La méningite

Définition

La méningite est un processus inflammatoire, d'origine généralement infectieuse, atteignant les méninges c'est à dire l'ensemble des formations recouvrant l'encéphale et la moelle épinière. On désigne habituellement par le terme de méningite l'infection des méninges molles de l'espace sous-arachnoïdien compris entre l'arachnoïde et la pie-mère et dans lesquels circule le liquide céphalorachidien.
- Dans 70 à 80 % des cas, les méningites sont d'origine virale. Elles sont généralement bénignes, le rétablissement étant le plus souvent spontané.
- Dans 20 à 25 % des cas, les méningites sont d'origine bactérienne. Elles sont graves car l'évolution spontanée est pratiquement toujours mortelle.
- Dans moins de 5 % des cas, les méningites infectieuses sont dues à des bactéries non pyogènes, à des parasites ou des processus néoplasiques.

La méningite virale

Les méningites d'origine virale sont généralement bénignes.

Les différents virus
- Les entérovirus (Echovirus, Coxsackie) sont responsables d'environ 80 % des méningites virales identifiées.
On retrouve aussi :
- Le virus des oreillons (Myxovirus parotidis). Sa fréquence diminuer depuis la généralisation de la vaccination.
- Les virus du groupe herpès : les herpès 1 et 2, le Cytomégalovirus, le virus d'Epstein-Barr, les virus varicelle zona et le virus HHV6.
- Le VIH peut aussi être responsable de méningite lors de la primo-infection.
- On peut recontrer des virus plus rares en France comme les arboviroses, les Poliovirus, l'Adénovirus, le Parvovirus B19 et le LCMV.

Symptômes
Les signes cliniques sont les mêmes que pour les méningites bactériennes (fièvre, céphalées, vomissements, raideur de la nuque) mais avec un état général peu altéré.

Traitement
Mis à part les méningo-encéphalites herpétiques et néoplasiques, les méningites virales guérissent spontanément en 3 à 8 jours, ne nécessitant pas de traitement particulier.
Des patients immunodéprimés peuvent éventuellement bénéficier d'un traitement antiviral.

La méningite bactérienne

1. Généralités

Les germes
Les méningites bactériennes sont dues à des bactéries pyogènes, principalement trois germes : Haemophilus influenzae b, méningocoque et pneumocoque. D'autres germes peuvent être rencontrés comme : staphylocoque, streptocoque, colibacille (chez le nourrisson), pseudomonas, listeria, germe de la tuberculose.

Epidémiologie
En dehors des épidémies, au moins 1,2 millions de cas de méningite bactérienne se produisent chaque année selon les estimations, dont 135 000 mortels. Environ 500 000 de ces cas et 50 000 de ces décès sont imputables au méningocoque. Le diagnostic est donc une urgence.
L'incidence des méningites bactériennes dans les pays industrialisés est située entre 2,5 et 10 pour 100 000 habitants alors qu'elle est dix fois plus élevée dans les pays en voie de développement. Les deux tiers de ces méningites surviennent chez des enfants âgés de moins de 5 ans.

Evolution
L'évolution spontanée est pratiquement toujours mortelle et ces infections constituent des urgences thérapeutiques. Le germe le plus fréquent est le méningocoque (Neisseria meningitidis). En France, on trouve essentiellement le type B (85 %) qui est peu immunogène et accessoirement les types C (18 %) et A (1,5%).

Signes cliniques
Une fièvre associée à des céphalées, des vomissements, une photophobie sont le plus souvent retrouvés à l'interrogatoire du grand enfant atteint de méningite bactérienne. L'examen clinique permet de retrouver une raideur plus ou moins importante à la flexion de la nuque et éventuellement un signe de Kernig positif. Par contre, chez le nourrisson une raideur de la nuque est très rarement présente.
Complications possible de la méningite bactérienne : oedème cérébral associé ou non à une hydrocéphalie aiguë.

2. La méningite à méningocoque (Neisseria meningitidis)

Epidémiologie
La méningite méningococcique est présente partout dans le monde (500 000 cas par an selon l'OMS). C'est la seule forme de méningite bactérienne qui provoque des épidémies. Les souches A,B,C,Y et W135 sont à l'origine de 99 % des cas de méningites cérébro-spinales. Le sérogroupe A est à l'origine d'épidémies touchant de centaines de milliers de personnes dans "la ceinture africaine de la méningite" allant de l'Ethiopie jusqu'au Sénégal.
En France, en 2000, sur les 497 cas recensés par le Centre National de Référence, 19 % des infections à méningocoques étaient dues au sérogroupe C (contre 66 % dues au sérogroupe B et 10 % au sérogroupe W135).

Le taux de létalité est compris entre 5 et 10 % et peut dépasser 50 % en l'absence de traitement. Outre la mortalité associée à cette infection, 15 à 20 % de ceux qui survivent souffrent de séquelles neurologiques.

La bactérie
Neisseria meningitidis est une bactérie Gram-négatif. Sa transmission s'effectue par contact direct, notamment avec les gouttelettes qu'émettent les voies respiratoires des sujets infectés (nez, gorge). La période d'incubation est de 2 à 10 jours, souvent 3 à 4 jours.

Tableau clinique
- Syndrome infectieux : apparition brutale de céphalées, avec fièvre, nausées, vomissements.
- Syndrome méningé : raideur de la nuque, photophobie, troubles de la conscience, coma et/ou convulsions.
- Ces symptômes sont moins marqués chez les nouveaux-nés et le nourrisson.
- Les complications les plus fréquentes de la méningite cérébro-spinale sont des atteintes neurologiques, en particulier la surdité bilatérale.

3. Le purpura fulminans

Les infections invasives à Neisseria meningitidis constituent la première cause de mortalité d'origine infectieuse chez l'enfant. Le purpura fulminans est responsable de 30 % des décès dus aux infections méningococciques. En France, le nombre de cas ne semble pas dépasser 500 par an.

Les méningococcies fulminantes ou purpura fulminans sont des septicémies d'évolution rapide, dominées par le choc endotoxinique, aboutissant rapidement à une défaillance hémodynamique et polyviscérale et à la mort en moins de 24 heures.
Le tableau clinique est évocateur devant un purpura pétéchial périphérique rapidement extensif (syndrome de Waterhouse-Friderichsen). Le traitement doit être débuté en urgence.
Des manifestations plus inhabituelles de l'infection à méningocoque peuvent être observées : arthrites septiques, péricardites, bronchopneumopathies aiguës.

Diagnostic clinique

- Le diagnostic clinique est facilement évoqué devant un patient qui présente un sydrome méningé et devant toute manifestation neurologique associée à de la fièvre.
- Le diagnostic clinique est plus difficile chez le nourrisson qui ne peut se plaindre de céphalées. Plus qu'une raideur de la nuque, on pourra rechercher dans ce cas une hypotonie axiale ainsi que le bombement de la fontanelle antérieure.

Examens complémentaires

La ponction lombaire est la clé du diagnostic. Elle permet de ramener du liquide céphalo rachidien (LCR) dont l'analyse (sa couleur, le nombre de cellules et le type de cellules retrouvées) déterminera l'origine de la méningite.

Dans le cas de méningites bactériennes, le LCR est typiquement trouble avec une cellularité importante à prédominance de polynucléaires neutrophiles, une hypoglycorrachie, une hyperprotéinorachie.
La coloration Gram permet dans 60 à 90 % des cas d'identifier la bactérie. Si un cocci à Gram positif est mis en évidence, il s'agit d'un pneumocoque. Si un cocci à Gram négatif est mis en évidence, il s'agit d'un méningocoque. Il est parfois difficile de mettre en évidence le méningocoque et la Listeria à l'examen direct. La culture et l'antibiogramme permettront d'isoler, d'identifier le germe et de déterminer sa senbilité aux antibiotiques.

Un scanner peut être réalisé en cas de signes neurologiques focaux pouvant faire évoquer un autre diagnostic ou craindre une complication intrâcranienne.

Le diagnostic clinique de méningite virale est fortement suspecté lorsque le LCR est clair, stérile, normoglycorachique avec une cellularité classiquement à prédominance lymphocytaire. Dans ce cas, aucune recherche virale n'est effectuée en raison de l'évolution le plus souvent bénigne.

La PCR peut avoir une importance pour améliorer la détection des bactéries dans le LCR ou pour accélérer le diagnostic d'une méningite à Entérovirus. En effet, une PCR à Entérovirus peut être obtenue en 24 heures alors qu'il faut au minimum 48 heures pour avoir les résultats d'une culture.

Traitement

(Source : Impact Médecin - Dossier du praticien N° 554 - 02/11/2001.)

1. Traitement antibiotique

Il doit être débuté dès le diagnostic de méningite bactérienne posé. Il se doit d'être efficace sur :
- Streptococcus pneumoniae
- Pneumocoque de sensibilité anormale

Le traitement consiste en l'administration d'une céphalosporine de troisième génération injectable : céfotaxime (voire ceftriaxone).
La poursuite du traitement est établi selon les premiers résultats microbiologiques à l'examen direct du liquide LCR.

Méningite à pneumocoque: céfotaxime à la dose 300 mg/Kg/j en association avec la vancomycine à la posologie de 60 mg/Kg/j pendant les deux premiers jours. Quatre injections par jour. Le traitement est ensuite à adapter en fonction des résultats de l'antibiogramme. Si le pneumocoque est de sensibilité normale à la pénicilline, le traitement est poursuivi par céfotaxime à une posologie plus faible de 200 mg/Kg/j, la vancomycine est arrêtée. Si l'antibiogramme trouve un pneumocoque de sensibilité anormale à la pénicilline, la biantibiothérapie est poursuivie.
L'efficacité du traitement est contrôlée systématiquement par une ponction lombaire dans les 48 heures.

Méningite à méningocoque: La céfotaxime (200 mg/Kg/j) ou ceftriaxone (100 mg/Kg/j) est efficace. La durée du traitement est de 7 jours.

Méningite à Haemophilus influenzae de type b: céphalosporines de troisième génération administrées en monothérapie.

Purpura fulminans :
-ceftriaxone, 50 à 100 mg/Kg/j (ne pas dépasser 1g chez l'enfant, 1 à 2 g chez l'adulte)
-céfotaxamine par voie intraveineuse ou intramusculaire, 50 mg/Kg sans dépasser 1 g chez l'enfant; 1 g chez l'adulte
- à défaut,amixicilline par voie intraveineuse ou intramusculaire, 20 à 50 mg/Kg sans dépasser 1 g.

2. Traitement prophylactique

Il s'applique à l'entourage proche du patient atteint de méningite à Neisseria meningitidis. D'ailleurs, dès l'identification de l'origine méningococcique, une déclaration obligatoire de la maladie doit être adressée aux services départementaux afin d'instaurer rapidement un traitement propylactique à l'ensemble des sujets contactés.
Ce traitement repose sur la rifampicine. En cas de contre-indication, la spiramycine peut être utilisée. On peut aussi proposer une vaccination selon le type de méningocoque. Ce sont des vaccins polysaccharidiques efficaces après l'âge de 2 ans et qui concernent les sérotypes A, C, W135, Y.

Le Prevenar est le premier vaccin antipneumococcique destiné à "l'immunisation active des nourrissons et des jeunes enfants, âgés de 2 mois à 2 ans, contre les maladies invasives causées par les sérotypes 4, 6B, 9V, 18C, 19F et 23F de Streptococcus pneumoniae. Ce vaccin doit être administré par injection intramusculaire au niveau de la face antérolatérale de la cuisse chez les nourrissons, ou au niveau du muscle deltoïde du bras, chez les jeunes enfants."
Schéma vaccinal :
-chez les nourrissons de moins de 6 mois: 3 doses de 0,5 ml, la première dose étant administrée à l'âge de 2 mois, avec une intervalle d'au moins un mois entre les doses. Une 4 ème dose est recommandée au cours de la 2ème année de vie.
-chez les nourrissons de 7 à 11 mois: 2 doses de 0,5 ml chacune avec un intervalle d'au moins un mois entre les doses. Une 3 ème dose est recommandée au cours de la 2ème année de vie.
-chez les enfants âgés de 12 à 23 mois: 2 doses de 0,5 ml chacune, avec un intervalle d'au moins deux mois entre les doses. Une 3 ème dose est recommandée au cours de la 2 ème année de vie.

Pour en savoir plus

Généralités

Séminaire "infectieux"
Cas clinique n°1 : Méningite
Séminaires de perfectionnement en réanimation de la SRLF, Marne-la-Vallée, 14 et 15 juin 2000.

Conduite à tenir devant une suspicion de méningite de l'adulte
Comment orienter le diagnostic initial ? La méningite purulente est diagnostiquée, conduite thérapeutique initiale, réévaluation de l'antibiothérapie à la 48ème heure, durée de traitement, méningites à liquide clair.
Par JF Timsit, Reanimation polyvalente, Hopital St Joseph - PARIS.

Les méningites et septicémies à méningocoques
Différentes causes de méningite, les infections à Neisseria meningitidis.
Par l'Institut Pasteur, mars 2001.
Voir le document

Les méningites
Clinique - Traitement des méningites purulentes - Prévention.
Par P. François, 1995. Consultation du Corpus Medical - Maladies infectieuses et parasitaires.

Epidémiologie

La méningite à méningocoques
Epidémiologie, mode de transmission, symptômes et diagnostic, traitement, prévention et vaccination, surveillance.
Aide mémoire de l'INVS, 23 septembre 2002.

Analyse des cas dinfections invasives à méningocoque survenues en France depuis 1985
Evolution de lincidence - Part relative des méningocoques de sérogroupe C
Analyse incluant les données de la déclaration obligatoire de 1985 à 2002.
INVS, septembre 2002.
Voir le document

Le grand débat sur les épidémies : Conflits autour de la méningite en Afrique
Article de Jean-Philippe Chippaux, chercheur à l'Institut de recherche pour le développement (IRD), Dakar. Le Monde Diplomatique, p. 22, mai 2001.
Voir le document

14 mai 20001 - Epidémie au Niger : l'alerte est lancée
La méningite : l'épidémie des sables.
Ceinture africaine de la méningite, définition, la vaccination, traitement. Par MSF.
Page

WHO Report on Global Surveillance of Epidemic-prone Infectious Diseases
Chapitre 5 entièrement consacré à la méningite à méningocoque, son épidémiologie.

Les différentes méningites

La méningite méningococcique
Epidémiologie, agent étiologique, transmission, période d'incubation, tableau clinique, diagnostic, traitement, lutte, prévention, conseils aux voyageurs.
Aide mémoire N° 105, révisé décembre 1998.

Méningite Prophylaxie
La méningite cérébro-spinale ou meningococcique représente " une urgence prophylactique ".
Traitement, les sujets contacts.
Voir le document

Les mesures de prophylaxie face à une méningite bactérienne
Quelles méningites bactériennes ? Méningites à Haemophilus, méningites tuberculeuses, méningites à méningocoque, méningocoque : physiopathologie, facteurs favorisant la transmission, estimation du risque, principes de la chimioprophylaxie, principes de la vaccination, propylaxie chez les sujets contacts, consuite pratique.
Par le Dr S. Alfandari, département hospitalo universitaire de maladies infectieuses et réanimation, CH Tourcoing, 2000. Format pdf.

Les méningites purulentes communautaires
Quelle antibiothérapie en première intention devant une méningite purulente sans germe à lexamen direct ? Quelle antibiothérapie de première et de deuxième intentions devant une méningite à pneumocoque ? Recommandations thérapeutiques - Quelle est la place de limagerie dans les différentes étapes de la prise en charge des méningites purulentes ? Quelle est la place des corticoïdes dans le traitement des méningites purulentes ? Quattendre du bilan biologique dans les différentes étapes de la prise en charge des méningites purulentes.
Conférence de Consensus de la SPILF, Saint-Etienne, 7 février 1996.
Voir le document

Méningites bactériennes
Méningites Bactériennes - Traitement et prévention vaccinale - Perspectives pour " Un vaccin des méningites " - Synthèse.
Stratégies de traitement et de prévention - Expertise collective Inserm.

Méningites purulentes du nourrisson et de l'enfant
Diagnostic clinique, les examens complémentaires, germes en cause, diagnostic différentiel, évolution, traitement, prévention des infections à méningocoques.
Par S. Peudenier de l'Institut Mère-Enfant, annexe pédiatrique, Hopital sud, Rennes. 27 février 1999.

La méningite virale
La présentation d'un cas - Des questions au sujet de la prise en charge et du traitement - La surveillance de la méningite virale au Canada - Références.
Paediatrics & Child Health 1998;3(5):355-357. Comité des maladies infectieuses et d'immunisation, Société canadienne de pédiatrie (SCP).