 2001

C.H.U Hôpitaux de Bordeaux

o La demi-vie est-elle un critère de choix d'un AVK ?
La demi-vie n'est pas en soi un critère de choix puisque le délai d'action dépend plus de la demi-vie des facteurs de coagulation que de celle de l'AVK. Le retour à la normale de la coagulation, à l'arrêt d'un AVK, dépend également de la demi-vie des facteurs de coagulation. (Si nécessaire, l'action de l'AVK peut être neutralisée par de la vitamine K1 ou, en cas d'hémorragie grave, par l'apport de PPSB.) Malgré l'absence de données formelles, il y a un consensus pour considérer que les AVK à demi-vie longue permettent une anticoagulation plus stable.
o Interactions
Outre les nombreuses précautions d'emploi et associations à prendre en compte, il est indispensable de connaître les contre-indications d'association, absolues et relatives :
- utilisation contre-indiquée : aspirine (=3g/24h), miconazole (voie générale et gel buccal), millepertuis, phénylbutazone (voie générale),
- utilisation déconseillée : aspirine à faible dose (voie générale), anti-inflammatoires non stéroïdiens (voie générale), chloramphénicol, diflunisal, fluoro-uracile.
o Quelle famille chimique utiliser ?
Outre les accidents hémorragiques communs à tous les AVK, les dérivés de l'indane-dione (fluindione, phénindione) peuvent entraîner des effets indésirables spécifiques, par un mécanisme immuno-allergique : insuffisance rénale aiguë, hépatite, éruption cutanée, fièvre, arthralgies.
Rappelons que l'essentiel des données disponibles sur les AVK (grands essais cliniques, interactions), concernent la warfarine (Coumadine®), médicament de référence, curieusement un des AVK les moins utilisé en France (2,9% des malades traités par AVK dans une étude récente).
o Education et information des malades
L'absence de compréhension ou la tendance à la mauvaise observance sont des facteurs qui doivent faire remettre en cause un traitement par AVK. Les points importants de l'information sont :
- la nécessité d'une bonne observance (prise régulière tous les jours à la même heure)
- les risques d'un traitement insuffisant ou excessif
- le caractère indispensable de la surveillance biologique, la valeur de l'INR à atteindre
- la nécessité d'une consultation en cas d'hémorragie, même minime ou d'INR élevé
- la nécessité d'un carnet de suivi
- les dangers de l'automédication
- le danger des injections intramusculaires
- la nécessité d'informer tout professionnel de santé du traitement en cours
- la nécessité d'une contraception chez la femme (et d'informer son médecin en cas de désir de grossesse)
o Surveillance du traitement
L'INR est le seul examen utile et fiable pour surveiller un traitement par AVK. Le premier contrôle doit être fait 36 heures (ou 48h) après la 1ère prise. En début de traitement, faire un contrôle tous les deux à quatre jours, jusqu'à ce que l'INR soit dans la zone recherchée lors de deux contrôles consécutifs. Les deux ou trois premières semaines de traitement, faire un contrôle deux fois par semaine. Pendant toute la durée du traitement, contrôler l'INR au minimum toutes les quatre semaines.
Lors de toute modification de posologie, en cas de pathologie intercurrente, d'ajout ou de retrait d'un médicament, de vomissements, diarrhée, il est nécessaire de faire au moins un contrôle de l'INR trois à quatre jours plus tard. Les contrôles doivent également être rapprochés en cas d'anticoagulation chroniquement instable.
o Quel INR ?
Dans la majorité de cas, l'INR doit être entre 2 et 3.
Dans quelques cas, l'INR doit être plus élevé, entre 3 et 4,5 : prothèse mécanique mitrale ; prothèse mécanique aortique de première génération, prothèse mécanique aortique de 1ère ou 2ème génération avec facteur de risque embolique associé (antécédent thrombo-embolique artériel, fibrillation auriculaire, dilatation des cavités gauches, dysfonctionnement ventriculaire gauche sévère) ; rétrécissement mitral avec facteur de risque associé (dilatation de l'oreillette gauche, thrombus cavitaire, rétrecissement mitral serré, antécédent thrombo-embolique artériel).
Dans le cas très particulier de la prévention des thromboses sur cathéter, les AVK sont prescrits à faible dose (warfarine : 1mg/24h) et l'INR ne doit pas être modifié (il doit rester proche de 1). (Dans ce cas, il suffit de faire un seul contrôle de l'INR au 8e jour de traitement pour dépister une éventuelle sensibilité excessive.)
o Conduite à tenir devant un INR trop élevé
Le risque hémorragique augmente de façon linéaire lorsque l'INR est supérieur à 3.
- INR < 5, pas de saignement, pas d'intervention chirurgicale prévue : supprimer la prise suivante puis réduire la posologie
- 5 < INR < 9, pas de saignement ou saignement minime : arrêter le traitement, prescrire 1 à 2 mg de vitamine K1 per os, faire un INR tous les jours ; reprendre l'AVK, à plus faible posologie, lorsque l'INR revient dans la zone thérapeutique
- INR > 9 , hémorragie, même minime ou doute sur les capacités à suivre les consignes : idem supra et hospitalisation
- saignement majeur ou INR très élevé : hospitalisation, vitamine K1 en I.V. lente, à renouveler si nécesaire toutes les 6 heures, PPSB Kaskadil® ou plasma frais congelé (PFC).
Remarque : après de fortes doses de vitamine K1, il faut un certain délai avant que les AVK soient à nouveau efficaces. Dans ce cas, il faut utiliser l'héparine en attendant le retour d'efficacité des AVK, en évitant de trop augmenter la posologie. F.H.
- Suspension d'AMM de la cérivastatine
La suspension de l'AMM de la cérivastatine le 9 aout 2001 (voir Infos n°35, juillet-août), largement médiatisée, nous a valu d'être assaillis de questions ce jour là. Nous reviendrons sur les inhibiteurs de l'HMG CoA réductase dans un prochain bulletin.



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