L'infarctus du myocarde

Definition

D'après le dictionnaire de Médecine Flammarion, 7 e édition, "l'infarctus du myocarde est une altération macroscopique d'une paroi cardiaque, d'origine ischémique, quel qu'en soit le mécanisme, comportant une nécrose myocardique et ultérieurement une sclérose et intéressant une surface pariétale au moins égale 2 cm2".

La définition consensuelle actuelle considère comme infarctus du myocarde (IDM) tout syndrome coronaire aigu saccompagnant dune augmentation de la troponine T ou I ou de la fraction myocardique de la créatine-kinase (CK-MB) au-dessus de la limite de normalité (source : Société Française de Cardiologie). Etiologie L'infarctus résulte, dans la majorité des cas, de l'obstruction d'une ou des artères coronaires oxygénant le myocarde. Cette obstruction provient de l'épaississement des plaques d'athéromes puis de leur rupture entraînant la formation d'une thrombose. L'épaississement des plaques d'athéromes est surtout favorisé par :

• l'hypertension artérielle,
• le tabagisme,
• le diabète,
• l'obésité,
• la dyslipémie.

Etiologie

L'infarctus résulte, dans la majorité des cas, de l'obstruction d'une ou des artères coronaires oxygénant le myocarde. Cette obstruction provient de l'épaississement des plaques d'athéromes puis de leur rupture entraînant la formation d'une thrombose.

L'épaississement des plaques d'athéromes est surtout favorisé par :

• l'hypertension artérielle,
• le tabagisme,
• le diabète,
• l'obésité,
• la dyslipémie.

Epidémiologie

L'infarctus du myocarde est une affection fréquente et grave qui touche 120 000 personnes en France chaque année dont 50 000 décès (source : Ministère de la Santé). L'IDM apparaît plus fréquement chez les hommes notamment ceux de plus de 50 ans mais concerne aussi les femmes de plus de 70 ans.
Le nombre moyen d'admissions en affection de longue durée (ALD) pour IDM chez les hommes entre 35 et 64 ans, pour la période 1997/98 sur la France entière (régime général) était de 7612. Celui des femmes étaient de 1079 (source : base de données SCORE).

Depuis 1985, trois registres couvrant 3 régions de France (Bas-Rhin, Haute-Garonne et communauté urbaine de Lille) enregistrent les données des cardiopathies ischémiques. Ce recueil de données a été mis en place dans le cadre du projet MONICA (multinational MONItoring of trends and déterminants in CArdiovascular disease) coordonné par l'Organisation Mondiale de la Santé et regroupant 38 registres dans 21 pays du monde.

L'analyse de ces données pour les 3 registres confondus indique que la mortalité par infarctus du myocarde baisse dans les 2 sexes, entre 1985 et 1992. Le taux de mortalité passe de 97/100 000 à 67/100 000 chez les hommes et de 20/100 000 à 14/100 000 chez les femmes. L'analyse de ces données a aussi fait apparaître des disparités interrégionales.

Cette baisse de la mortalité peut être en grande partie imputable à une amélioration du pronostic.

De même, on constate que grâce à l'amélioration de la prise en charge globale de l'IDM, la mortalité hospitalière (récidive) est passée de 30 % en 1960 à moins de 10 % actuellement.

Diagnostic

Le diagnostic de l'IDM doit être aussi rapide que possible.

Les symptômes de l'IDM (source : Fondation Suisse de Cardiologie) :

• Douleurs constrictives, oppressives ou sensation de brûlure dans la région du thorax ou du cSur.
• Douleur irradiant dans le cou, le maxillaire inférieur, les épaules, les bras ou la partie supérieure de l'abdomen.
• Nausées, vertiges, sensation de faiblesse, sudation, manque d'air, pouls irrégulier.
• Angoisses, visage blafard.
• Douleurs durant plus de 30 minutes.

Ces douleurs de types coronariens se distinguent de la douleur angineuse par leurs intensités très fortes, supérieures à 30 minutes et leurs résistances à la prise de trinitine sublinguale.
Mais ces symptômes ne sont pas toujours caractéristiques. Dans 10 % des cas, la douleur est absente ou réduite à une douleur dans le bras, isolée, ou à une simple pesanteur au niveau de la poitrine. Ces cas concernent particulièrement les sujets âgés ou diabétiques. Les manifestations atypiques peuvent alors être une syncope, un collapsus, un accident neurologique, un syndrome digestif aigu.

Le diagnostic est confirmé :

• par un électrocardiogramme dont l'aspect du signal est caractéristique (onde Q, sus-décalage ST),
• par un examen biologique notamment une élevation des CPK MB au cours de la troisième ou quatrième heure,
• par un échocardiogramme.

L'électrocardiogramme permet aussi de localiser l'infarctus. Trois topographies principales d'infarctus existent suivant la coronaire atteintes : les infarctus antérieurs, les infarctus inférieurs et les infarctus latéraux.

La péricardite aigüe (frottement péricardique à l'auscultation) et la dissection aortique (hypertension, asymétrie des pouls, douleur irradiant dans les lombes) sont les deux diagnostics différentiels qu'il faut prioritairement éliminer car constitutif d'une contre-indication formelle au traitement thrombolytique.

Traitement

1/ Prise en charge préhospitalière ou précoce

Il commence au domicile du patient et a pour objectif principal d'éviter les morts subites par troubles du rythme et de limiter l'extension de la nécrose en pratiquant une reperfusion myocardique qui doit être la plus précoce possible.
L'objectif est une désobstruction complète et durable dans les six premières heures suivant le début de la douleur.

Si le patient réside à plus d'une heure d'un Centre de Cardiologie Interventionnelle (CCI), s'il n'y a pas de contre indication et si l'IDM n' est pas atypique (10 % des cas), on pratique une thrombolyse préhospitalière selon trois protocoles possibles (source : 2ème Conférence d'Experts en Médecine d'Urgence de la Région Sud-Est) :

• Protocole Actilyse (rTPA) : plus efficace mais plus co ûteuse et à risque hémorragique plus élevé.
  Injection de 1.5 mg/kg d'Actilyse d'abord en bolus de 15 mg puis en continu pendant 30 minutes à la dose de 0.75 mg/kg (maximum 50 mg) et pendant 60 minutes à la dose de 0.5 mg/kg (maximum 35 mg). Une association d'héparine intraveineuse dès le début de la thrombolyse est impérative.
  
  
• Protocole Streptase : Injection de deux ampoules de célestène® suivie de 1.5 million d'unités de Streptase en 30 à 60 minutes. Injection de 500 UI/h d'héparine à la fin de la perfusion de Streptase.
  
  
• Protocole Eminase r ( APSAC) : Injection de 30 UI d'Eminase en 5 minutes suivie, 4 heures après, d'une injection de 1000 UI/h d'héparine.

Si le patient peut être transféré en moins d'une heure vers un CCI, on injecte un morphinique pour calmer la douleur puis un dérivé nitré d'action immédiate par voie sublinguale ou en spray.

2/ Prise en charge hospitalière

• Interrogatoire et examen pour éliminer les contre indications aux traitements et rechercher les complications,
• repos absolu avec sédatifs,
• aspirine : 250 à 500 mg/jour, puis 100 à 250 mg/j,
• héparine I.V. : débutée à la dose de 24000 UI/24h, puis adaptée selon le TCA,
• ß bloquants I.V. d'action courte si tableau hyperadrénergique,
• traitement IEC (inhibiteurs de lenzyme de conversion de langiotensine) à long terme doit être proposé à tous les patients à haut risque hémodynamique (ceux présentant une insuffisance cardiaque clinique ou une altération de la fonction systolique ventriculaire gauche).

La coronarographie, examen invasif consistant en l'injection d'un produit iodé opaque aux rayons X dans les artères coronaires, permet de localiser les sténoses. La Société Francaise de Radiologie a édicté des recommandations (classe I) concernant la coronarographie.

• Ischémie myocardique spontanée ou provoquée par un effort minime,
• Avant le traitement dune complication mécanique (insuffisance mitrale, communication interventriculaire, pseudo-anévrisme, anévrisme ventriculaire&),
• Instabilité hémodynamique persistante,
• IDM sans sus-décalage initial du segment ST.
  
  

La désobstruction coronaire est efficace à plus de 90 % et en 30 minutes par Angioplastie Coronaire Transluminale primaire (ACT). L'angioplastie simple aboutit dans 50 % des cas à une réobstruction de l'artère au bout de 6 mois. Dans ce cas, la mise en place d'un "stent" ou endoprothèse permet de maintenir l'artère coronaire ouverte.

Si les lésions artérielles sont trop nombreuses et inaccessibles à l'angioplastie ou si l'obstruction commence à lorigine de lartère coronaire gauche un pontage est réalisé. Le chirurgien prélève soit une veine saphène interne soit lartère mammaire interne au niveau du thorax. Beaucoup plus rarement, il peut s'agir du prélèvement d'une artère radiale ou gastro-épiploique. Les pontages artériels sont de meilleure qualité que les pontages veineux avec une durée de vie supérieure à 10 ans.

Traitement des évolutions précoces ou tardives

Surveillance et prévention secondaire

La surveillance biquotidienne comprend :

• examen clinique,
• surveillance de l'activité cardiaque,
• radiographie pulmonaire,
• électrocardiogramme,
• prise de sang.

Après la première semaine d'évolution favorable, des mesures de dépistage d'éventuelles complications sont pratiquées :

• Echocardiographie,
• électrocardiogramme d'effort,
• mesure de potentiels tardifs,
• scintigraphie cardiaque,
• holter ECG durant 24 heures.

La prévention d'une récidive nécessite une bonne prise en charge des facteurs de risque et passe notamment par

• Un traitement médicamenteux approprié,
• Un contrôle du diabète, de l'hypertension artérielle,
• Un programme de réadaptation cardiovasculaire,
• L'arrêt du tabagisme,
• Un contrôle du stress et de la dépression,
• Une prise en charge au niveau lipidique. Les recommandations (classe I) diffusées par la Société Française de Cardiologie pour la prise en charge au niveau lipidique sont les suivantes :

  – le régime dit « méditerranéen » (riche en pain, en fruits et légumes, en poisson, et pauvre en viandes autres que la volaille ; huile dolive) doit être mis en oeuvre chez tous les patients après IDM ;

  – les patients dont la cholestérolémie des LDL est supérieure à 1,3 g/L doivent recevoir un traitement médicamenteux (statine) avec le but de réduire la cholestérolémie des LDL à moins de 1,0 g/L ;

  – les patients dont la cholestérolémie est normale mais qui ont une cholestérolémie des HDL inférieure à 0,35 g/L doivent avoir une thérapeutique non médicamenteuse (par exemple, activité physique) augmentant ce taux.

Pour en savoir plus

- Généralités

L'infarctus du myocarde
Définition, quelques explications, les symptômes, comment faire le diagnostic ? diagnostic de gravité et pronostic, les causes, évolution et complications, traitement médical, la coronarographie, traitement par angioplastie, traitement chirurgical, surveillance et conclusion. Illustrations par des figures.e-cardiologie.
Voir le document

L'infarctus du myocarde
Définition, physiopathologie, diagnostic, conduite à tenir, évolution et complications aïgues.
Cours de J. Machecourt ,G. Vanzetto, Université de Grenoble, août 1997.


Infarctus du myocarde
Diagnostic d'organe, lésion, lien d'intérêt, 7 figures.
Travaux Pratiques d'Anatomie pathologique, Faculté Necker Enfants-Malades. 1996


Infarctus du myocarde
Forme typique : l'infarctus transmural, formes cliniques, évolution/pronostic, traitement.
Cours du Pr. Daubert de l'université de Rennes I. Mise à jour le 18 novembre 1998.


Prise en charge préhospitalière de l'IDM
2ème Conférence d'Experts en Médecine d'Urgence de la Région Sud-Est.
J.L. Bonnet, R. Domergue, C. Martin, 10/08/01.


Prise en charge de l'infarctus du myocarde à la phase aiguë : quoi de neuf ?
Compte-rendu de l'intervention du Pr Jean-Louis Bonnet, lors de la réunion 1999 de Collège de Médecine d'Urgence de PACA, le 11 juin 1999, à Aix-en-Provence.


Optimisation de la prise en charge de linfarctus du myocarde
Compte-rendu du Medec 2002, 12-15 mars 2002, Paris .
Voir le document

Le post-infarctus
Adaptation physiopathologique après infarctus, estimation du pronostic et exploration du post-infarctus, thérapeutique en post-infarctus, conclusion.
Enseignement post-universitaire de l'association franco libanaise de cardiologie.
V. Legrand, CHU de Liège, Belgique.


La prévention secondaire du risque vasculaire dans les suites d'infarctus du myocarde
Introduction, matériel et méthodes, résultats, discussion, conclusion.
Rapport commandé par l'Union Régionale des Caisses d'Assurances Maladies, 49 p., octobre 2001.


Algorithmes d'Utilisation de la Médecine Nucléaire dans l'Evaluation des Cardiopathies Ischémiques - Après l'infarctus
Stratégie d'utilisation de la scintigraphie myocardique au décours de l'infarctus du myocarde transmural, schémas décisionnels au décours d'un angor instable ou d'un infarctus du myocarde sans onde Q, quelle est la probabilité de survenue d'un évènement cardiovasculaire en fonction des résultats de la scintigraphie myocardique de perfusion précoce au décours d'un infarctus du myocarde d'évolution cliniquement simple, tomoscintigraphie de perfusion et recherche de viabilité myocardique.
J. Machecourt, G. Vanzetto, D. Fagret, M. Comet, Clinique Cardiologique et Urgences Cardiologiques & Service de Médecine nucléaire - CHU de Grenoble.


Plus de goudrons, plus de risque d'infarctus du myocarde
D'après une étude cas-contrôles, la teneur en goudrons dans les cigarettes est directement liée au risque d'infarctus du myocarde (IDM) chez les fumeurs. Ainsi, le risque d'IDM associé aux cigarettes avec plus de 12 mg de goudrons est 2,21 fois plus élevé que celui associé aux cigarettes avec moins de 6 mg de goudrons.
Dépêche Caducee.net du 13/02/02
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Coronarographie
Objectifs pédagogiques, ce qu'il faut savoir, ce qu'il faut retenir.
Cours disponible sur le serveur des polycopiés de santé de l'université Claude Bernard de Lyon.
De G Finet, G Rioufol.


Marqueurs biologiques de l'infarctus du myocarde
Cours disponible sur le serveur des polycopiés de santé de l'université Claude Bernard de Lyon.
Objectifs pédagogiques, ce qu'il faut savoir, ce qu'il faut retenir.
De E. Bonnefoy.


L'urgence cardiaque
Pathogies cardiaques aigües, le système français de prise en charge des urgences, le concept de chaîne de survie, quelle attitude adopter en pratique ? le pharmacien, acteur de l'urgence, en conclusion.
Fiche réalisée par le pr. P. Petit en novembre 2000 à destination des pharmaciens.
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- recommandations / Guidelines

Recommandations de la Société française de cardiologie concernant la prise en charge de linfarctus du myocarde après la phase aiguë
Evaluation du risque d'évènements après IDM, thérapeutiques médicamenteuses, prise en charge au plan lipidique, revascularisation coronaire, autres mesures, quelques aspects complémentaires, conclusion.
De F. Delahaye, M. Bory, A. Cohen, groupe épidémiologie et prévention de la Société Française de Cardiologie.
Archives des maladies du coeur et des vaisseaux, tome 94, n° 7, p. 696-738, juillet 2001.
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Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction
Preamble and introduction, prehospital Issues, initial recognition and management in the emergency department, hospital management, rationale and approach to pharmacotherapy, preparation for discharge from the hospital, long-term management.
Rapport de l'American College of Cardiology et de l'American Heart Association, 1999.


NICE guideline on prophylaxis for patients who have experienced a myocardial infarction (html version)
Drug treatment, cardiac rehabilitation and dietary manipulation.
National Institute for Clinical Excellence, Avril 2001

- épidémiologie

Registre français des cardiopathies
Introduction, méthode, la mortalité, l'incidence, la létalité, conclusions, références.
Bulletin épidémiologique hebdomadaire N.46, 12 novembre 1996.
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Les chiffres de la morbi-mortalité cardiovasculaire en France
Partie I : l'infarctus du myocarde : les données des registres Monica
Site de RCVA Bayer.
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Infarctus du myocarde et évolution des caractéristiques des patients
Dépêche Caducee.net du 06/03/02
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Tableaux repertoriant les nombres d'admission longue durée (ALD) pour infarctus du myocarde chez les hommes, en 1997/98
Quatre tableaux sont disponibles qui détaillent pour la France entière ainsi que par département :
Infarctus du myocarde chez les hommes de moins de 15 ans, de 15-34 ans, de 35-64 ans et de plus de 65 ans.
Chiffres issus des Cnamts et diffusés via la base de données SCORE-Santé des Observatoire Régionaux de la santé.
Pour accéder aux tableaux, faire une recherche par mot-clé à la lettre I. Les tableaux sont situés en bas du document.


- traitement

Angioplastie coronaire
Explication de la technique à l'aide de figures réalisées par la fondation suisse de cardiologie.


Phase aiguë de l'infarctus du myocarde (IDM) : l'angioplastie avec implantation d'une endoprothèse donne les meilleurs résultats
Un très large essai publié aujourd'hui dans le New England Journal of Medicine suggère que l'angioplastie primaire avec pose d'un stent (avec ou sans inhibiteur de la GP IIb/IIIa) devrait être préférée aux autres stratégies de reperfusion pour la prise en charge de l'IDM à sa phase aiguë.
Dépêche Caducee.net du 28/03/2002.
Voir le document

Les bons résultats de l'énoxaparine par rapport à l'héparine non fractionnée dans la prise en charge de l'IDM
Un essai publié en avance dans la revue Circulation montre que l'énoxaparine (héparine de bas poids moléculaire) donne de meilleurs résultats que l'héparine non fractionnée lorsqu'elles sont associées à la ténectéplase ou à la ténectéplase abciximab. La stratégie de reperfusion avec l'énoxaparine se caractérise par un nombre plus faible de décès et IDM à 30 jours.
Dépêche Caducee.net du 05/03/02.
Voir le document

Thrombolyse et Infarctus du myocarde
Les nouveaux thrombolytiques n'ont pas amélioré le pronostic de l'infarctus, l'avenir est à l'association fibrinolytique anti GPIIb-IIIa, l'association fibrinolytique anti GPIIb-IIIa pourrait améliorer les résultats de l'angioplastie coronaire, bibliographie.
Compte rendu de la IXè Journées Annuelles du CAMU, 8 février 2001.
Pr Pierre Coste Université de Bordeaux 2, Hôpital Cardiologique PESSAC.
Voir le document

Thrombolysis in acute myocardial infarction : new generation agents and adjuvant therapy
Document audiovisuel réalisé par P. Théroux, R. Bon et G. Honos et présenté le 18 octobre 2001 dans le cadre de la formation médicale continue de l'université Mc Gill, Québec, Canada.


Myocardial Infarction - early thrombolysis treatment
Fiche de présentation de l'article. Accès au document final et au protocole.
National Institute for Clinical Excellence, dernière mise à jour 18 janvier 2002


Les défibrillateurs implantables peuvent réduire la mortalité de 30 %
Conclusion de l'essai MADIT II dont les résultats sont publiés dans le New England Journal of Medicine du 21 mars 2002.
Dépêche Caducee.net du 20/03/2002.
Voir le document

Endoprothèses coronaires à la phase aiguë de l'infarctus du myocarde : mise au point
Historique, évolution à long terme de l'angioplastie coronaire à la phase aiguë de l'infarctus du myocarde, Angioplastie avec endoprothèses coronaires, infarctus du myocarde et endoprothèses coronaires, séries d'endoprothèses coronaires à la phase aiguë de l'infarctus du myocarde, inflation à hautes pressions et association aspirine-ticlopidine, études randomisées, perspectives d'avenir.
De P. Le Corvoisier, F. Boccara, A. Cohen, Service de cardiologie, hôpital Saint-Antoine.
Sang Thrombose Vaisseaux,Vol. 11, N. 3, Mars 1999 : 166-73, Mini-revues.
Sur le site de John Libbey Eurotext.


Evaluation clinique des techniques de revascularisation transmyocardique par laser (synthèse)
Présentation de l'ANAES, avant-propos, synthèse, analyse de la littérature.
Publication de l'ANAES, nov. 1999,8 p.
La synthèse

Béta-bloquants
Origine, nature, présentations, mode d'action, effets, indications, contre-indications, utilisation, surveillance, effets indésirables, intéractions médicamenteuses.
Document d'enseignement PCEM II - DCEM I, Pharmacologie, Pr G. BESSARD, Faculté de médecine de Grenoble.

Diète méditerranéenne et infarctus : ne pas se tromper de régime
Dr T. Gibault, Flash 99 : Santé News, APRIFEL, Août 1999.


Lycopène et risque d'infarctus du myocarde
Flash 98/99 : Santé News, APRIFEL, Janvier 1999.